Toate
tratatele de medicină reflectă, intenţionat sau nu, istoria medicinii. Istoria ştiinţei
din spatele artei pe care o practicăm, istoria hegemoniei unor idei asupra
altora şi istoria politicii de deasupra ştiinţei. O istorie din care lipsesc,
din ce în ce mai des, personalităţile, ale căror discernământ şi înţelepciune
au fost înlocuite de deciziile unui grup de oameni aleşi după criterii nedezvăluite.
Toate acestea sunt atributele cheii de boltă a psihiatriei, Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM), ajuns acum la cea
de-a cincea ediţie.
Istoria
începe în 1918, cu Statistical Manual for
the Use of Institutions for the Insane1, o broşură de 40 de pagini, în care
erau descrise 22 de entităţi, din care 19 erau sindroame psihotice, iar
celelalte trei nevroze şi „melancolia de involuţie“. Textul nu conţinea nicio
referinţă la cauzele bolilor respective. Broşura a constituit etalonul
psihiatriei din Statele Unite ale Americii până în 1952, când a fost publicată
prima ediţie a DSM, o operă produsă de un comitet al American Psychiatric
Association, pe baza răspunsurilor la un chestionar trimis unui eşantion
reprezentativ al membrilor APA. Manualul reprezenta un efort – insuficient
fundamentat ştiinţific – de a atribui bolile psihiatrice unor cauze „organice“
sau „funcţionale“. Bolile funcţionale includeau psihoze, psihonevroze şi tulburări
ale personalităţii. Distincţia dintre organic şi funcţional devenise necesară
în determinarea eligibilităţii pentru pensie a multitudinii de veterani ai
celui de-al Doilea Război Mondial care sufereau de afecţiuni psihiatrice şi
reflecta faptul că specialitatea era practicată mai ales în ambulatoriu.
Ideea
hegemonică îi aparţinea lui Adolf Meyer, elev al lui Kraepelin, ajuns, după
emigrarea în SUA din cauza persecuţiilor antisemite, şeful catedrei de
psihiatrie de la Johns Hopkins School of Medicine, la Baltimore. În concepţia
lui Meyer, bolile psihiatrice se manifestau fenotipic de-a lungul unui
continuum determinat de personalitate şi de mediul înconjurător. Din acest
motiv, majoritatea entităţilor erau denumite „reacţii“. Această concepţie a
fost primită cu multe rezerve de practicieni şi a fost abandonată în a doua ediţie
(DSM-II), apărută în 1968. Cu o întindere modestă (132 de pagini), DSM-II împărţea
entităţile patologice în zece categorii, care includeau, în premieră, retardările
mintale şi bolile psihiatrice ale copiilor şi adolescenţilor. Elaborarea DSM-II
este notabilă şi pentru influenţa politică. Mai întâi, politica locală, pentru
că manualul a fost puternic influenţat de „şcoala“ din New York – în majoritate
psihiatri formaţi în Germania sau Austria, adepţi şi practicanţi ai terapiilor
psihodinamice şi psihoanalitice. Apoi, politica internaţională, condiţionată de
faptul că, în 1948, guvernul SUA recunoscuse formarea, de către Organizaţia Naţiunilor
Unite, a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii şi se obligase să asigure
codificarea simptomelor şi bolilor în acord cu Clasificarea Internaţională a
Maladiilor (ICD).
Psihiatria
modernă se bazează pe principiile enunţate în DSM-III, această ediţie (publicată
în 1980) reprezentând revoluţia care a marcat trecerea de la postulate
psihodinamice nedemonstrabile la un model biomedical ateoretic. Această revoluţie
a început în 1952 – anul în care a apărut DSM – la Washington University din
St. Louis, Missouri (în acest context, trebuie să dezvălui că am învăţat
principiile de diagnostic al bolilor mintale la University of Connecticut
School of Medicine, de la Victor Hesselbrock, care îşi făcuse doctoratul la St.
Louis, cu fondatorii acestui proiect de modernizare a psihiatriei americane).
Grupul de lucru, numit St. Louis School
of Diagnosis, şi-a încheiat activitatea principală în 1972, odată cu
publicarea definiţiilor din Feighner’s
Diagnostic Criteria for Psychiatric Research. Din 1972 până în 1979,
transformarea acestor criterii în DSM-III a fost încredinţată unui comitet
condus de Robert Spitzer, care a fost şi este încă persoana cu cea mai mare
influenţă în elaborarea acestui manual, în ciuda controverselor pe care le-a
provocat (şi întreţinut) în ultimii 40 de ani.
Preocuparea
majoră a grupului condus de Spitzer în anii ’70 a fost să evite, pe cât
posibil, suprapunerea dintre entităţile psihiatrice care aveau caracteristici
clinice asemănătoare. La fel de importantă a fost insistenţa grupului ca
etiologia entităţilor psihiatrice să se bazeze pe „dovezi“ şi deci să excludă
teoriile psihodinamice care fuseseră integrate în DSM-II. Cum era de aşteptat, şcoala
din New York s-a opus vehement, prin liderii ei, acestei insurecţii, care, în
cuvintele lui Otto Kernberg şi Howard Berk, însemna că manualul va fi „cămaşa
de forţă“ care va arunca la lada de gunoi a istoriei toate tratatele de
psihiatrie scrise înaintea lui1. În cele din urmă, a învins Spitzer, fost
psihanalist, acum promotorul modernităţii, care a reuşit chiar să elimine în
totalitate conceptul de nevroză din DSM-III. Cu 500 de pagini de text dens,
DSM-III a devenit imediat „biblia“ psihiatrilor din SUA, care au apreciat
claritatea prezentării şi lărgirea spectrului nosologic al psihopatologiei
copiilor şi adolescenţilor, prin adăugarea tulburărilor de atenţie cu
hiperactivitate, autismului, anorexiei şi bulimiei. A fost considerabil extinsă
şi secţiunea dedicată sindroamelor asociate consumului de alcool, care au fost
prezentate separat de cele produse de alte substanţe. Au fost introduse şi
categorii care acum sunt în uzul curent, cum ar fi tulburările schizoafective şi
psihozele reactive cu durată scurtă. Influenţa politică a Statelor Unite a dus
la adoptarea formulărilor din DSM-III în ICD-9, nu fără oarece rezistenţă din
partea birocraţilor care reprezentau ţări cu regim autoritar.
O
ediţie revăzută, DSM-III-R, a fost publicată în 1987. Ea a amplificat sistemul
multiaxial, dând posibilitatea examinatorului să definească sindromul clinic, să
determine prezenţa unei tulburări a personalităţii, să stabilească lista
comorbidităţilor şi să indice severitatea bolii mintale prin impactul ei asupra
performanţei fiziologice şi profesionale1. În plus, manualul
cuprindea prezentări succinte ale unor construcţii diagnostice încă neadoptate şi
care aveau să fie intens dezbătute de profesionişti şi laici, şi anume compoziţia
sindromului premenstrual sever şi a tulburărilor de personalitate asociate cu
sadism şi masochism. În sfârşit, DSM-III-R a exclus orice referinţă la
homosexualitate ca boală sau deviaţie, cu implicaţii majore pentru legislaţia
care va interzice discriminarea profesionala şi socială a homosexualilor şi va permite
cuplurilor cu aceeaşi orientare sexuală să formeze oficial familii în SUA şi în
unele ţări europene.
Polarizant
şi, după părerea unora, dogmatic, Spitzer a fost înlocuit la conducerea
colectivului de lucru pentru următoarea ediţie a manualului, DSM-IV, cu Allen
Frances, care se dovedise mult mai tolerant cu perspectiva psihodinamică.
Publicat în 1994, într-un volum cu 911 pagini, DSM-IV a permis, pentru prima
oară, accesul la sursele din care s-au informat autorii, în majoritate studii
clinice şi metaanalize amănunţite. Cu această ocazie, au fost adăugate o serie
de entităţi (sindromul Asperger, sindromul Rett, tulburarea bipolară II,
narcolepsia). Una peste alta, DSM-IV nu a fost însă substanţial diferit de ediţia
precedentă.
Tot
în 1994, anul publicării DSM-IV, American Psychiatric Association a început
asamblarea echipelor de experţi care să realizeze DSM-V. În 1999,
conceptualizarea noii ediţii avansase destul ca să permită publicarea, în următorii
trei ani, a unei serii de şase lucrări, sub titlul colectiv „A Research Agenda for DSM-V“2.
Lucrările au fost apoi coordonate de David Kupfer şi Darrell Regier, iar apariţia
este promisă pentru luna viitoare (mai 2013). Experţii care au avut acces la
versiunile preliminare ale DSM-V dezbat cu precădere felul în care ar trebui
prezentată natura bolilor psihiatrice. Se confruntă trei puncte de vedere: realist, care consideră categoriile
diagnosticate drept boli reale, separabile între ele prin metode clinice; nominalist, care acceptă prezenţa
bolilor psihiatrice, dar consideră formulările manualului drept conceptualizări
mai mult sau mai puţin corecte; constructivist,pentru care nu există o legătură între suferinţa persoanelor considerate a
avea boli mintale şi felul în care sunt definite tulburările psihiatrice2.
Aşa că ne-am întors de unde plecasem, în 1952, doar că acum avem un manual care
ne învaţă cum să vorbim inteligibil despre lucrurile fundamentale pe care le
mai avem încă de lămurit.
