Acrimea și disperarea lui „nu se vrea”
trimite adesea la faptul că sprijinul politicienilor pentru o inițiativă de
politică publică este direct proporțional cu măsura progresului, adică foarte
mic. Analizele globale asupra determinanților succesului pentru orice reformă a
sectorului public, inclusiv în sănătate, arată că nimic nu se poate întâmpla
fără un prealabil angajament politic ferm și la nivelul cel mai înalt. Până și
birocrații „buni”, aflați în căutarea soluțiilor pragmatice pentru dificultăți
punctuale (precum creșterea calității serviciilor sau creșterea
disponibilității medicamentelor), primesc de la experți același tip de răspuns
la întrebarea: „De unde să începem schimbarea?”. Fără guvernanță funcțională și
impetus politic, orice soluție tehnică, oricât de modernă, sofisticată sau
adecvată contextului ar fi, poate aduce doar progrese limitate și incerte.
Experiența globală arată că ferestrele de
oportunitate trebuie exploatate ferm atunci când apar, însă problemele se agravează
când aceleași ferestre ezită și încep să se închidă, unele în defavoarea
altora. Sprijinul politic este decisiv, însă are un termen de utilizare limitat
și acest timp poate fi făcut cu atât mai lung cu cât rezultatele scontate apar
mai repede. Politicile antitabac reprezintă poate cel mai elocvent exemplu, așa
cum o arată cel mai recent studiu din seria Global Burden of Disease, publicat
în Lancet în mai. Deși prevalența globală a fumatului a scăzut în medie
cu peste 30% în intervalul 1990–2015, ritmul de scădere a prevalenței a fost
mai accentuat în intervalul 1990–2005 decât în intervalul 2005–2015.
Surprinzător și dezamăgitor în același timp, întrucât angajamentul politic
pentru reducerea poverii asociate consumului produselor pe bază de tutun a fost
din ce în ce mai proeminent tocmai în decada care tocmai s-a încheiat – tradus
în strategii naționale, planuri de acțiune, ținte, modele economice și altele.
Mai mult decât atât, în ciuda acestui efort, fumatul rămâne un factor de risc
proeminent la nivel mondial (de exemplu, cauzând peste 10% din totalul
deceselor), dar și la nivel național, contribuind la povara măsurată în DALYs
(disability-adjusted life years) în mai multe țări în 2015 decât în 1990.
Așadar, în ciuda succeselor recente, peisajul succesului pentru lupta împotriva
fumatului rămâne unul mixt și bătălia este departe de a fi câștigată. Cu atât
mai mult cu cât creșterea demografică, mai ales în anumite regiuni geografice
(până în 2050, țările africane vor contribui cu mai mult de jumătate din
creșterea globală a populației), și îmbătrânirea generală a populației creează
premise certe pentru creșterea poverii relative a fumatului față de alți
factori de risc. Se pune, așadar, problema continuității sprijinului politic
aproape fără precedent oferit acestei teme în fața acestei perspective incerte.
Nu doar că sfârșitul luptei e departe, dar terenul se înclină lent și sigur în
defavoarea sănătății publice. Se vor descuraja cei care formulează prioritățile
în fața acestei provocări de uzură și vor căuta după cinci-zece ani o țintă
proaspătă, abandonând treptat eforturile de până atunci?
Precedente de abandon sau de epuizare a
agendei sunt numeroase, iar câteva sunt în curs de materializare chiar în
acești ani. Agenda luptei împotriva HIV/SIDA, de exemplu, a dominat perioada
1990–2010 cu progrese spectaculoase în direcția controlului epidemiei, însă
analizele recente subliniază același tip de situație ca în cazul fumatului:
fără menținerea și creșterea investiției către controlul transmisiei
prin atingerea țintei „finale” 90–90–90 până în 2020 (90% din pacienții
infectați își cunosc diagnosticul, 90% din cei diagnosticați sunt tratați cu
medicație antiretrovirală și 90% din cei tratați înregistrează supresie
virală), progresele din prezent pot fi pierdute în câțiva ani, aceiași ani care
ne pot despărți de eliminarea virtuală a bolii până în 2030. Un alt exemplu, în
sens mai larg, este reducerea ajutorului internațional pentru țările în curs de
dezvoltare. După decenii de ajutor bugetar și mecanisme financiare tot mai
sofisticate, principalii donori au început să își piardă răbdarea cu țări mici
și totuși complexe, măcinate de corupție sistemică și inundate de inițiative
dificil de coordonat. Sprijinul pentru finanțarea serviciilor de sănătate în
aceste țări a atins deja faza de platou încă din 2010, imediat după criza
economică și financiară globală, și nu dă semne de revenire. În plus, discursul
zilei din partea donorilor și a organizațiilor internaționale pune tot mai
explicit accentul pe importanța mobilizării guvernelor pentru a găsi tot mai
multe resurse financiare domestice – de exemplu, prin creșterea disciplinei
fiscal-bugetare și introducerea de taxe noi. Totuși, toate analizele pe subiect
arată două lucruri: toate țările pot mobiliza fonduri suplimentare, în general,
pentru sănătate în particular, față de nivelul actual; în foarte puține cazuri,
aceste resurse suplimentare pot acoperi nevoile pentru un pachet minim de
servicii oferite întregii populații. Așadar, ajutorul internațional va rămâne o
necesitate pentru un număr considerabil de guverne. De exemplu, se estimează că
Republica Centrafricană ar trebui să își tripleze cheltuielile guvernamentale
pentru sănătate numai pentru a atinge acest nivel absolut minim al investiției
în sănătate, o țintă a cărei fezabilitate nu are nevoie de niciun comentariu.
Așa cum există și țări care s-ar putea autosusține numai cu un efort
guvernamental modest și, aparent, la îndemână – de exemplu, Nigeria. Similar cu
situația fumatului, tunelul pare să nu se mai termine: pe un orizont de cel
puțin douăzeci de ani de acum înainte, dincolo de ținta Universal Health
Coverage 2030, angajamentul financiar al guvernelor țărilor cu venituri
ridicate va trebui menținut dacă țările mai sărace, care au și cele mai
ridicate nevoi, mențin șanse de a evita să alunece înapoi pe o spirală
descendentă, în care sistemele lor de sănătate, șubrede cum sunt, li se
dezintegrează complet la primul șoc.
Rezultatele celor mai multe politici de
sănătate se acumulează lent și sunt greu de pus în evidență cu certitudine, iar
timpul necesar pentru maturizarea rezultatelor erodează continuitatea – odată
cu ea, periclitează și șansele de succes. Oricât de rar și speculativ poate
părea angajamentul politic pentru orice temă de schimbare în sănătate, atunci
când el apare, se cere conjugat la timpul lui „acum” de către toți cei
interesați de un progres cât de mic – cercetători, pacienți, societate civilă –
pentru a nu se transforma în „niciodată” tot atât de rapid pe cât a răsărit.