Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Centenarul mamografiei

Viața Medicală
Prof. dr. Radu IFTIMOVICI joi, 3 octombrie 2013

Anul acesta se împlinesc 100 de ani de la primul studiu asupra mamografiei. Metoda a permis nu doar depistarea cancerelor de sân în stadii incipiente, prin screening, ci şi modificarea balanţei dintre chirurgia radicală şi cea conservativă în tratarea acestei neoplazii. Relatarea celor mai importante momente din istoria metodei este semnată de prof. dr. Radu Iftimovici.

   Nu este vorba, în rândurile care urmează, de o incursiune exhaustivă în istoria acestei metode cunoscute a fi cheia de boltă a diagnosticului – individual şi în masă – neoplaziilor maligne ale sânului, ci doar de o sumară aducere aminte.
   Este ştiut că proliferările canceroase ale glandei mamare au fost observate din Antichitate, de ar fi să ne referim doar la semnalarea lor în papirusul Edwin Smith (aprox. 1500 î.Hr.) (1), la scrierile hipocraticilor, la textele lui Celsus (sec. I d.Hr.) şi Galen (sec. I d.Hr.) (2). Acest tip de neoplazii s-a aflat şi în atenţia medicilor medievali precum Guy de Chauliac (1300–1368) şi mai ales a celor din Renaştere: Ambroise Paré (1510–1562), Gabrielle Falloppio (1523–1562), Johannes Scultelus (1595–1645) ş.a.
   Timp de aproape două mii de ani, apariţia carcinomului mamar a fost explicată conform teoriei hipocratice a celor patru umori care, pasămite, ar dirija întreaga homeostazie: umoarea n-ar fi altceva decât o cumulare locală de „bilă neagră“. Abia în secolul XIX, Rudolf Virchow, Carl von Rokitansky, André Victor Cornil, V. Babeş şi alţi „celularişti“ au precizat substratul tisular al carcinogenezei în general, urmând ca în secolul care a urmat, patogeneza „solidistă“ să se împace cu cea umorală, într-un concept armonic.

Radicalitatea chirurgiei

   Chirurgia carcinoamelor mamare are şi ea o istorie milenară. În ciuda faptului că Hipocrate şi adepţii săi direcţi interziceau orice fel de intervenţie operatorie (tumora este o „cutie a Pandorei“, care nu trebuie deschisă), multe generaţii de chirurgi au socotit că neoplazia trebuie eliminată. Debutând cu mijloace barbare, precum cauterizarea cu fierul roşu, recomandată în papirusuri şi practicată până către 1700, ajungându-se până la mastectomiile care i-au făcut celebri în epoca lor pe John Hunter (1728–1793), William Cheselden (1688–1725), Robert Liston (1794–1848), Ernst Kuster (1838–1922), Lothar Heidenheim (1860–1940) şi mai ales pe americanul William Stewart Halsted (1852–1922), nu putem să nu ne îngrozim de agresivitatea intervenţiilor.
   Ideea dominantă era radicalitatea, din teama operatorului de a lăsa resturi de tumoră neextirpate, care ulterior ar fi evoluat atât local, cât şi spre metastazare. Radicalitatea impunea şi eliminarea sistemului limfatic axilar (meritul renascentistului Th. Bartholin, care încă din 1652 a descris sistemul limfatic general, inclusiv cel aferent glandei mamare), ba chiar şi extirparea unor muşchi din vecinătate. W. S. Halsted, în lucrările sale din 1889 şi mai ales din 1894, recomanda eliminarea muşchiului pectoralis major (3), pentru ca, spre 1898, Halsted să-şi radicalizeze şi mai mult procedeul la extirparea şi a lui pectoralis minor.
   Această atitudine de „suflat în iaurt“ o fi fost, probabil, liniştitoare pentru chirurg, dar oribil de agresivă pentru paciente. În epocă, au fost semnalate nu numai depresii majore, dar şi o mulţime de sinucideri în mai toate ţările unde s-a practicat operaţia Halsted clasică. Apoi, în ciuda acestei severe radicalizări, rezultatele lui Halsted şi ale celor care-i practicau metoda erau relativ modeste. Neexistând un criteriu ştiinţific de selecţie a bolnavelor Dr. Albert Salomon(oferit ulterior de mamografie), erau operate de-a valma şi paciente operabile şi neoperabile. Între 1898 şi 1907, adepţii lui Halsted obţineau o supravieţuire de 38% după opt ani de la intervenţie, numai 12% din paciente fiind în viaţă după zece ani. (4)
   Devenise astfel clar, încă de la începutul secolului XX, că mastectomiile aveau nevoie de o metodă de diagnostic revoluţionară, care să poată preciza întinderea spaţială a tumorii. Ideal ar fi fost ca respectiva metodă să poată discrimina ţesuturile neoplazice de cele sănătoase, oferind chirurgului posibilitatea de a elimina, în mod raţional, doar atât cât trebuie din ţesutul mamar.

Razele X în diagnosticul cancerului de sân

   Este meritul medicului berlinez Albert Salomon (1883–1976) de a fi inventat şi publicat, în 1913, metoda mamografică. Anul acesta aniversăm, aşadar, „o dublă cifră rotundă“: 130 de ani de la naşterea acestui inspirat cercetător ştiinţific şi 100 de ani de la publicarea rezultatelor obţinute de el. Începând să lucreze ca radiolog şi chirurg încă din anul terminal al studiilor sale medicale, A. Salomon a studiat, folosind metodele radiologice ale timpului, aproape 3.000 de piese tisulare provenite din mastectomii Halsted. Cu ajutorul razelor X, el a reuşit performanţa de a diferenţia ţesutul neoplazic de cel sănătos (5). A putut fixa astfel graniţa dintre aceste două biosisteme, oferind clinicii oncologice un criteriu de diagnostic de mare valoare. Oricât de ciudat ar părea, A. Salomon a considerat cercetarea sa drept „pur fundamentală“ şi nu a trecut la aplicarea ei în clinică. Această trecere a fost făcută ulterior (1932), de către radiologul W. Vogel din Leipzig (6). Evident, aceasta nu diminuează cu nimic meritul de inventator al mamografiei, deţinut în istoria medicinii de Albert Salomon.
   Din păcate, tenacele cercetător ştiinţific, care, cum am precizat, la 30 de ani abia împliniţi studiase deja 3.000 de piese tisulare din mastectomii, nu a fost scutit de drame familiale. Fiind evreu, a fost dat afară de la universitatea berlineză imediat după acapararea puterii de către nazişti (1933) şi deţinut într-un lagăr de concentrare până în 1939. În acel lagăr a trăit durerea de a-şi pierde fiica, Charlotte Salomon, o înzestrată artistă. A reuşit, totuşi, în 1939, să fie expulzat în Olanda, iar după cel de al Doilea Război Mondial, recunoscându-i-se competenţa, să fie numit profesor de radiologie la Amsterdam. De notat că A. Salomon a fost şi un talentat scriitor-eseist: îi datorăm o excelentă monografie despre medicul medieval evreu Maimonide.

Chirurgia conservativă

   Cum este ştiut, aventura ştiinţifică a metodei mamografice a continuat, deschizând un drum nou în chirurgia ginecologică: intervenţiile de tip conservativ. În acest domeniu, care-şi propunea păstrarea a cât mai mult ţesut mamar normal, s-a început printr-o „dizidenţă Halsted“, fără un sprijin mamografic. E vorba de procedeul chirurgical al britanicilor D. H. Patey şi W. H. Dyson (7), care, în 1948, inaugurau chirurgia conservativă a sânului, prin renunţarea la eliminarea muşchiului pectoralis major, obligatorie în tehnica Halsted. Între 1961 şi 1963, H. Auchincloss practica un nou procedeu conservativ, ce prezerva atât pectoralis major cât şi p. minor (8).
   În anii în care au fost propuse toate aceste procedee de chirurgie conservativă (nu voi pomeni aici şi pe alţi autori de metode originale), se lucra „orbeşte“ şi cu risc. Abia din deceniul 1965–1975 se poate vorbi de un sprijin larg şi eficient dat chirurgiei conservative de către mamografie. (9, 10)
   Astfel, dacă în 1972, în SUA, mastectomia radicală Halsted era practicată în 47,9% din cazurile prezentate în clinici, în 1981 doar 3,4% din bolnave mai erau operate după procedeul mutilant Halsted. Mai mult, dacă în acelaşi an 1972 doar 27,7% din paciente beneficiau de operaţii conservative, în 1981 aceste intervenţii se efectuau la 72,3% din cazurile cu indicaţie operatorie (11). Alte cercetări statistice, bazate şi pe investigaţii mamografice, au dovedit că intervenţiile conservative, mai puţin invazive, nu sunt cu nimic mai prejos ca eficienţă şi prognostic, comparativ cu cele radicale, generatoare de mari suferinţe fizice şi psihice.

Evoluţia mamografiei

   Urmărind drumul mamografiei de la A. Salomon până în zilele noastre, trebuie măcar să punctăm câteva din evenimentele care au perfecţionat-o: în 1940, Stafford Warren (1896–1981) inventa sistemul stereoscopic de identificare a neoplaziilor. În 1956, Robert Egan, din Huston, introducea un Dr. J. Gershon-Cohen film pentru mamografii deosebit de sensibil. Din 1966, mamografia cu raze X este introdusă în numeroase spitale. Această acţiune a crescut în intensitate şi datorită creării, de francezul Charles Marie Gros (1910–1984) din Strasbourg, a primei instalaţii tehnice speciale, unit-ul pentru mamografii (1970) (12,13). Introducerea, după 1987, a radiografiei digitale (14) a dat mamografiei precizia şi prestigiul de care se bucură în prezent.

Screeningul cancerului de sân

   Un orizont poate şi mai larg decât mamografia „de caz particular“ a fost deschis odată cu practica screeningurilor, ce au ca obiectiv depistarea timpurie a cancerului de sân pe eşantioane mari de populaţie feminină.
   Relev aici meritele deosebite ale radiologului american Jacob Gershon-Cohen (1899–1971), de la Albert Einstein Medical Center din New York, care încă din 1937 publica lucrări (în colaborare cu Helen Ingelby) în care se arăta că „alianţa“ dintre examenul radiologic al sânului şi examenul clinic al tumorilor palpabile dă diagnosticului o mare exactitate. În anii care au urmat, atât J. Gershon-Cohen, cât şi alţi radiologi au putut investiga şi un alt domeniu, altădată inaccesibil: neoplaziile minuscule, nepalpabile. În ceea ce priveşte screeningurile efectuate de J. Gershon-Cohen, primul, din 1950, care a cuprins 1.300 de femei aparent sănătoase din SUA, a depistat 92 de purtătoare de neoplazii benigne şi 23 cu tumori maligne în curs de evoluţie. (15, 16) De reţinut că J. Gershon-Cohen este şi autorul unui foarte consultat atlas de mamografie, apărut în 1970.
   Nu mai este nevoie, cred, să stărui asupra importanţei epidemiologice pe care o are depistarea mamografică a cancerului mamar în populaţiile de femei ce au depăşit vârsta de 50 de ani. În unele ţări, precum SUA, Canada, Australia şi câteva dintre ţările avansate ale Europei, screeningurile de acest fel includ sute de mii de femei, contribuind eficace la profilaxia anticanceroasă. Este, desigur, un exemplu de urmat şi pentru ţara noastră, unde câteva iniţiative sporadice ale anilor trecuţi trebuie amplificate şi continuate cu fermitate.
Bibliografie

1. Breasted J H. The Edwin Smith surgical papirus. Univ. Chicago Press, 1930

2. Iftimovici R, Berbecar G, Berbecar S. Istoria obstetricii şi ginecologiei. În curs de apariţie, Ed. Academiei Române

3. Halsted WS. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894. Ann Surg. 1894 Nov;20(5):497-555

4. Halsted WS. I. The Results of Radical Operations for the Cure of Carcinoma of the Breast. Ann Surg. 1907 Jul;46(1):1-19

5. Salomon A. Beiträge zur Pathologie und Klinik der Mammakarzinome. Arch Klin Chir 1913, 101:573-668

6. Vogel W. Die Röntgendarstellung der Mammatumoren. Arch Klin Chir 1932, 171:618-26

7. Picard JD. Histoire de la mammographie. Bull Acad Natl Med. 1998;182(8):1613-20

8. Auchincloss H. Significance of location and number of axillary metastases in carcinoma of the breast. Ann Surg. 1963 Jul;158:37-46

9. Baum M. The History of breast cancer. In: Forbest JF (ed.), Breast Disease. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1986

10. Clark RM, Wilkinson RH, Miceli PN, MacDonald WD. Breast cancer. Experiences with conservation therapy. Am J Clin Oncol. 1987 Dec;10(6):461-8

11. The American College of Surgeons, Commission on Cancer. Chicago, Illinois. Report, October 22, 1982

12. Gros CM, Sigrist R. La radiographie de la glande mammaire. J Belge Radiol. 1952;35(2):226-68

13. Van Steen A, Van Tiggelen R. Short history of mammography: a Belgian perspective. JBR-BTR. 2007 May-Jun;90(3):151-3

14. Asaga T, Chiyasu S, Mastuda S, Mastuura H, Kato H, Ishida M, Komaki T. Breast imaging: dual-energy projection radiography with digital radiography. Radiology. 1987 Sep;164(3):869-70

15. Gershon-Cohen J, Forman M. Mammography of cancer. Bull N Y Acad Med. 1964 Sep;40:674-89

16. Roses DF. Development of modern breast cancer treatment. In: Roses DF (ed.), Breast Cancer. New York, Churchil-Livinston, 1990

17. Parker SH, Lovin JD, Jobe WE, Luethke JM, Hopper KD, Yakes WF, Burke BJ. Stereotactic breast biopsy with a biopsy gun. Radiology. 1990 Sep;176(3):741-7

18. Sakorafas GH. Breast cancer surgery—historical evolution, current status and future perspectives. Acta Oncol. 2001;40(1):5-18

19. Shapiro S, Strax P, Venet L. Evaluation of periodic breast cancer screening with mammography. Methodology and early observations. JAMA. 1966 Feb 28;195(9):731-8

20. Thomas A. Classic papers in modern diagnostic radiology. Berlin, Springer Verlag, 2005

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.