Problemele etice ale Geriatriei au apărut odată cu
dezvoltarea Bioeticii, ca reflex al progresului ştiinţelor vieţii, al aplicaţiilor
acestora, urmărind respectarea principiilor de demnitate a fiinţei umane.
Este necesar să arătăm, referitor la subiectul pe care-l
tratăm, că sănătatea fizică a persoanelor vârstnice a crescut paralel cu a
celorlalte grupe de vârstă, concomitent cu speranţa de viaţă. Astăzi, există
din ce în ce mai multe persoane (mai ales în ţările dezvoltate) ce depăşesc –
uneori cu mult, vârsta de 70 de ani, care se bucură de o stare de sănătate
fizică mulţumitoare, chiar dacă, prin scăderea inexorabilă a numărului de
neuroni, capacitatea psihică se diminuează treptat, dar nu în acelaşi timp şi în
aceeaşi măsură la oricine.
În această situaţie, societatea are obligaţia să ia în
seamă problemele Geriatriei moderne, care presupun spitalizări îndelungate şi
preocuparea pentru casele de retragere, numite în mod curent la noi „azile de bătrâni“.
Prima problemă care se cere desluşită este alternativa
dintre dreptul bătrânului de a-şi stabili singur parametrii sociali şi
familiali în care doreşte să trăiască, ceea ce presupune o cvasiintegralitate a
capacităţii sale psihice, în opoziţie cu situaţia grea în care acesta este
incapabil de a alege raţional modul său de viaţă. Această antinomie este
definită în lucrarea „Law and Medical Ethics“, avându-i ca autori pe
Mason şi McCall Smith, ca „autonomie şi paternalism“.
În cel de-al doilea caz nu se mai poate pune problema
consimţământului, aşa cum acesta este impus, în cazul pacientului competent, de
etica medicală.
Sunt numeroase cazuri însă în care familia, pentru a scăpa
de îngrijirile (uneori dificile şi greu de suportat), acordate unei rude vârstnice,
recurg la îndrumarea către aşezăminte instituţionalizate, deşi, din punct de
vedere moral şi poate chiar legal, grija pentru părinţi, spre exemplu, sau o
altă rudă apropiată, ar putea fi socotită ca o obligaţie. Există ţări în care
această problemă este mai mult sau mai puţin reglementată legal, dar să nu
neglijăm eventualitatea ca, în cazul obligării prin lege a îngrijirii părinţilor
de către copii, să sporească îngrijorător violenţa domestică, sau chiar acte
antisocial grave. Mult mai raţional ar fi ca statul să-şi asume rolul asigurării
unui trai decent bătrânilor rămaşi singuri sau fără cămin, mai ales în cazurile
de intoleranţă familială.
Tratarea instituţionalizată a persoanelor vârstnice se
impune cu insistenţă dacă ne gândim la cazurile celor cu boli cronice care
necesită spitalizare îndelungată, precum şi ale celor respinşi din serviciile
de gardă, aceste ultime situaţii ridicând probleme de răspundere profesională.
Rămâne deschisă situaţia generată de degradările în sfera psihică (Alzheimer,
demenţa senilă etc.). Consider că medicilor de familie ar trebui să le revină
sarcina depistării şi înregistrării tuturor cazurilor ce intră în categoriile
specifice, a adăpostului şi tratării acestora, ceea ce depinde de bugetul
alocat în acest scop. Poate că în cazurile când nu este posibilă o asigurare
mulţumitoare pentru aceste categorii de persoane vârstnice să fie preferat un
ajutor casnic familial, de natură a uşura dificultăţile rezultate din afectarea
fizică sau mentală a unei persoane vârstnice în cadrul familiei. Oricum,
asistenţa socială a bătrânilor ar trebui să facă parte din atribuţiile sau măcar
din preocupările serviciilor de asigurări şi ale autorităţilor locale.
În ţările dezvoltate, dar mai ales pentru anumite
categorii sociale, există case de retragere, unde se asigură asistenţă medicală
şi un trai mai mult decât decent. Dar acest lucru, fără îndoială, nu poate fi
generalizat, cu atât mai mult în ţări cu dificultăţi economice. Evident că în
rezolvarea acestor situaţii trebuie avută în vedere şi dorinţa de autonomie,
atunci când persoana respectivă îşi păstrează în mare măsură capacitatea psihică.
În caz contrar, dar mai ales în prezenţa unor degradări psihice severe,
comunitatea este obligată să asigure unele condiţii de adăpost, îngrijire şi
tratament corespunzătoare.
Astăzi, în România, situaţia asistenţei persoanelor vârstnice este departe
de a fi mulţumitoare; „azilurile de bătrâni“ sunt supraaglomerate şi condiţiile
de îngrijire rămân precare, dar, chiar şi aşa, obţinerea unui loc este dificilă.
Soluţia satisfăcătoare (cu condiţia ca acest lucru să
constituie o preocupare pentru organele competente) ar fi extinderea sistemului
de case de retragere, cu asigurarea asistenţei medicale de către stat şi,
evident, cu alocarea din bugetul statului a sumelor corespunzătoare. Chiar dacă
astăzi, la noi, o discuţie pe această temă pare iluzorie, ţinta ar fi măcar
adoptarea unor programe de perspectivă, dacă ne gândim cel puţin că în următorii
ani (şi din ce în ce mai mult într-o viziune optimistă), numărul persoanelor vârstnice
va fi tot mai mare.
Probleme speciale indică bătrânii sănătoşi fizic dar
prezentând diferite grade de demenţă senilă, unde asistenţa sanitară devine
obligatorie, cel puţin dacă ne referim la posibilitatea apariţiei actelor
antisociale. În prezent, la noi este asigurată asistenţă doar pentru cei care
deja au comis acte infracţionale, în cadrul măsurilor de siguranţă prevăzute de
legea penală (art. 114 C.P.). În perspectivă, măsurile de prevenţie pentru
astfel de cazuri (ca şi pentru cei supuşi abuzurilor domestice) ar trebui să
constituie o preocupare pentru organismele statale. Oricum, obligativitatea
internării bătrânilor incompetenţi ar trebui reglementată prin măsuri
legislative.
Filosofia preocupărilor privind soarta persoanelor vârstnice
a fost elegant evidenţiată de Gray, care spune că „în majoritatea cazurilor,
internarea unui bătrân se face în folosul altora“. Argumentele privind
alternativa: dreptul libertăţii personale (autonomia) în opoziţie cu
paternalismul, devin, până la urmă, simple speculaţii, atunci când de fapt este
vorba de acoperirea unui serviciu social inadecvat şi a tendinţelor de a scăpa
familia de un bătrân incomod, de fapt dorinţa de a se debarasa de o persoană (căreia
îi datorează îngrijiri) şi care are un comportament mai mult sau mai puţin
deviant, mai degrabă decât unul periculos. Până la urmă, bătrânii trebuie
ocrotiţi (uneori chiar împotriva voinţei lor) prin măsuri legislative şi
sociale adecvate. Un rol în decizie trebuie să-l aibă serviciile de Psihiatrie şi
cele de gardă din spitale, care vin, cel mai adesea, direct în contact cu
aceste cazuri. Internarea în spital de către familie în situaţiile de urgenţă
nu rezolvă problema în ansamblu şi nici în perspectivă, aceasta neputându-se
face conform legislaţiei noastre decât în condiţiile măsurilor asiguratorii
prevăzute de art. 114 C.P.
Pe de altă parte, demenţa senilă este doar numele generic al afectării
mentale, ea nefiind întotdeauna echivalentă cu starea de inconştienţă. Bătrânul
poate păstra un grad mai mic sau mai mare de înţelegere şi discernământ, această
stare fiind comparabilă cu cea a minorului care ajunge treptat, mai curând sau
mai târziu, la un discernământ care să-l facă responsabil de faptele sale
(chiar dacă art. 99 C.P. prevede în acest sens limite de vârstă precise). În
esenţă, supunerea la tratament obligatoriu se pune, în condiţiile legislaţiei
noastre, fie în cazul săvârşirii unor acte infracţionale (la persoanele cu
discernământ abolit), fie de către familie, în cazul bătrânilor incompetenţi.
Punerea sub interdicţie a persoanelor vârstnice ce suferă
de afecţiuni psihice ireversibile se face de către familie (sau de autoritatea
socială), după ce, în prealabil, aşa cum legea prevede, această categorie de
bolnavi este examinată de comisiile de expertiză medico-legală psihiatrică,
singurele care pot decide asupra existenţei sau nonexistenţei discernământului.
În aceleaşi condiţii se instituie şi tutela.
Cele mai frecvente cazuri sunt legate la noi de întocmirea actelor
testamentare, sau de modalităţile de administrare a bunurilor. Decizia este
relativ simplă când persoana examinată este în viaţă, dar devine extrem de
dificilă când ea trebuie luată postum şi mai ales când lipsesc actele medicale şi
ancheta socială. Ea ar trebui să ţină seamă mai degrabă de interesul bătrânului,
decât al moştenitorilor, dar în acest sens nu există nicio reglementare.
Considerentele etice ale tratamentului geriatric sunt astăzi
pe larg dezbătute; mai ales de Bioetică. În această zonă intră şi discuţiile
privind eutanasia, mai ales în cazurile când bătrânul, suferind de boli fizice în
stadiul terminal, este indemn din punct de vedere psihic şi intelectual.
Trebuie să acceptăm că cel care suferă este tocmai bătrânul bolnav, dar perfect
conştient, şi nu cel cu psihicul alterat, aflat în aceeaşi stare de afectare
fizică. Bioetica este împotriva celor care doresc limitarea sau suprimarea
tratamentului pentru bătrânii cu demenţă senilă, bazându-se pe sintagme cum ar
fi „calitatea vieţii cognitive“ sau „pneumonia este prietena bătrânului“.
Deviza „a nu resuscita“ a fost respinsă şi de corpul medical şi chiar de aparţinători,
considerentele eticii medicale prevalând şi impunând o practică medicală corectă.
Sigur că alocarea resurselor minime pentru sănătate, mai ales în ţările sărace,
dar şi dirijarea acestora către tehnologia modernă sunt de natură a pune în
discuţie, cel puţin teoretic, tratamentul bătrânilor în stare terminală, dar, aşa
cum am afirmat, prevalează preceptele eticii medicale. Adesea, această dilemă
apare în faţa specialităţilor chirurgicale – a opera sau nu un bătrân afectat
mai ales de neoplazii – dar normele eticii impun oferirea unei şanse de viaţă,
bineînţeles în afara cazurilor aflate dincolo de orice resursă terapeutică.
Refuzul bătrânului de a mai fi tratat (sau hrănit forţat), poate fi luat în
discuţie în cazul când acesta este încă, mai mult sau mai puţin, competent din
punct de vedere psihic. Refuzul tratamentului de către bătrânul incompetent
este însă o problemă diferită. S-a vorbit adesea despre „dreptul de a fi lăsat în
pace“, dar decizia trebuie atent cântărită în conformitate cu normele eticii
medicale, ţinându-se mai ales seama de concomitenţa altor afecţiuni fizice
grave. Este o diferenţă între „a obliga pe cineva să moară“ sau „a lăsa pe
cineva să moară“.
Orice societate civilizată îşi pierde demnitatea dacă nu
se preocupă şi nu tratează pe cei ajunşi la senescenţă, indiferent (sau cu atât
mai mult) când la aceasta se adaugă suferinţe fizice sau psihice. Din păcate, în
actuala situaţie economică, nu sunt previzibile schimbări esenţiale, nu atât în
mentalităţi, cât mai ales în legiferarea mijloacelor de ajutorare a acestei
categorii umane care, în decursul anilor următori, va spori numeric.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
