MRSA în terapia intensivă neonatală
Pediatrics,
revista Academiei Americane de Pediatrie, a publicat săptămâna aceasta o
interesantă metaanaliză1 privind colonizarea şi riscul de infecţie
cu Staphylococcus aureus rezistent la
meticilină (MRSA) în secţiile de terapie intensivă neonatală şi pediatrică.
Analiza include 18 studii realizate în perioada 1999–2011, rezultatele fiind
publicate din 2006 până în 2013, totalizând aproape 20.000 de cazuri (din care
peste 12.000 de nou-născuţi). Rezultatele sunt interesante şi pentru că a fost
corelat statutul de purtător al unei tulpini de MRSA (colonizarea la internare)
cu infecţia dezvoltată în timpul spitalizării.
Media colonizării cu MRSA a fost de 1,9% la
copiii internaţi în secţia de terapie intensivă, dar, surprinzător, media a
fost de 5,8% la nou-născuţii internaţi sau transferaţi din altă unitate medicală,
faţă de doar 0,2% la copiii născuţi în cadrul aceleiaşi maternităţi. Statutul
de purtător al unei tulpini MRSA a crescut semnificativ în timpul internării în
secţia de terapie intensivă, până la o medie de 4,1%, ajungând până la 6,1% la
nou-născuţi. Fireşte, colonizarea s-a corelat cu un risc relativ de infecţie cu
MRSA de 24,2 (adică un nou-născut colonizat cu MRSA are, faţă de unul necolonizat,
un risc de 24,2 ori mai mare de infecţie cu MRSA la internarea în secţia de
terapie intensivă).
Perspectiva pe care această metaanaliză o
aduce este aceea că, deşi eforturile de limitare a infecţiilor intraspitaliceşti
sunt maxime în secţiile de terapie intensivă neonatală sau pediatrică, rata de
achiziţie a unei infecţii cu potenţial letal este foarte mare la nou-născuţii
deja colonizaţi cu o astfel de tulpină.
Vasul care face osul să crească
Un grup de la Institutul Max Planck de
Biomedicină Moleculară din Münster a publicat miercuri (12 martie), în revista Nature, două studii experimentale care
furnizează posibile indicaţii asupra modului în care vasele sanguine
specializate şi moleculele asociate implicate în semnalizare contribuie la creşterea
osului.
Primul studiu2 identifică un nou
subtip de vas capilar din sistemul scheletic al şoarecelui şi descrie proprietăţile
morfologice, moleculare şi funcţionale distincte ale acestuia. Aceste vase
mediază creşterea vascularizării osului prin generarea unui micromediu
molecular şi metabolic distinct, întreţin celule progenitoare osoase
perivasculare şi cuplează angiogeneza cu osteogeneza. Studiul german a evidenţiat,
totodată, că aceste vase şi celulele osteoprogenitoare asociate sunt mult mai
rare la animalele vârstnice, comparativ cu cele tinere, dar şi că, prin
intervenţii farmacologice, sunt posibile reversia procesului de declin asociat
cu vârsta şi restaurarea masei osoase. Pe baza caracteristicilor moleculare,
autorii definesc două subtipuri noi de endoteliu, în funcţie de reacţia
imunohistochimică la CD31 (PECAM1) şi la endomucină (Emcn): tipul H (CD31hiEmcnhi)
şi tipul L (CD31loEmcnlo), după densitatea moleculelor
amintite (high vs. low). Tipul H, întâlnit în os la capătul
terminal al arteriolelor distale (cu endoteliu Emcn-negativ), s-a dovedit a fi
asociat (fig. 1) cu o densitate
crescută a celulelor osteoprogenitoare (precursori de osteoblaste şi
osteocite).
Al
doilea studiu3 a urmărit modul în care cresc aceste vase cu
endoteliu de tip H în os, fiind identificat efectul pozitiv al semnalizării pe
calea Notch (o proteină membranară),
cu toate că această cale de semnalizare are efectul opus în alte ţesuturi.
Afectarea acestei căi a fost asociată, în modelul murin studiat, cu masă osoasă
scăzută şi cu scurtarea oaselor lungi, efecte anulate prin restabilirea
semnalizării Notch.
Editorialul4
care însoţeşte cele două studii explică importanţa rezultatelor obţinute de
echipa germană, dar se referă şi la implicaţiile clinice posibile. Mai exact,
deferoxamina mesilat utilizată de cercetătorii de la „Max Planck“ pentru a
stimula creşterea vaselor cu endoteliu de tip H este deja aprobată pentru uz
uman, în combinaţie cu dializa, ca tratament chelator de Fe. De aici până la
studii clinice cu deferoxamină pentru osteoporoză (cu sau fără bifosfonaţi) nu
mai este decât un pas.
Interpretarea unui studiu fără rezultate
S-a crezut că adoptarea, în sala de operaţii,
a unui protocol de verificare a procedurii (checklist)
comparabil cu cel utilizat de piloţii de avion ar reduce rata complicaţiilor
chirurgicale şi numărul deceselor postoperatorii intraspitaliceşti, astfel că
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a recomandat implementarea universală a listei
cu 19 puncte de verificare pentru siguranţă chirurgicală, estimând că astfel ar
putea fi evitate cel puţin 500.000 de decese, în întreaga lume. Studiul5
care a stat la baza acestei recomandări este însă parţial contrazis, cinci ani
mai târziu, tot în New England Journal of
Medicine, de rezultatele unei alte cercetări6. Faptul că grupul
din Ontario, care a realizat studiul publicat ieri (13 martie), nu a reuşit să
obţină ameliorări semnificative prin implementarea listei de verificare nu
înseamnă însă că aceasta nu ar fi necesară. Interpretarea cea mai corectă pare
a fi aceea că sistemul canadian implementase deja suficiente proceduri de
asigurare a calităţii (şi, implicit, a siguranţei) actului operator, astfel
încât adăugarea unei proceduri suplimentare nu a mai produs efecte
suplimentare. Spre deosebire de noul studiu, cercetarea de acum cinci ani
fusese una multicentrică (Toronto, New Delhi, Amman, Auckland, Manila, Ifakara,
Londra, Seattle), astfel că rezultatele obţinute pot fi interpretate şi din
această perspectivă. Pentru sistemul de sănătate românesc, implicaţiile sunt
clare: este nevoie de studii care să evalueze siguranţa chirurgicală înainte şi
după implementarea recomandării ferme formulate de OMS. S-ar putea să ne
surprindă câtă nevoie am avea de un checklist în sala de operaţie.
Microbiomul din boala Crohn
Un grup american a publicat miercuri (12
martie), în revista Cell Host &
Microbe (grupul Cell Press/Elsevier),
rezultatele unei ample analize7 a compoziţiei florei intestinale la
pacienţii cu boală Crohn nou diagnosticată şi la cei cu boala manifestă clinic.
Se ştie că boala Crohn este inclusă în categoria bolilor intestinale
inflamatorii, dar nu se cunoaşte cu exactitate (şi pentru că rezultatele
anterioare erau contradictorii) dacă şi în ce fel se schimbă echilibrul
bacterian gastrointestinal.
Astfel, incluzând în studiu o cohortă de 447
de pacienţi pediatrici la care boala Crohn a fost nou diagnosticată, autorii au
constatat că abundenţa în Enterobacteriaceae, Pasteurellaceae, Veillonellaceae şi Fusobacteriaceae concomitent cu o prevalenţă scăzută în Erysipelotrichales, Bacteroidales şi Clostridiales s-au corelat puternic cu un status inflamator. Mai
mult, comparaţia cazurilor care au primit tratament antibiotic cu cele fără
antibioticoterapie a indicat că antibioticele amplifică dezechilibrul bacterian
asociat cu boala Crohn.
Mai mult, studiul citat arată şi că
evaluarea precoce a microbiomului rectal ar avea potenţialul de a diagnostica
relativ uşor boala Crohn.
Contribuţii româneşti în genetica tulburării bipolare
Ne-am bucurat să găsim, între cei 63 de
autori ai unui interesant studiu8 publicat marţi (11 martie) în Nature Communications, un autor din
România. Este vorba de prof. asoc. dr.
psih. Maria Şerbănescu (foto),
coordonatoarea Compartimentului de cercetare genetică psihiatrică biometrică şi
psihopatologia dezvoltării din cadrul Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof.
dr. Al. Obregia“, care, de altfel, a fost anterior parte a unor alte asemenea
studii genetice ample publicate în reviste internaţionale de prestigiu. Studiul
la care ne referim a identificat, în tulburarea bipolară, locusul cromozomial
5p15.31 şi locusul 6q16.1 ca sedii ale unor mutaţii asociate cu patologia
psihiatrică amintită. Studiul în cauză a inclus peste 24.000 de persoane
(pacienţi şi grup de control), la care au fost investigate 2,3 milioane de
polimorfisme nucleotidice (SNP).
Divide et impera, în lumea fungilor
Un aliat neaşteptat în lupta contra fungilor
par a fi... alţi fungi. Mai exact, e vorba de competiţia dintre diverse specii
fungice, care ar putea avea implicaţii terapeutice pe termen lung. Un studiu9
publicat ieri (13 martie) în PLoS
Pathogens a plecat de la analiza microbiomului (bacterian şi fungic) din
cavitatea orală a persoanelor infectate cu HIV, comparativ cu cele neinfectate.
Rezultatele nu au indicat diferenţe semnificative în ceea ce priveşte
bacteriile din cavitatea orală, însă lucrurile au fost diferite în privinţa
micobiomului. Astfel, deşi Candida a
fost predominantă în ambele grupuri (C.
albicans prevalentă la 58% din persoanele neinfectate şi la 83% din cei cu
HIV), colonizarea crescută cu acest gen a fost asociată cu descreşterea
concomitentă a colonizării cu genul Pichia
(gen fungic din familia Saccharomycetaceae),
sugerând astfel un antagonism între cele două genuri, aflate în competiţie.
Pentru a verifica ipoteza, autorii au
utilizat un mediu în care au crescut fungi Pichia,
din care au extras însă fungii. Mediul respectiv a avut efect inhibitor asupra
culturilor de Candida, Aspergillus şi Fusarium, iar celulele şi mediul Pichia au avut efect inhibitor şi asupra
biofilmului creat de Candida.
Proba experimentală a fost dată de un model
murin de infecţie cu Candida. Astfel,
la şoarecii trataţi cu mediul în care a crescut Pichia au fost semnificativ reduse scorul de infecţie şi afectarea
fungică, faţă de grupul de control (fig.
2). Rezultatele comunicate demonstrează eficacitate terapeutică
anti-Candida, in vitro şi in vivo, a mediului în care a crescut Pichia. Ar fi, deci, posibil, ca
identificarea proteinelor secretate de Pichia
să conducă la obţinerea unui nou medicament antifungic.