Continuăm, şi în acest număr, parcurgerea
proiectului de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului de sănătate
din România, aflat în dezbatere publică până la începutul lunii septembrie.
Invităm, totodată, cititorii să contribuie la dezbaterea proiectului legislativ
iniţiat de dr. Vasile Cepoi, ministrul sănătăţii, conştienţi fiind că după
atâtea reforme ratate, nu mai este loc pentru încă un eşec.
Sistemul asigurărilor de sănătate
Poate că modificarea cea mai importantă din
proiectul de reformă în sănătate, cu implicaţii la toate nivelurile sistemului
sau chiar în afara acestuia, nu toate anticipabile la acest moment, în absenţa
unui proiect-pilot, o constituie redefinirea sistemului asigurărilor de sănătate.
Nu ne-am propus, în acest cadru, să dezbatem principial nevoia de a dezetatiza
sistemul deja existent, aceasta fiind, desigur, o decizie politică, dar găsim
necesară o prezentare a principalelor prevederi pe care proiectul Cepoi le
propune.
Pentru început, acest titlu al proiectului
defineşte (art. 136) patru tipuri de pachete de servicii de sănătate, astfel: •
pachetul minimal de servicii de sănătate
(PMSS) – finanţate de la bugetul de stat prin bugetul MS (inclusiv serviciile
acordate în cazul urgenţelor prespitaliceşti şi a urgenţelor
medico-chirurgicale) • pachetul de servicii de sănătate de bază (PSSB) – se acordă persoanelor asigurate • pachetul social de servicii de sănătate (PSSS) –
se acordă asiguraţilor cu venituri mici şi persoanelor asistate social, pentru
servicii de sănătate cu risc funcţional/vital altele decât cele din PSSB • serviciile
de sănătate facultative (SSF).
Principiile pe care ar trebui să fie
construit sistemul de asigurări obligatorii de sănătate sunt: • solidaritate şi
subsidiaritate • alegerea liberă şi informată de către asiguraţi atât a
asiguratorului, cât şi a furnizorilor de servicii de sănătate • libera concurenţă
• autonomie în conducerea şi în administrarea Fondului naţional de asigurări
obligatorii de sănătate; • participarea bugetului de stat la plata contribuţiei
de asigurări obligatorii de sănătate pentru categoriile de persoane prevăzute
de prezenta lege • transparenţa activităţii şi finanţării sistemului de asigurări
obligatorii de sănătate • obligativitatea plăţii directe sau indirecte a
contribuţiei la Fond, pentru toţi cetăţenii • promovarea evaluării
tehnologiilor medicale şi a medicinii bazate pe dovezi ştiinţifice (art. 140).
Reţinem că „participarea la o asigurare
facultativă de sănătate este condiţionată de existenţa prealabilă a asigurării
obligatorii de sănătate“ (art. 141), iar Contractul-cadru este înlocuit, în
proiectul de lege, cu „Acordul-cadru“, care ar urma să fie elaborat o dată la
patru ani (art. 143, alin. 1).
PSSB ar urma să cuprindă servicii de sănătate
curative, servicii de recuperare medicală, servicii de îngrijiri medicale la
domiciliu, servicii paliative, medicamente, dispozitive medicale şi alte
mijloace terapeutice, servicii de informatică medicală şi telemedicină (art.
145), dar art. 148, alin. 1 detaliază serviciile de sănătate care nu sunt
incluse în PSSB şi deci nu vor putea fi decontate din fondul de asigurări:
asistenţă medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor; unele
servicii medicale de înaltă performanţă; unele servicii de asistenţă
stomatologică; serviciile hoteliere cu grad înalt de confort; corecţiile
estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani; unele medicamente,
materiale sanitare şi tipuri de transport; eliberarea actelor medicale
solicitate de autorităţi; fertilizarea in
vitro; contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi
auzului; contribuţia personală din preţul medicamentelor, a unor servicii
medicale şi a dispozitivelor medicale (coplata, n.n.); serviciile de sănătate solicitate de asigurat, cu excepţia
prezentării la medicul de familie; unele proceduri de recuperare şi de
fizioterapie; serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli
profesionale şi al cabinetelor de medicină a muncii.
Dacă, până acum, Comisia naţională de
transparenţă a MS juca un rol important în definirea listei de medicamente
compensate şi gratuite, noul proiect prevede că „Lista cu medicamentele de care
beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală se elaborează de către
MS şi Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate
(ANRAOS), cu consultarea Colegiului Farmaciştilor din România şi a
asiguratorilor înregistraţi (…) pe baza analizei studiilor de evaluare a
tehnologiilor medicale, efectuată de Agenţia Naţională de Management al Calităţii
în Sănătate (ANMCS)“ (art. 149–150).
Fondul naţional de asigurări obligatorii de
sănătate, „gestionat în mod autonom şi transparent de ANRAOS“ (art. 152), se
constituie, în principal, din contribuţiile angajaţilor (5,5% din venituri) şi
ale angajatorilor (5,2% din veniturile angajatului, dar nu mai puţin de 5,2%
din salariul mediu brut pe ţară, lunar, pentru fiecare angajat) – art. 154.
Este ciudată această prevedere, care ia în calcul un indicator variabil
(dependent inclusiv de factori precum sărbătorile de Paşti sau Crăciun…),
calculat şi comunicat lunar de Institutul Naţional de Statistică, complicând
lucrurile pentru angajatori. Poate că nu este întâmplător faptul că principiul
echităţii nu este luat în seamă la constituirea Fondului de asigurări de sănătate…
Urmează, apoi, o lungă listă de situaţii în care plata contribuţiei asiguraţilor
se face din alte surse – coasiguraţi, dar mai ales de la bugetul de stat (art.
156). Colectarea contribuţiilor o face Ministerul Finanţelor Publice, prin Agenţia
Naţională de Administrare Fiscală (ANAF), într-un cont distinct (art. 157), în
condiţii care se vor a fi mai transparente decât până acum, proiectul prevăzând
obligativitatea ANAF de a face publice, lunar, soldul şi tranzacţiile efectuate
(art. 158). Mai departe, proiectul de lege statuează că „bugetul de venituri şi
cheltuieli al fondului este aprobat de Parlament prin lege specială, distinctă
de legea bugetului de stat“ (art. 161), dar este păstrată posibilitatea de
completare a veniturilor fondului cu sume de la bugetul de stat, în situaţii
excepţionale (art. 162).
În ceea ce priveşte gestiunea fondului de sănătate,
aceasta îi revine ANRAOS (art. 161–162). Păstrând două procente pentru
administrare, funcţionare şi – atenţie! – cheltuieli de capital, ANRAOS
distribuie maximum 92% din fond (s.n.) asiguratorilor de sănătate (aceştia,
la rândul lor, având dreptul să reţină până la 2% din sumele primite, pentru
cheltuielile proprii). În fine, şase procente din fond sunt utilizate ulterior
de ANRAOS pentru echilibrarea riscurilor între asiguratori (lucru firesc, având
în vedere că este puţin probabil ca toţi asiguratorii să aibă aceeaşi medie a
stării de sănătate a asiguraţilor). Interesant este însă că ANRAOS nu este doar
un administrator/ gestionar al fondului de sănătate, ci devine, prin
proiectul Cepoi, şi un fond de investiţii (asimilabil unei societăţii de valori
mobiliare), primind astfel dreptul de a fi chiar şi jucător la bursă (art.
167). Această prevedere este interesantă în mod special pentru că ANRAOS este,
în fapt, o entitate a statului român, nu o instituţie independentă, ci doar
autonomă, un „organ de specialitate al administraţiei publice centrale“ (art.
175). Pare curios cum legiuitorul se gândeşte că banii din sănătate – oricum
insuficienţi la această dată, iar proiectul Cepoi nu aduce surse suplimentare
de finanţare – vor putea fi investiţi de conducerea (atenţie, politică!) a
ANRAOS în diverse active şi valori mobiliare, fără a fi impuse nişte limite de
risc asupra tranzacţiilor. Nu am vrea să ne gândim cum s-ar putea servi diverse
interese politice prin infuzii de capital în active neprofitabile, dar credem că
legiuitorul ar trebui să aibă în vedere orice astfel de posibile derive şi să
renunţe la acordarea unor cecuri în alb acolo unde nu este cazul. Dacă se doreşte
utilizarea fondurilor din sănătate la realizarea de investiţii profitabile,
atunci ar trebui apelat la instituţii recunoscute şi cu experienţă, care pot
acoperi integral riscurile prin oferirea unor garanţii. Putem lua exemplul
asigurărilor private de pensii, unde nu autoritatea centrală face investiţii cu
banii asiguraţilor, ci instituţiile financiare acreditate în acest sens, care
acoperă totodată riscul prin garantarea unei dobânzi minime (sau măcar a
acoperirii unei eventuale pierderi).
Să vedem însă ce spune proiectul Cepoi
despre acest potenţial nou jucător pe piaţa investiţiilor în valori mobiliare,
Autoritatea Naţională de Reglementare a Asigurărilor Obligatorii de Sănătate:
se înfiinţează prin reorganizarea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
preluând patrimoniul acesteia, precum şi toate drepturile şi obligaţiile,
potrivit reglementărilor legale şi contractuale, urmând să fie organismul de
reglementare a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate (art. 177).
ANRAOS este condusă de un preşedinte numit de primul ministru pentru un mandat
de patru ani, iar funcţia este asimilată celei de secretar de stat (art. 182),
fiind de drept preşedintele consiliului de administraţie al ANRAOS (art. 183).
O altă prevedere discutabilă este cea de la
art. 181: „Pentru solicitarea de studii, date şi informări care nu sunt legate
de drepturile şi obligaţiile asiguratului sau de modul de derulare a relaţiei
contractuale de furnizare de servicii dintre asiguratorii de sănătate şi
furnizori, ANRAOS percepe tarife care constituie venituri la fond“. Ar fi fost
util ca aici să fie prevăzute ca excepţii situaţiile în care este vorba de
realizarea unor studii privind sănătatea publică, efectuate sub umbrela unor instituţii
academice. Cu alte cuvinte, deşi va exista o bază de date prezumtiv actualizată
şi pe cât posibil completă, centralizând datele de sănătate de la toate
nivelurile sistemului, pe verticală şi pe orizontală, accesul cercetătorilor la
obţinerea unor date statistice – necesare, altfel, pentru designul viitoarelor
politici de sănătate – va putea fi tarifat după bunul plac al conducerii
ANRAOS…
Trecem mai departe, dincolo de articolele
care privesc organizarea şi funcţionarea ANRAOS (care, de altfel, ar fi trebuit
să facă obiectul unei legi separate, fără a fi incluse în ceea ce legiuitorii
au anunţat a fi un set de principii de organizare a sistemului, detaliile
urmând a fi cuprinse în legislaţia ulterioară, aprobată prin hotărâri de guvern
– cum ar fi trebuit să fie şi în acest caz – sau ordine de ministru), pentru a
ajunge la capitolul referitor la asiguratorii de sănătate în sistemul de asigurări
obligatorii. Aceştia ar urma să fie „persoane juridice române, constituite ca
societăţi de asigurări şi societăţi mutuale de asigurări de sănătate,
autorizate conform legii“ (art. 196).
Societăţile mutuale de asigurări de sănătate,
o creaţie a acestui proiect de lege, „sunt societăţi nonprofit, autorizate de
Comisia de Supraveghere a Asigurărilor, care au ca obiectiv principal
protejarea şi îmbunătăţirea stării de sănătate a membrilor aderenţi“ (art. 197,
lit. a), iar aceştia sunt „persoane fizice, asiguraţi în sistemul de asigurări
obligatorii de sănătate, care îşi exprimă în scris adeziunea la statut şi plătesc
suma individuală pentru constituirea fondului de rezervă liber vărsat al societăţii
mutuale“ (art. 197, lit. c). Pentru înfiinţare, o societate mutuală de asigurări
de sănătate are nevoie de cel puţin un milion de membri aderenţi (art. 198,
lit. c). În plus, pentru a putea intra în relaţie contractuală cu ANRAOS,
asiguratorii astfel organizaţi trebuie să aibă membri în cel puţin trei judeţe
(Bucureştiul este asimilat unui judeţ), care să reprezinte minimum 10% din
asiguraţii înregistraţi în judeţele respective. Mai mult, membrii cu domiciliul
stabil în mediul rural trebuie să reprezinte cel puţin 40% din totalul
membrilor aderenţi (art. 200). Pare că prevederile proiectului fac destul de puţin
probabilă înfiinţarea de astfel de societăţi mutuale de asigurări de sănătate,
mizându-se, probabil, pe un avantaj oferit societăţilor (clasice) de asigurări,
care sunt exceptate de la regulile privind teritorializarea, ca şi de la proporţiile
de 10%, respectiv 40%, cerându-se, în schimb, ca 15.000 din asiguraţii lor să
deţină şi poliţe facultative (art. 201). Nu înţelegem raţiunile legiuitorului,
în aceste două cazuri, dar sperăm că vor exista, înainte de înaintarea legii către
aprobare Parlamentului, şi oarece explicaţii lămuritoare.
Desigur, una din problemele care se vor
pune, prin aplicarea acestui titlu din noul proiect de reformă, este legată de
restrângerea implicită a drepturilor asiguratului de a-şi alege furnizorii de
servicii de sănătate. Şi asta deoarece asiguratorii vor încheia contracte cu
furnizorii, dar nu cu toţi. Astfel, din lista completă a furnizorilor de
servicii aflate în relaţii contractuale cu asiguratorii, persoanele asigurate
se vor vedea silite să aleagă doar dintre aceia aflaţi în relaţie contractuală
cu asiguratorul propriu. Mai mult, „în cazul urgenţelor medico-chirurgicale în
care pacientul asigurat necesită spitalizare continuă într-o unitate sanitară
care nu este în contract cu asiguratorul pe PSSB, pacientul sau însoţitorul
acestuia are obligaţia de a-şi anunţa asiguratorul de sănătate“ (art. 206).
Conform art. 210, „calitatea de asigurat se
pierde după trei luni de neplată a contribuţiei de asigurări obligatorii de sănătate“,
în vreme ce „dovada calităţii de asigurat se realizează cu cardul naţional de
asigurări obligatorii de sănătate sau, după caz, cu alte documente care se
stabilesc prin ordin al preşedintelui ANRAOS“ (art. 209). Persoanele care nu
realizează venituri impozabile „au obligaţia
de a se asigura achitând contribuţia lunară datorată de angajat şi contribuţia
lunară datorată de angajator aplicate la salariul de bază minim brut pe ţară,
iniţial pentru trei luni şi ulterior lunar“ – adică 32,1% din salariul minim
brut iniţial şi câte 10,7% din acelaşi indicator, lunar.
Un capitol al acestui titlu are ca obiect
coplata. Aceasta este definită ca „suma fixă
care reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului pentru a putea
beneficia de serviciile de sănătate din pachetul de servicii de sănătate de bază
din cadrul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, încasată
suplimentar de către furnizor faţă de suma decontată din fond“ (art. 218).
Trebuie reţinut că această plată ce-i revine asiguratului „nu face obiectul
asigurărilor de sănătate facultative“ (art. 220). Categoriile scutite de coplată
(art. 222) sunt copiii şi tinerii aflaţi în procesul de învăţământ (aceştia din
urmă – dacă nu realizează venituri), pensionarii cu pensii mai mici de 740 de
lei, femeile însărcinate şi pacienţii incluşi în programele naţionale de sănătate
(pentru serviciile de sănătate specifice).
Asigurările facultative de sănătate pot fi
(art. 227) complementare (se suportă total sau parţial contribuţia personală a
asiguraţilor pentru unele servicii medicale, medicamente şi dispozitive
medicale din pachetul de servicii de sănătate de bază) sau suplimentare (se
suportă total sau parţial plata pentru orice tip de servicii necuprinse în
pachetul de servicii de sănătate de bază, opţiunea pentru un anumit personal
medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere superioare
etc.). Trebuie reţinut, însă, că, prin contract, „asiguratorul care practică
asigurări facultative de sănătate de tip suplimentar poate restricţiona pentru
acest tip de asigurare accesul asiguratului, parţial sau în totalitate, la
anumiţi furnizori de servicii şi poate condiţiona utilizarea unor servicii în
caz de îmbolnăvire de efectuarea prealabilă a unor controale periodice
profilactice sau de utilizarea unor anumiţi furnizori agreaţi“ (art. 234).
La capitolul „obligaţii ale asiguraţilor“,
legiuitorul a ţinut să specifice că aceştia trebuie „să respecte cu stricteţe
tratamentul şi indicaţiile medicului“, dar şi „să fie cooperant în tratament, să
se prezinte la examinări periodice ori programate“ (art. 245). Interesantă ni
se pare însă prevederea inclusă în acest proiect, conform căreia furnizorii de
servicii de sănătate au obligaţia „să acorde servicii de sănătate în
conformitate cu ghidurile clinice aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii,
cu protocoalele terapeutice elaborate de fiecare furnizor pe baza ghidurilor
clinice şi aprobate de asigurator (s.n.),
precum şi cu traseele clinice ale pacientului elaborate de către asiguratorii
de sănătate cu care au contract“. Cu alte cuvinte, dacă spitalul X elaborează
un protocol terapeutic pe baza unui ghid clinic, protocolul va necesita aprobarea (sic!) asiguratorului. Pare o
imixtiune nepermisă în actul medical, dat fiind că responsabilitatea
tratamentului (a actului medical în integralitatea sa) îi revine medicului,
nicidecum asiguratorului. Ne miră faptul că asociaţiile profesionale ale
medicilor nu protestează faţă de această „scăpare“ a legiuitorului. Dar poate că
nu e timpul pierdut…
Încheiem observând că acest titlu de lege
pare să fi fost scris „pe genunchi“, ţinând cont de inadvertenţele în
numerotarea unora sau altora dintre articole (se face greşit trimitere, în
cadrul textului, la unele articole din acest titlu de lege), dar şi de faptul că
întregul capitol de „răspunderi şi sancţiuni“ lipseşte cu desăvârşire. Se
specifică doar că „acest capitol se va elabora după definitivarea textului
prezentului proiect de lege“…
