Continuăm
în acest număr periplul prin cele 14 titluri ale proiectului legii privind
organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate din România, deschis în urmă
cu o săptămână de primele două titluri. Reamintim cititorilor noştri că
dezbaterea publică a „proiectului Cepoi“ ar urma să dureze, conform declaraţiilor
oficialilor, până la începutul lui septembrie.
Asistenţa
medicală primară
O
modificare importantă apare în definirea asistenţei medicale primare. Dacă
Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii prevedea că asistenţa
medicală primară este „asigurată prin serviciile de medicină de familie“, noul
proiect extinde (firesc) aria vizată, incluzând: medicina de familie; asistenţa
medicală comunitară; asistenţa medicală şcolară; medicina dentară; asistenţa
farmaceutică (art. 36, alin. 2), dar nu se referă, în continuare, decât la
primele trei (art. 36, alin. 3). Este lăudabilă cuprinderea unei viziuni mai
largi asupra asistenţei medicale de prim contact, chiar dacă, aşa cum se
detaliază în acest titlu, multe variabile revin în competenţa autorităţilor
locale. Următorul pasaj (art. 36, alin. 4, lit. a) precizează obiectivele
principale ale asistenţei medicale primare: prevenţia, promovarea sănătăţii, îngrijirea
afecţiunilor acute şi cronice, îngrijirile la domiciliu şi activităţile de îngrijiri
medicale la nivelul comunităţii deservite.
Reţinem
o definiţie nouă: „asistenţa medicală comunitară şconstituieţ ansamblul de
programe, activităţi şi servicii de sănătate organizate şi coordonate prin
cabinetul de medicină de familie, centrate pe nevoile individuale ale omului sănătos
şi bolnav, precum şi pe nevoile comunităţii, acordate în sistem integrat cu
serviciile sociale la nivelul comunităţii deservite“ (art. 36, alin. 4, lit.
c). Mai departe, „echipa de asistenţă medicală comunitară şesteţ constituită la
nivel comunitar din medic de medicină generală cu competenţe limitate, asistent
medical comunitar, mediator sanitar, precum şi din moaşă, asistent social şi
alte profesii, în raport cu necesităţile comunităţii“ (art. 36, alin. 4, lit.
p).
Înainte
de a aborda fiecare activitate, pe capitole, proiectul statuează principiile desfăşurării activităţilor
de medicină primară (art. 36, alin. 5): competenţa
profesională; accesibilitatea
universală a populaţiei la servicii („la stabilirea distribuţiei
teritoriale a furnizorilor de servicii de asistenţă medicală primară se va avea
în vedere asigurarea echilibrului şi echităţii în acoperirea nevoilor de sănătate
ale populaţiei, în conformitate cu priorităţile politicilor de sănătate la
nivel naţional“); continuitatea
serviciilor medicale („trebuie asigurată populaţiei asistenţa medicală
permanentă, pe baza integrării serviciilor oferite între toate nivelurile de
asistenţă medicală şi medico-socială“); răspunderea
personală.
În
ceea ce priveşte medicina de familie (cap. 2), găsim utilă clarificarea câtorva
aspecte rămase nedefinite până acum. Astfel, „medicii de familie profesează în
mod independent, în sistem privat“ (art. 39, alin. 1), iar „preluarea unui
patrimoniu de afectaţiune profesională de medicină de familie“ ar urma să se
facă „respectându-se principiile înstrăinării oricărui bun privat“ (art. 40,
alin. 1) – vechea lege prevede doar posibilitatea vânzării patrimoniului de
afectaţiune profesională, limitând astfel dreptul proprietarului de a dispune
cum doreşte de bunul său.
Noul
proiect clarifică şi situaţiile în care cabinetele de medicină de familie pot înfiinţa
puncte de lucru (aspect reglementat prin legislaţie de rang inferior până
acum): doar în mediul rural, în localitatea în care îşi are sediul, sau „într-o
localitate limitrofă, dacă în această localitate nu funcţionează un cabinet de
medicină de familie; în această situaţie, punctul de lucru se va desfiinţa odată
cu organizarea unui cabinet medical de medicină de familie nou“, acesta urmând
să preia şi pacienţii domiciliaţi în comuna respectivă (art. 41, alin. 2).
Interesant,
un cabinet de medicină de familie „va putea intra în relaţie contractuală cu
asiguratorii din sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate în urma acordului primit de comisiile
speciale care stabilesc necesarul de medici de familie (s.n.) pentru asigurarea echilibrului şi echităţii în acoperirea
nevoilor de sănătate ale populaţiei, în conformitate cu priorităţile
politicilor de sănătate la nivel naţional“ (art. 42, alin. 1). Cu alte cuvinte,
prin această prevedere se introduce numerus
clausus, o limitare administrativă a numărului de medici de familie care
pot practica într-o anumită arie geografică. Implicaţiile ar putea fi majore,
de la „blocarea“ pentru ani buni a înfiinţării de noi cabinete de medicină de
familie în oraşele mari, deja (prea) bine acoperite cu servicii de medicină
primară, şi forţarea (indirectă, desigur) a viitorilor specialişti să aleagă
mediul rural, ceea ce ar putea descuraja orientarea tinerilor către
specialitatea de medicină de familie, până la creşterea foarte importantă a preţurilor
pentru un praxis în oraşele mari (dacă amintitele comisii stabilesc că s-ar fi
atins un prag al numărului de cabinete, atunci cele existente vor deveni brusc
foarte căutate).
Apoi,
deşi legiuitorul încearcă să implice autorităţile locale, oferindu-le acestora
un cadru juridic pentru susţinerea activităţilor de medicină primară, decizia
de implicare le revine exclusiv acestora: „Autorităţile administraţiei publice
locale pot susţine activitatea
furnizorilor de servicii de asistenţă medicală primară la nivelul comunităţilor
locale din punct de vedere financiar, material şi administrativ; (...) pot sprijini furnizorii de servicii de
medicină primară cu dotarea cu aparatură medicală şi materiale, în scopul creşterii
gamei de servicii oferite populaţiei deservite; participarea materială a
autorităţilor administraţiei publice locale constă şi în punerea la dispoziţia
furnizorilor de asistenţă medicală primară a spaţiilor cu destinaţie de
cabinete medicale (...); (...) pot
sprijini furnizorii de servicii de medicină primară prin punerea la dispoziţia
personalului medical de spaţii pentru locuit cu un nivel decent de confort“
(art. 43, alin. 2–5). Probabil că aceleaşi autorităţi locale care şi în
prezent, în limitele cadrului legal existent, susţin medicina de prim contact în
comunităţile pe care le reprezintă vor face uz de drepturile conferite prin acest proiect, în cazul în care el va fi
aprobat în această formă.
Chiar
dacă medicul de familie coordonează echipa de asistenţă medicală comunitară, găsim
că se diluează, prin noul proiect de lege, responsabilitatea acestuia pentru
activităţile de educaţie pentru sănătate, de promovare a unui stil de viaţă sănătos
şi a sănătăţii reproducerii, ele devenind atribuţii ale asistenţei medicale
comunitare (cap. 3, art. 47, alin. 1). Şi proiectul Cepoi chiar scoate medicul
de familie din ecuaţia responsabilităţii pentru medicina preventivă şi educaţia
pentru sănătate, deoarece art. 50 prevede că „Autorităţile publice locale sunt
responsabile de acoperirea cu servicii de asistenţă medicală comunitară,
asistenţă medicală în unităţile de învăţământ şi asistenţă medico-socială a
populaţiei din zonă şi în special a celei
din comunităţile defavorizate“ (s.n.). Poate ne înşelăm, dar a sublinia
responsabilitatea exclusivă a autorităţilor locale pentru comunităţile defavorizate
pare o contradicţie în termeni. Ne vin în minte exemplele comunităţilor
monoindustriale, care au sucombat odată cu obiectivul industrial respectiv, lăsând
autorităţile fără venituri la bugetul local şi fără posibilitatea de a
interveni în vreun fel în plan social. Or, revenind la subiectul de faţă,
autorităţile locale limitate financiar nu vor putea asigura asistenţa medicală
comunitară tocmai populaţiei care are mai mare nevoie de ea. Pe termen lung,
neintervenţia autorităţilor centrale în astfel de situaţii ar avea efecte
dezastruoase.
Capitolul
4 al acestui titlu („Asistenţa medicală şcolară“) oferă o „scăpare“ pentru
situaţiile în care nu există cabinete medicale în grădiniţe şi şcoli:
realizarea asistenţei medicale şcolare prin intermediul medicilor de familie
din localitatea respectivă sau din localităţile apropiate (art. 51, alin. 2).
Un
capitol aproape deloc detaliat este cel privitor la finanţarea activităţii
furnizorilor de servicii de medicină primară, legiuitorul preferând să
transfere dezbaterile pe această temă către contractul-cadru şi normele de
aplicare a acestuia. O discuţie (doar) amânată, dacă ne amintim de protestele
medicilor de familie din ultimii ani... Notăm însă introducerea coplăţii (art.
54, lit. f), dar şi o „scăpare“ a legiuitorului: cabinetul de medicină de
familie „poate realiza venituri din donaţii, sponsorizări, cu excepţia celor
provenite de la alţi furnizori de servicii de sănătate“, dar excepţia nu
priveşte şi producătorii/distribuitorii de medicamente...
Asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
Rolul
furnizorilor de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate este „realizarea
prevenţiei secundare şi terţiare, stabilirea diagnosticului şi efectuarea
tratamentului în regim ambulatorşiuţ în vederea protejării, menţinerii sau îmbunătăţirii
stării de sănătate a populaţiei“, dar şi „asigurarea continuităţii terapeutice şi
de diagnostic a serviciilor de sănătate prin integrare verticală cu asistenţa
medicală primară şi cu cea spitalicească“, statuează art. 57.
Găsim
aici o diferenţă – mai greu de înţeles – faţă de medicina de familie, în ceea
ce priveşte preluarea praxisului: „Preluarea activităţii unui praxis cu
activitate medicală de specialitate poate fi realizată numai cu titlu gratuit“
(art. 60, alin. 4).
Este
reluată posibilitatea acordată legal
autorităţilor locale, de a sprijini şi dota furnizorii de servicii medicale
vizaţi de titlul acesta (art. 63), dar şi posibilitatea cabinetelor medicale de
specialitate, laboratoarelor şi centrelor medicale multifuncţionale de a
realiza venituri (şi) prin coplata aferentă unor activităţi şi servicii
medicale, dar şi prin donaţii sau sponsorizări (art. 68, lit. f şi h). Acestea
din urmă, curios, fără excepţiile
ridicate în cazul medicinii primare...
