Sistemul DRG (Diagnostic Related Groups) a fost pus în
aplicare de ani buni, în scopul clasificării simultane a diagnosticelor și a
costului îngrijirilor. Iată cum plătitorii serviciilor și consumatorii s-au
așezat pe o iluzorie balanță. Diversele instituții care efectuează activități
medicale o fac în sistem continuu (unități cu paturi) sau de staționare de zi.
Nu pot extinde subiectul sau să emit opinii asupra concordanței între
serviciile medicale oferite, entitate morbidă și decont, pentru că exclud aici
cazuri medicale duplicate. Ceea ce s-a crezut că se poate asimila și uniformiza
în scopul unor decontări mai corecte se poate demonstra oricând că șchioapătă.
Am, prin forța lucrurilor, acces la documente medicale venite din cele mai
diverse specialități medicale și din sisteme diferite de îngrijire. Câmpul meu
de interes este la intersecția multor specialități și evoluția pacienților
diabetici, dislipidemici cu boli vasculare, cu handicap locomotor sau cognitiv
etc. este mult influențată de rapiditatea, corectitudinea diagnosticelor și a
tratamentului. Cu alte cuvinte, ceea ce s-a petrecut în alte unități este de
mare interes pentru privirea de ansamblu pe care pacienții te obligă să o ai
asupra lor. Documentele medicale – suntem cu toții de acord – sunt utile și vor
completa percepția asupra cazului clinic. Dar, dacă acestea conțin diagnostice
principale și secundare formulate conform sistemului DRG, se conturează uneori
o nefericită imprecizie, astfel că următorii practicieni din alte specialități
nu vor avea decât o idee despre o aproximativă stare de fapt. Dacă semnătura se
va pune și sub așa-numitele diagnostice liber formulate, îți mai vine inima la
loc pentru că se vor reface (depinde de mentori și de experiență) pașii
obligatorii, elocvenți, ajutători pentru diagnosticul formulat în terminologia
medicală consacrată, cu înlănțuirea logică a etiologiei, stadiului clinic și
funcțional etc. Dar nu este cazul, în peste 90% din documentele studiate.
Prezint doar câteva exemple cu parfum de malpraxis, care, evident, se vor
regăsi apoi în statisticile falsificate grosolan.
Primul caz, conform DRG, are un diagnostic principal de tumoră
malignă de endometru. Hilară, în cel mai bun caz, dar tolerată, încurajata
calificare a stării la externare, care va fi și decontată avantajos, este
vindecat. Atenție! La data respectivă încă nu se efectuase, ci doar se
recomanda cura chirurgicală. Ce se vindecase?
Al doilea caz intră în grațiile Casei cu DRG pentru diagnosticul
principal de tumoră de vezică urinară cu evoluție imprevizibilă și necunoscută.
Diagnosticele secundare zburdă mai mult sau mai puțin precis în acest context,
dar, stupoare; mai vindecată ca oricând, pacienta se externează cu o
proteză urinară, în afara recuperării complete (spitalizările au zilele
numărate) și în urmărire oncologică.
A treia situație, de alt tip de data aceasta, este a unei
paciente cu nenumărate internări justificate, neîndoios, de starea hepatică,
dar căreia, în cele doar trei reinternări la care mă refer aici, i se acordă
lăudabilul calificativ de vindecat. Cui îi folosește această falsă
apreciere continuată? S-a vindecat boala de ficat (în afara tratamentului
performant actual), în dezacord cu conținutul epicrizei? Oare nici rezidentul,
dar nici maestrul nu obosesc chemând un vindecat la n reevaluări?
Dar Casa va cârpi, adică va pune în acord justificatele
internări cu cheltuielile conexe, cu calificativul cel mai agreat de ea. Se
ignoră cu bună știință capcana în care de bună voie dar în mod periculos am
alunecat. Trecând la propria-mi specialitate, aproape fiecare sesiune de
internare în staționarul de zi este născută sub zodia incertitudinilor. Va fi o
zi fastă sub aspectul conexiunilor cu Casa, voi putea izbăvi ceea ce consider
că trebuie făcut corect, voi scăpa de amenințările serviciului de statistică a
instituției? Acest ultim aspect este piatra de gât. Serviciul cu pricina este
de părere că toți pacienții trebuie să fie înregimentați în coloana ameliorat.
Cum vindecat nu se poate pune, zbuciumul serviciului amintit este
monocolor, cum ziceam.
Să revedem pe scurt ce înseamnă staționar de zi. Prezentare la 7
dimineața și externare după minimum patru ore, răstimp în care examinările și
rezultatele de laborator sunt evaluate și discutate cu pacientul. Dacă avem
norocul unor minime examinări și al unor documente anterioare pentru
comparație. Același sistem DRG ia în calcul starea ameliorat pentru un
decont favorabil instituției, dar atunci cei care îl aplică nejustificat au o
problemă. Ce se rezolvă temeinic în câteva ore?
Pot influența o valoare glicemică extremă, o valoare a tensiunii
arteriale neconformă cu ce se „țintește“ pentru situația complexă a fiecărui
pacient, pot stabili – incomplet de multe ori – stadiul complicațiilor ce
decurg din diagnosticul de bază și al celorlalte comorbidități (din motive de
istoric nerelevant sau nedocumentat sau din absența consulturilor utile
conexe). Dar pe cine deranjează acest lucru dacă numai diagnosticul principal
contează pentru decontare?
Casa dorește calificativ pentru diagnosticul principal și acela
conform cu standarde numai de ea știute. Nu ameliorezi decât temporar și deci
nesusținut o stare de fapt care, retrospectiv, este validată parțial de HbA1c,
dar și de actualele complicații, însă și cu perspectiva, după caz, a dializei,
a amputației, a evaluării unei recente revascularizări sau necesitatea
aplicării ei, a diminuării drastice a acuității vizuale, care pot spune
altceva. Nemaivorbind de ponderea unui complex de comorbidități. Semnătura
medicului pe documentul final și calificativul stării la externare implică
aprecierea evoluției metabolice și nemetabolice de ansamblu, cu toate
influențele încrucișate între acestea și eventuala întreținere a
dezechilibrului. Unii din ultimii evaluați în staționarul de zi sunt candidați,
în perspectivă imediată sau la distanță medie, pentru programul de hemodializă.
Toți evoluau nefavorabil sub toate aspectele, cel puțin prin comparație cu
evaluările anterioare și necesitau o monitorizare atentă în perspectiva
amintită. Staționarul de zi a permis numărarea pașilor către una din cele mai
costisitoare terapii de menținere în viață a renalului. Nu mai discutăm de
boala vasculară, cu tot ce putuse exprima clinic în contextul dezechilibrului cronic
complex. Și totuși, eticheta trebuia să fie ameliorat. Eroismul
rezistenței mele și probabil al multor colegi are ca sursă probabilă vârsta,
anii de referință din perioada internatului și frica de a semna pentru succesul
îndoielnic de etapă al unui sistem nenuanțat. Ce fenomenale cheltuieli, în
perspectivă, pentru societate, pe marginea așa-numitului status ameliorat
sau vindecat în atât de multe cazuri!
Ce mari presiuni pentru alte iluzii, aceea a rambursării corecte
a cheltuielilor. Dar ce statistici și previziuni asupra stării de sănătate a
populației se pot întocmi?
Nu fac, după cum s-a văzut, referiri explicite asupra motivelor
implementării sistemului DRG, dar scurtătura pe care o impune pentru
rambursarea (teoretic) mai echitabilă constituie pentru multe specialități o
capcană. Agățăm eticheta convenabilă finanțatorului, accesăm decontarea, dar
păstrăm invizibil însă subsolul mai costisitor, în perspectivă.
Poate aș fi continuat polemicile doar cu colegii, dar, încercând
să obțin de la sursă răspunsuri (Casă, Școala de Sănătate Publică și Management
Sanitar), am contemplat doar eșuarea trimiterii mesajelor pe indiferent ce
adresă de e-mail au oferit instituțiile respective.
