Reluăm
parcurgerea proiectului de lege privind organizarea şi funcţionarea sistemului
de sănătate din România, aflat (încă) în dezbatere publică până la începutul
lunii viitoare. Ca şi în primele patru părţi ale acestei serii, ne-am propus să
semnalăm modificările legislative propuse de proiectul asumat de dr. Vasile
Cepoi, marcând în mod special noutăţile pe care această formă a proiectului
le-ar putea aduce în sistemul de sănătate românesc.
Cardul
european şi cardul naţional de sănătate
Cardul
european de asigurări obligatorii de sănătate (EHIC) se eliberează gratuit, la
cerere, şi conferă asiguratului dreptul de a beneficia de asistenţa medicală
necesară în cursul unei şederi temporare într-un stat membru al Uniunii Europene,
altul decât România (art. 273, alin. 1–3).
Este
cel puţin ciudat faptul că România, şi prin acest proiect legislativ, continuă
să rămână statul european care emite carduri europene cu valabilitatea cea mai
redusă. „Perioada de valabilitate a cardului european este stabilită astfel
încât să acopere perioada de timp necesară şederii temporare, dar nu poate depăşi
trei luni de la data emiterii. Excepţiile de la aceste prevederi legale se
stabilesc prin Normele metodologice“ (art. 275, alin. 2). Pentru comparaţie, în
Marea Britanie, valabilitatea documentului este de trei-cinci ani (!), în Malta
sau Olanda – de trei ani, doi ani în Finlanda sau Spania, un an în Germania...
Nu înţelegem raţiunile pentru care legiuitorul român nu poate asigura valabilitatea
cardului pentru mai mult de trei luni, dar această perioadă este identică
aceleia prevăzute în titlul de lege referitor la asigurările de sănătate,
privind calitatea de asigurat (conform art. 210, „calitatea de asigurat se
pierde după trei luni de neplată a contribuţiei de asigurări obligatorii de sănătate“).
Cu alte cuvinte, România (prin sistemul de asigurări de sănătate) nu este
capabilă să ţină o evidenţă a asiguraţilor, iar statutul acestora este atât de
volatil încât legiuitorul nu doreşte să-i dea „bătăi de cap“ asiguratorului.
Ceea ce înseamnă, în fapt, o recunoaştere a inexactităţii datelor colectate, pe
care se va baza sistemul de asigurări de sănătate. Ori asta, ori asiguratul din
ţara noastră nu trebuie să piardă contactul cu birocraţia, îndelung exersat (şi)
în sistemul de sănătate. Sperăm ca validitatea EHIC prevăzută de legiuitor să
fie revizuită şi asiguratorii să îşi asume responsabilitatea evidenţei la zi a
persoanelor asigurate. Dacă în Europa se poate...
Cardul
naţional de asigurări obligatorii de sănătate este un card electronic distinct
de cel european (art. 277, alin. 1) şi poate fi folosit numai pe teritoriul
României (alin. 3). Spre deosebire de EHIC, unde costurile emiterii se suportă
de către asiguratori, cheltuielile pentru emiterea cardului naţional sunt
suportate de la bugetul de stat (alin. 5), iar distribuţia documentului ar urma
să se facă prin intermediul medicilor de familie (alin. 9).
Managementul
calităţii în sistemul de sănătate
Conform
acestui titlu de lege din proiectul de reformă, „Ministerul Sănătăţii, ca
autoritate centrală, (...) garantează calitatea în sănătate“ (art. 280, alin.
1), iar „Sistemul de asigurare a calităţii în sistemul de sănătate este
coordonat de Agenţia Naţională pentru Managementul Calităţii în Sănătate
(ANMCS)“ (art. 280).
ANMCS
ar urma să fie înfiinţată, prin reorganizarea actualei Comisii Naţionale de
Acreditare a Spitalelor, ca instituţie publică autonomă, finanţată integral din
venituri proprii, aflată în coordonarea Ministerului Sănătăţii. În structura sa
ar urma să fie incluse: Centrul de standarde şi norme pentru serviciile de sănătate
(structură cu expertiză şi responsabilităţi în domeniul elaborării, promovării,
sprijinirii implementării şi monitorizării aplicării ghidurilor de bună practică
în domeniul clinic şi al managementului serviciilor); Comisia de acreditare a
spitalelor; Comisia de evaluare şi certificare a cabinetelor medicale; Comisia
de evaluare a practicii profesionale în domeniul serviciilor de sănătate
(structură cu expertiză şi responsabilităţi în elaborarea standardelor şi
coordonarea evaluării standardizate a activităţii profesionale a personalului
de specialitate din domeniul asistenţei medicale); Departamentul de evaluare a
tehnologiilor în sănătate (art. 284 şi 287).
Personalul din
sistemul de sănătate
Personalul
din sistemul de sănătate cuprinde: personal de specialitate medical şi
nemedical (medici, medici dentişti, farmacişti, asistenţi medicali generalişti,
asistenţi medicali/tehnicieni cu altă formare specializată în domeniul
îngrijirilor de sănătate, moaşe, fizioterapeuţi, biologi, biochimişti, chimişti
şi alt personal), personal auxiliar sanitar, personal economic şi
tehnico-administrativ (TESA), muncitori şi personal deservire (art. 296). Ministerul
Sănătăţii ar urma să înfiinţeze un registru naţional al personalului de
specialitate din sistemul de sănătate (art. 299).
Titlul
detaliază, în continuare, pe secţiuni, reglementările privind exercitarea
profesiilor de medic, medic dentist, farmacist, asistent medical şi moaşă,
biolog, biochimist şi chimist, respectiv tehnician dentar.
Foarte
pe scurt, deoarece la aceste capitole ar trebui să se pronunţe structurile
profesionale existente, punctăm câteva prevederi noi, incluse în proiectul Cepoi.
În
capitolul privind organizarea şi funcţionarea Colegiului Medicilor din România,
au fost introduse atribuţii noi pentru acest organism profesional: [CMR] „poate
înfiinţa şi administra, în condiţiile legii, în interesul membrilor lor, unităţi
sociale, de cultură, societăţi comerciale, de asigurări, precum şi bancă proprie (s.n.)“ (art. 340, alin. 1, lit. u). În plus faţă de prevederile de
până acum, CMR ar urma să colaboreze cu MS la „elaborarea metodologiei şi a
tematicii pentru concursul de rezidenţiat“ (art. 340, alin. 2, lit. c); e
destul de straniu faptul că, în acest context, nu sunt amintite şi universităţile
de medicină şi farmacie: implicit, dacă ar participa la elaborarea metodologiei
şi a tematicii de la concursul de rezidenţiat, CMR ar trebui să colaboreze şi
cu instituţiile care organizează concursul, alături de MS. Mai remarcăm şi
introducerea unei noi surse de constituire a veniturilor CMR: amenzile (art.
388, lit. c). În fine, se pare că vom da hârtia pe plastic: „certificatul de
membru al Colegiului Medicilor din România se va înlocui cu cardul profesional
de medic“ (art. 401, alin. 3).
Din
capitolul ce priveşte exercitarea profesiei de medic dentist, am reţinut că „în
regim salarial, timpul de lucru al medicului dentist este, în medie, de şapte
ore pe zi“ (art. 417, alin. 1). Şi CMDR este abilitat, prin proiectul de lege,
să adauge la veniturile sale amenzile disciplinare (art. 484, lit. d). La fel,
„certificatul de membru al Colegiului Medicilor Dentişti din România se va
înlocui cu cardul profesional“ (art. 498). Dar această schimbare este valabilă şi
pentru farmacişti (art. 594), membrii OAMGMAMR (art. 670, alin. 3) sau
tehnicienii dentari (art. 784).
Surpriza
vine însă din secţiunea a opta a acestui titlu de lege din proiectul Cepoi:
„Exercitarea activităţii de practician de medicină complementară şi/sau
alternativă, precum şi înfiinţarea, organizarea Colegiului Practicienilor de
Medicină Complementară şi/sau Alternativă din România“. Scopul declarat este de
„reglementare a exercitării activităţilor şi practicilor de medicină
complementară şi/sau alternativă în vederea păstrării sau restabilirii sănătăţii
prin mijloace profilactice şi curative specifice, neconvenţionale“, mai exact
fiind vorba de acele practici care „au la bază teoriile, credinţele şi experienţa
diferitelor culturi naţionale“ şi sunt „folosite pentru prevenirea,
diagnosticul şi tratamentul bolilor somatice şi psihice“ (art. 787–788).
Fiind
vorba de practici de medicină, ne-am
fi aşteptat ca noua reglementare să corecteze Legea nr. 118/2007 privind
organizarea şi funcţionarea activităţilor şi practicilor de medicină
complementară/alternativă, prin care orice absolvent de studii superioare
(nemedicale) putea ajunge, nu-i aşa, să practice... medicina. Dar nu, lucrurile
rămân neschimbate în această privinţă. „Noii“ practicieni de medicină
complementară/alternativă pot fi nu doar absolvenţi ai facultăţilor de medicină,
de medicină dentară sau de farmacie, ci şi „absolvenţi ai altor instituţii de
învăţământ superior din ţară sau din străinătate“ (art. 792, lit. a). O eroare
majoră. Dacă vorbim de medicină,
atunci învăţământul superior medico-farmaceutic ar trebui să fie obligatoriu.
Dacă nu e vorba de medicină, atunci Ministerul Sănătăţii nu are ce reglementa.
Condiţia impusă – studii superioare în
orice domeniu – nu-şi are rostul şi lasă deschisă uşa pentru perpetuarea
comerţului cu speranţe, în detrimentul îngrijirilor de sănătate. Şi acest viciu
major nu este singurul din textul acestei secţiuni a proiectului de lege.
„Ministerul Sănătăţii împreună cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
stabilesc activităţile şi procedurile de medicină complementară şi/sau
alternativă care pot fi prevăzute în Contractul-cadru şi pot fi decontate din
bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate“, se menţionează
în cuprinsul art. 806. Deci avem, pe de o parte, o serie de practici nedovedite
sanogene, ba unele chiar dovedite fără efect sau, mai rău, nocive prin privarea
de tratamentul necesar, practici care vor putea fi aplicate de personal
nemedical, cu o minimă „pregătire“ într-un domeniu îngust şi ne- sau pseudoştiinţific.
Pe de altă parte, avem o prevedere legislativă prin care fonduri din sănătate
pot fi deturnate în această direcţie. Şi, aici e cheia problemei: să nu uităm că,
pentru a intra în lista „compensatelor“, medicamentele (nu remediile) trebuie să
treacă prin toate fazele trialurilor clinice şi să demonstreze efecte
terapeutice. Apoi, dacă sunt fonduri,
pot ajunge pe lista amintită, cu indicaţii riguroase (şi rezultate
anticipabile). De ce, atunci, o dublă măsură? Sperăm că legiuitorul – sau cei
ce au conceput această secţiune a proiectului – vor fi în măsură să ofere
explicaţii. Suntem convinşi că domeniul medicinii alternative şi cel al
practicilor medicale complementare trebuie reglementat, dar având în vedere
beneficiul pentru sănătate, nu pe cel al comercianţilor de iluzii. Credem că
trebuie reglementate doar acele practici pentru care există dovezi – chiar şi
modeste – ale beneficiului medical terapeutic (nu vorbim de cel preventiv, că
atunci ar trebui ca MS să reglementeze şi educaţia fizică), încurajând
cercetarea şi obţinerea de dovezi (atitudine recomandată şi de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii). Apoi, în funcţie de rezultate, practicile respective pot
şi trebuie integrate în medicină, compensate financiar pentru situaţiile în
care sunt indicate etc. Dacă nu există vreo indicaţie de efect terapeutic,
atunci nu practica trebuie reglementată, ci asocierea ei cu beneficiile pentru
sănătate...
Am
putea prezenta punctual întregul text al acestei secţiuni, aşa cum am procedat
până acum, dar credem că, dată fiind eroarea fundamentală a acestuia,
eventualele vicii cosmetice nu mai contează. Un cadavru fardat în culori vii nu
va începe să respire.
Mai
trebuie însă amintită distincţia (corectă) pe care Ministerul Sănătăţii o face
între practicile alternative/complementare deja reglementate de corpul
medical – acupunctură, homeopatie, farmacie homeopată,
apiterapie-fitoterapie-aromaterapie – şi celelalte. Mai exact, acestea rămân,
în continuare, accesibile numai medicilor sau farmaciştilor, doar că lista din
Anexa 1 a acestui text de lege adaugă, parcă fără noimă, şi alte practici.
Astfel, pentru medici şi medici dentişti, pe lângă acupunctură, homeopatie şi
apiterapie-fitoterapie-aromaterapie, apar pe listă: medicina antropozofică,
ayurveda, dietoterapia naturală, osteopatia, medicina cuantică, iridologia,
medicina tradiţională chineză şi noua medicină germană/biologie totală. Ar fi
de spus că „părintelui“ noii medicini germane, medicului Ryke Geerd Hamer, i-a
fost revocat dreptul de practică în Germania în 1986, pentru malpraxis, a fost
condamnat şi închis în Germania (1997–1998) şi în Franţa (2004–2006) pentru
fraudă şi practici ilegale, iar mai multe societăţi ştiinţifice şi asociaţii
profesionale din Germania sunt în dezacord cu practicile respective. În ceea ce
priveşte iridologia, am căutat în PubMed studiile publicate pe această temă.
Singurul studiu prospectiv caz-control recent (Münstedt K, El-Safadi S, Brück
F, Zygmunt M, Hackethal A, Tinneberg HR. J Can iridology detect susceptibility
to cancer? A prospective case-controlled study. Altern Complement Med. 2005
Jun;11:515-9) a găsit o sensibilitate diagnostică a iridologiei de 4%, ajungând
la concluzia că practica respectivă nu are nicio valoare în diagnosticul
cancerului. Curios, totuşi, faptul că autorii acestui proiect legislativ nu au
folosit datele existente, pentru a obţine un punct de vedere obiectiv asupra
practicilor pe care le vor legiferate, poate chiar compensate. Ba mai mult, au
amestecat practici pseudomedicale, unele chiar frauduloase, cu cele pentru care
există indicaţii (chiar şi slabe) de potenţial beneficiu terapeutic. Pentru a
încheia acest subiect, aceeaşi Anexă 1 prevede exclusivitatea farmaciştilor în
a accede la practicile de farmacie homeopată şi de
apiterapie-fitoterapie-aromaterapie (consiliere). „La liber“, deci accesibile
oricărui absolvent de studii superioare, ar fi practicile din Anexa 2: terapie
cuantică; terapie florală Bach; terapie prin respiraţie conştientă (rebirth, holotropică); Qigong medical;
Tai Chi Chuan; cromoterapie şi muzicoterapie; osteopatie, chiropraxie; masaj,
presopunctură, reflexologie, Shiatsu, Tuina; metoda Feldenkrais, tehnica
Alexander, rolfing; Reiki; bioenergoterapie (atingere terapeutică), terapie
cuantică; fitoterapie etnoiatrică.
Răspunderea
civilă a personalului medical şi a furnizorului de servicii de sănătate
În
proiectul Cepoi, malpraxisul este definit ca „eroarea profesională săvârşită în
exercitarea actului medical sau medico-farmaceutic, generatoare de prejudicii
asupra pacientului, implicând răspunderea civilă a personalului medical şi a
furnizorului de servicii de sănătate“ (art. 866, alin. 1, lit. b). Reţinem că
„personalul medical nu este răspunzător pentru daunele şi prejudiciile produse
în exercitarea profesiunii: când acestea se datorează condiţiilor de lucru, dotării
insuficiente cu echipament de diagnostic şi tratament, infecţiilor nosocomiale,
efectelor adverse, complicaţiilor şi riscurilor în general acceptate ale
metodelor de investigaţie şi tratament, viciilor ascunse ale materialelor
sanitare, echipamentelor şi dispozitivelor medicale, substanţelor medicale şi
sanitare folosite; când acţionează cu bună-credinţă în situaţii de urgenţă, cu
respectarea competenţei acordate“ (art. 867, alin. 2).
Reproducem,
mai mult pentru aducere aminte, pasajul referitor la consimţământul scris:
„Pentru a fi supus la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial
de risc pentru pacient, după explicarea lor de către personalul medical,
pacientului i se solicită acordul scris. (...) În obţinerea acordului scris al
pacientului, medicul, medicul dentist, asistentul medical/moaşa sunt datori să
prezinte pacientului informaţii la un nivel ştiinţific rezonabil pentru puterea
de înţelegere a acestuia. Informaţiile trebuie să conţină: diagnosticul, natura
şi scopul tratamentului, riscurile şi consecinţele tratamentului propus,
alternativele viabile de tratament, riscurile şi consecinţele lor, prognosticul
bolii fără aplicarea tratamentului“ (art. 873, alin. 1–3).
Referitor
la felul în care ar trebui rezolvate litigiile, proiectul de lege prevede
„procedura amiabilă“: „Despăgubirile se vor stabili prin procedură amiabilă, pe
cale de negociere între pacient şi societatea de asigurare, cu consultarea
personalului medical implicat în pretinsul act de malpraxis“. Procedura amiabilă
este obligatorie şi prealabilă acţiunii judiciare, orice cerere formulată de
pacient anterior acesteia fiind considerată prematură (art. 886, alin. 1–2).
Mai
trebuie spus că titlul de lege referitor la malpraxis „nu se aplică activităţii
de cercetare biomedicală“ (art. 902).
Finanţarea
unor cheltuieli de sănătate
Taxa
pe viciu, introdusă de fostul ministru Eugen Nicolăescu, se regăseşte şi în
actualul proiect de reformă. Banii din comerţul cu şi publicitatea pentru
produsele din tutun şi băuturile alcoolice vor putea fi folosiţi de MS pentru:
„investiţii în infrastructură şi dotări la spitale; finanţarea programelor naţionale
de sănătate; rezerva MS pentru situaţii speciale; finanţarea structurilor şi
serviciilor medicale din cadrul sistemului naţional integrat de asistenţă
medicală de urgenţă şi prim ajutor calificat; transferuri către bugetul
Fondului naţional de asigurări obligatorii de sănătate pentru medicamentele
acordate în ambulatoriu pensionarilor în cadrul programului social al
Guvernului conform prevederilor H.G. nr. 186/2009; alte destinaţii în cadrul
sistemului de sănătate stabilite prin hotărâre a Guvernului“ (art. 904).
Îmbucurător
este textul art. 908: „Utilizarea veniturilor în alte scopuri decât cele menţionate
constituie infracţiune de deturnare de fonduri şi se pedepseşte conform legii“.
Transparenţa
şi controlul în sistemul de sănătate
Acest titlu de lege are ca obiect transparenţa
informaţiilor (privind fondurile publice din sistem), integritatea ca principiu
de funcţionare a sistemului, prevenirea fraudei şi a corupţiei, dar şi
controlul în sistemul de sănătate.
Dispoziţii finale şi tranzitorii
Din cuprinsul Legii nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare
(precum şi legislaţia secundară elaborată în baza acesteia), ar urma să rămână
în vigoare titlurile IV – „Sistemul naţional de medicină de urgenţă şi de
prim-ajutor calificat“ şi XVI – „Înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea Şcolii
Naţionale de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar
Bucureşti“.
În fine, prin chiar ultimul paragraf al
proiectului Cepoi, se propune salarizarea tuturor angajaţilor din serviciile
publice de ambulanţă de la bugetul de stat. Astfel, art. 93, alin. 1^1 din
Legea nr. 95/2006 ar urma să fie: „Din bugetul MS, respectiv din fondurile
alocate de la bugetul de stat şi din veniturile proprii, se asigură serviciilor
publice de ambulanţă cheltuielile aferente salarizării
şi formării personalului, funcţionării ambulanţelor şi întreţinerii acestora (text
nou introdus, s.n.), a medicamentelor
şi materialelor sanitare necesare intervenţiilor de urgenţă, precum şi
cheltuielile aferente asigurării mijloacelor de intervenţie operaţionale din
dotare“.
