Newsflash
OPINII

Drumul de la psihosomatica clasică la medicina biopsihosocială din zilele noastre

Drumul de la psihosomatica clasică la medicina biopsihosocială  din zilele noastre

Medicina, la originile sale, a abordat omul bolnav într-o manieră holistică, tratând deopotrivă simptomele somatice/fizice, cât și pe cele psihice. Această abordare a fost documentată în Orientul Îndepărtat (China, Japonia, India), în Grecia antică (medicina hipocratică) și în Evul Mediu – în lumea arabă și în țările Europei renascentiste (Italia, Franța, Anglia).

Cu toate acestea, până în secolele XVIII–XIX, psihicul a constituit un domeniu mai greu accesibil medicilor, axați prioritar pe bolile somatice ale pacienților lor – de exemplu: traumatismele, infecțiile, intoxicațiile. Mai târziu, separarea domeniului psihiatriei în cadrul asistenței medicale a permis apariția unei alte ramuri medicale, psihosomatica, având ca obiect de studiu relațiile de influență reciprocă dintre simptomele psihice și cele somatice. Astfel, psihosomatica s-a desprins din trunchiul psihiatriei, studiind relațiile dintre psihic și corp (soma) și incluzând în sfera sa de preocupări populația bolnavilor somatici (nu și pe cea a bolnavilor cu tulburări psihiatrice), dar operând cu o serie de concepte din această specialitate (de exemplu: anxietate, depresie, obsesii etc.) care sunt aplicabile și bolilor din alte specialități, ca simptome însoțitoare – fie cu rol cauzal, fie ca efecte ale suferinței somatice.  

Începuturile și direcțiile de studiu  

Pe măsură ce s-au înmulțit observațiile clinice în favoarea legitimității intervenției factorilor psihologici și sociali în dinamica bolilor somatice/fizice, a apărut și nevoia asamblării acestor concluzii în cadrul unei noi științe, la interferența medicinei cu psihologia (aceasta din urmă strâns legată de sociologie). Domeniul acesta interdisciplinar a fost denumit inițial psihosomatică, dar ulterior au apărut și alte denumiri, dintre care menționăm: psihologia sănătății, medicina comportamentală, medicina psihosocială.

Încercând o sistematizare personală a preocupărilor psihosomaticii – de la apariția ei și până în prezent –, am încercat să propun existența a patru direcții principale ale acesteia. Astfel, direcția psiho®somatică se referă la rolul factorilor psihosociali – evenimente, schimbări de viață pozitive sau negative pentru individ – și la implicarea lor în evoluția bolilor somatice – debut, agravare sau ameliorare a evoluției –, având un sens patogenetic sau salutogenetic. Direcția somato®psihică se referă la impactul psihosocial al bolilor somatice/fizice și se reflectă în calitatea vieții pacienților somatici, incluzând, de asemenea, și comportamentul de bolnav. A treia direcție vizează relația de comunicare dintre medic și pacient, dependentă de personalitatea ambilor membri ai acestei relații, dar și de o serie de circumstanțe sociale. A patra direcție analizează stilul de viață și mentalitățile pacienților față de ideea de sănătate, dar și rațiunile și modalitățile de adoptare a unui comportament.  

Etapa clasică  

Consider că apariția modelului biopsihosocial al lui Engel, în 1977, a separat evoluția psihosomaticii în două etape: clasică și modernă. În etapa sa clasică (Alexander, Dunbar et al.), pe lângă meritele esențiale ale conturării unui domeniu științific bogat în noțiuni care au rămas până în prezent, dar și ale unor idei penetrante în conștiința medicală, avântul acestei noi discipline a favorizat apariția unor greșeli care, ulterior, au fost speculate de adversarii psihosomaticii. Aceste greșeli au fost, în opinia mea, următoarele: atenția excesivă acordată schimbărilor de viață (vezi scala Holmes și Rahe), precum și stresului psihic (conceptul lui Selye, deja consacrat). Aceste elemente au fost considerate triggerii principali ai evoluției bolilor, neglijându-se rolul factorilor biologici, ceea ce a condus la erori diagnostice, prognostice și terapeutice, generând fenomenul de psihologizare a medicinei.

În același timp, studiul foarte util al terenului psihic al pacienților a fost compromis de încadrarea rigidă în tipuri de personalitate considerate specifice pentru fiecare boală psihosomatică (în special acele „holy seven psychosomatic diseases” definite de Franz Alexander), deși era posibilă (astăzi este și mai evidentă) existența comorbidităților. De exemplu, coexistența astmului bronșic, a unei dermatite atopice și a hipertensiunii în cazul unui pacient ar fi condus la ideea că acel individ are mai multe personalități.

Atitudinea de psihologizare a medicinei, creată de entuziaştii adepţi ai doctrinei psihosomatice, a condus în ultimă instanţă la exagerări frizând domeniul absurdului, în special din cauza elaborării teoriei limbajului simbolic al organelor (Georg Groddek), care interpreta în mod absolut teoria lui Freud – a legăturii simbolice dintre trauma psihică și simptomele psihosomatice –, valabilă numai pentru reacțiile de conversie ce afectau aparatul locomotor şi organele de simţ. Groddek a extins această legătură simbolică la nivelul diferitelor organe interne (cu musculatură netedă și supuse acţiunii precise a hormonilor şi neuromediatorilor), fapt ce a condus la formularea unor „explicaţii” de tipul: „Astmul bronşic este expresia reproducerii simbolice la copil – sub forma crizei de astm –, a respirației gâfâite pe care a auzit-o la părinți în cursul actului sexual”. La final de secol XX, în minitratatul de psihosomatică din 1993, Jeammet, Reynaud şi Consoli au considerat „geniale” (sic!) aceste teorii.

Toate aceste excese, precum și altele de aceeași manieră, tinzând spre psihologizarea medicinei, au contribuit la declinul oficial al psihosomaticii, chiar la „disoluția ei semantică” (înlăturarea termenului de psihosomatică din glosarele altor științe, care au ajuns să înlocuiască psihosomatica).  

Perioada modernă  

Pe de altă parte, psihosomatica modernă este o adevărată medicină biopsihosocială bazată pe evidență. Psihosomatica actuală reconsideră rolul factorilor biologici în patogenia bolilor psihosomatice. Acționând la nivelul unor organe și aparate cu o vulnerabilitate biologică organică sau funcțională (locus minoris resistentiae) prin mijloace imagistice, analize de laborator și explorări psihofiziologice, se încearcă decriptarea mecanismelor de acțiune ale stresorilor la nivel psihofiziologic cortical și endocrin, mecanisme prin care se realizează inserția acestor agenți etiologici psihogeni în desfășurarea funcțiilor somatice. Au fost abandonate tipurile specifice de personalitate pentru fiecare boală psihosomatică și au fost înlocuite cu ideea unei vulnerabilități generale la distres a bolnavilor psihosomatici. Această vulnerabilitate poate fi indusă de: trăsături multiple de personalitate negative (genetice sau dobândite) – impulsivitate, anxietate, depresie, alexitimie, ostilitate, interiorizarea furiei etc.; comportamente nocive cu rol compensator față de efectele stresului (fumat, consum excesiv de alcool, alimente nocive, sedentarism etc.); presiune socială excesivă sau evenimente negative (individuale sau colective), dar și statut social inferior.

Psihosomatica modernă folosește metode de cercetare furnizate de progresul științific (imunologie, tehnici de explorare la nivel de biologie moleculară, biostatistică etc.), aplicate în scopul îndeplinirii exigențelor medicinei bazate pe evidență. În zilele noastre, psihosomatica tinde să acopere întreaga arie de interferență a medicinei cu științele sociale, cu toate că autorii americani continuă să-i rezerve o utilizare restrânsă, în asistența psihiatrică a bolnavilor somatici cu boli grave, care generează inerent suferințe de natură psihiatrică (de exemplu, în cazul bolnavilor cu arsuri sau cu alte mutilări severe, al bolnavilor neoplazici sau al celor cu dermatoze profund inestetice etc.).  

Psihiatria „de legăturăși medicina psihosomatică  

O astfel de tratare a sferei noționale și de ordin practic a psihosomaticii este, de fapt, un echivalent al consultation-liaison
psychiatry
(CLP), care reprezintă, în esență, un sector al psihosomaticii încredințat competenței psihiatrilor din secțiile care îngrijesc bolnavi cu afecțiuni somatice/fizice foarte grave, boli din categoria celor mai sus menționate, adesea în stadii terminale și care produc sindroame psihiatrice reactive majore (cel mai adesea, depresii însoțite de o anxietate extremă) și scăderea semnificativă a calității vieții. Psihiatrii – care sunt în legătură (liaison) cu medicii somaticieni, în a căror responsabilitate se află pacienții respectivi – utilizează, pe lângă mijloacele terapeutice, un arsenal psihofarmacologic complex.

Practicanții acestei specialități interdisciplinare s-au constituit în ultimul deceniu într-o societate științifică internațională, cu obiective și mijloace psihodiagnostice și psihoterapeutice comune medicinei psihosomatice. După organizarea mai multor congrese științifice, membrii CLP au consimțit în ultimii patru ani să se asocieze cu membrii societăților europene de psihosomatică sub umbrela Asociației europene de medicină psihosomatică (EAPM).

Medicina psihosomatică reprezintă, de fapt, un mod de gândire absolut necesar medicilor, indiferent de specialitate, dar în primul rând medicilor de familie, deoarece în practica medicală a celor care îngrijesc bolnavii cu afecțiuni somatice devine obligatorie luarea în considerare a factorilor psihosociali – ca o categorie importantă de agenți etiologici. De asemenea, abordarea acestor pacienți trebuie făcută prin prisma complexităţii răspunsului organismului la mulțimea de factori etiologici (etiologia plurifactorială a bolilor cronice), care ar trebui să țină cont și de personalitatea și biografia acestora.

În zilele noastre, psihosomatica apare ca fiind constituită dintr-o concepție generală, definitorie (psihosomatica generală), și dintr-un câmp de aplicație (psihosomatica aplicată) care circumscrie toate specialitățile medicale în care se aplică această concepție. Este mai degrabă un mod de a aprecia cauzele și remediile bolii prin prisma considerării obligatorii a intervenției factorilor psihosociali alături de cei deja consacrați, de natură biologică în special. Astfel, concepția psihosomatică pune în valoare legăturile biunivoce (reciproce) dintre procesele psihologice ale indivizilor (sănătoşi sau bolnavi) şi relaţia lor cu mediul înconjurător, redus la zona interacţiunilor psihosociale ale indivizilor, precum şi repercutarea lor – prin releu psihosomatic – asupra proceselor morfofiziologice de la nivelul corpului uman.

Prin urmare, relaţia dintre corp și minte, desfăşurată în dublu sens, realizează o circularitate cauzală, ca în exemplul următor: stresul psihic contribuie la declanșarea unui infarct miocardic la un bolnav, iar repercusiunile acestei boli asupra psihicului bolnavului generează o suferinţă psihologică veritabilă, mergând până la instalarea unei adevărate boli psihiatrice, cum ar fi un sindrom depresiv.  

Etiologia plurifactorială a bolii  

În concepția lui George L. Engel, bolile cronice somatice posedă o etiologie plurifactorială, având o participare în grade variate a factorilor biologici, psihologici și sociali. Pe de altă parte, Hinkle consideră că toate bolile sunt psihosomatice. Astfel, ne vedem obligați să grupăm sub termenul de „boli psihosomatice” numai pe acelea care includ în etiopatogenia lor participarea consistentă și/sau frecventă (dar nu exclusivă) a factorilor psihosociali, în alternanță cu cea a factorilor biologici, în special genetici. Cu alte cuvinte, așa cum afirma Benjamin Sadock, unele boli psihosomatice sunt mai psihosomatice decât altele. Semnificația acestei aprecieri, la care am subscris imediat după apariția ei în tratatul de psihiatrie sub egida autorului menționat, m-a îndemnat să reiau tentativa de a selecționa, din rândul multitudinii de boli cronice, pe acelea care sunt marcate de participarea recentă și consistentă a factorilor psihosociali în cadrul etiologiei plurifactoriale, acceptată astăzi ca o notă definitorie pentru orice boală cronică.

Am recurs încă din 1993 la caracterizarea generală a bolilor psihosomatice efectuată de prof. dr. Vasile Predescu în 1971 – și completată de noi în 1993, 1999 și 2007 – spre a lista un cadru de definiție a tulburărilor și a bolilor psihosomatice. Vom enumera sumar patru astfel de caracteristici: prezența în alternanță a unei etiologii psihogene și nepsihogene („organospecifice”); dubla vulnerabilitate a bolnavilor psihosomatici: la stres (în plan psihosomatic) şi fragilitatea morfofuncţională „de organ”; evoluția bolii sub formă de „pusee”, „accese”, „crize”, separate de un interval de acalmie clinică; efectele favorabile ale medicației psihotrope și ale psihoterapiei, în special în cazul participării etiopatogenice frecvente și consistente a stresului psihic.

O astfel de delimitare a bolilor psihosomatice din rândul altor afecțiuni patologice somatice/fizice, mai puțin influențate de factorii psihosociali, reprezintă un demers util medicilor practicieni, dar și psihologilor chemați să descifreze și să corecteze mecanismele psihologizării bolilor cronice, fenomen favorizat de „virulența” stresorilor psihici, cât și de vulnerabilitatea psihologică la stres a bolnavilor.

Nu trebuie omisă identificarea triggerilor psihologici (a stresului psihic în special) în ritmarea tulburărilor și bolilor somatice, un demers diagnostic absolut necesar oricărui medic care îngrijește astfel de bolnavi, deoarece, în lipsa acestei identificări, apare pericolul persistenței manifestărilor bolii, ceea ce creează primejdia unor investigații numeroase, care comportă costuri importante.

Transformările suferite de foarte mulți bolnavi în cadrul asistenței medicale publice (mai rar în cadrul celei private) – începând cu dificultățile întâmpinate în momentul consultației, internarea, șederea în spital a acestuia și chiar externarea, dar și comportamentul bolnavului, adeseori refractar la respectarea indicațiilor medicale privind aplicarea terapiei prescrise, sau modificările stilului de viață – reprezintă probleme de bază ale psihosomaticii, a căror rezolvare depinde tot mai mult de componenta socială a actului medical, amplificată prin rolul tot mai important al specialiștilor în domeniul sănătății publice, legați și ei de factorii decizionali politici.  

O supraspecializare nereglementată  

Ar fi necesară o clarificare cu privire la poziția în rândul specialităților medicale a „psihosomaticienilor”. În primul rând, apartenența la CLP presupune existența unei specializări de bază în psihiatrie, cu atributele acesteia focalizate pe un domeniu de patologie somatică, cu o comorbiditate psihiatrică din zona unor tulburări reactive polimorfe, induse somato-psihic de distresul generat de gravitatea extremă a unor boli care amenință viața pacientului sau agravează semnificativ calitatea vieții acestuia și perspectivele sale de reinserție socială.

Dincolo de unicitatea specialității de bază (psihiatria) a medicilor care practică CLP, eticheta de psihosomatician poate fi purtată de o mulțime de medici de diverse specialități medicale clinice (de la medicina de familie și medicina internă până la chirurgia estetică), cu condiția ca aceștia să pună la baza interacțiunii lor cu bolnavul concepția psihosomatică modernă de abordare diagnostică și terapeutică biopsihosocială a pacientului, inclusiv aplicarea
principiilor comunicării medicale centrate pe pacient.

Trebuie însă menționat că această relativă „supraspecializare”, atât în CLP, cât și în medicină psihosomatică, nu este reglementată încă prin existența unor competențe în specialitate, așa încât apartenența la aceste supraspecializări nu este riguros stabilită, ci mai degrabă „meritată” prin interesul și preocupările de ordin științific (participări la congrese, publicarea de articole, lucrări, studii etc.) privind cele două domenii. Vorbim, de fapt, despre demonstrarea unui interes pentru utilizarea unor instrumente noi, oferite de medicina psihosomatică, în activitatea specifică specializării sale de bază (endocrinologie, dermatologie,
alergologie etc.).

La începutul anului 2000, când stabilitatea în conducerea Ministerului Sănătății era mai mare, putând să garanteze o evoluție mai consecventă a unor politici de sănătate, au existat discuții despre oportunitatea înființării unei competențe în psihosomatică pentru medicii de familie și din alte specialități clinice. Chiar dacă, din păcate, ocazia a fost atunci ratată, într-un viitor încă neprecizat este posibil ca o astfel de tentativă să fie reluată.

Într-un viitor articol voi analiza particularitățile altor științe desprinse din trunchiul psihosomaticii, psihologiei sănătății și medicinei comportamentale. Concomitent, voi propune o clasificare menită să ordoneze prioritățile fiecăreia dintre ele, dar și ale psihosomaticii, în scopul justificării „dreptului lor la existență”, în condițiile în care fiecare dintre ele tratează în prezent aceeași problematică, adusă în lumină de vechea și noua psihosomatică. De asemenea, voi încerca să argumentez pentru includerea medicinei psihosomatice, psihologiei sănătății și medicinei comportamentale în sfera mai largă a medicinei biopsihosociale.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe