Ne propunem să
reamintim câteva repere menite să îi sprijine pe medici în abordarea pacienţilor
cu traumatism cranio-cerebral. În anumite situaţii, încercările de a economisi
bani sau timp pot fi de-a dreptul dăunătoare pacienţilor. Sosit la camera de
consultaţii a unui spital de provincie care nu are linie de gardă de
neurochirurgie, bolnavul neurotraumatizat este supus examinării CT craniene.
Rezultatele scrise şi uneori chiar imaginile CT sunt transmise prin telefon sau
e-mail unui neurochirurg specialist (la domiciliu sau de gardă la clinica de
neurochirurgie), care decide telefonic dacă
este oportun ca acel bolnav să fie transferat, fără să fie examinat clinic.
Astfel, specialistul în cauză dovedeşte superficialitate, care îl poate antrena
în diferite speţe penale nedorite.
Cazul 1: Bărbat, 65 de ani, 90 kg, alcoolic, victimă a unui accident
rutier, suferă un traumatism cranio-cerebral acut închis, cu comă de gradul II.
Rezultatele examinărilor imagistice, trimise spre lectură interpretativă
neurochirurgului de gardă din centrul universitar, duc la concluzia că situaţia
nu impune transferul în clinica de profil. Decizia se ia fără consultul
prealabil al pacientului. După două zile la ATI la spitalul judeţean de provincie,
pacientul dezvoltă un tablou clinic dramatic, sesizat de anestezist: febră
39,4°C, convulsii tonico-clonice, aprofundarea comei (gr. III), pupile miotice
bilateral şi afotoreflexive, torsiune internă a braţelor. Totul pare o complicaţie
neurotraumatologică severă a simptomatologiei iniţiale. CT craniană repetată nu
relevă modificări suplimentare. Imaginea e trimisă prin e-mail la clinica de
profil, iar răspunsul telefonic este: bolnavul nu necesită asistenţă
neurochirurgicală. Medicul de gardă ATI insistă asupra necesităţii consemnării
scrise şi parafate. Trimis la clinica de profil, pacientul este examinat de un
medic rezident neurochirurgie, care decide că starea acestuia nu necesită reţinerea
în clinică şi aplică parafa medicului primar neurochirurg şef de linie de gardă.
Bolnavul este adus înapoi, preluat în secţia ATI de provincie, unde moare după
două zile. Examenul medico-legal pune în evidenţă existenţa a două hematoame
intracerebrale operabile.
Cazul 2:Bărbat, 43 de ani, 60 kg, alcoolic, suferă un traumatism cranian, prin
precipitare de la acelaşi nivel. Îşi continuă activitatea cotidiană, din care
nu lipseşte consumul de alcool. Este găsit după trei zile în curtea casei sale,
inconştient, hipotermic (29,3°C), cu halenă alcoolică, resturi de vărsături
alimentare. Este transportat de urgenţă la spitalul judeţean. Se confirmă
fractura osului occipital cu hematoame multiple diseminate în aria frontală,
comă gr. II. Rezultatul CT craniene, transmisă telefonic unui neurochirurg, stabileşte necesitatea menţinerii pe
loc a bolnavului. A doua zi, aflat la neurologie, acesta suferă un stop
cardio-respirator (brusc). Este resuscitat de un medic UPU. Se insistă pentru
internarea în ATI. Anestezistul constată coma profundă, bolnavul este intubat şi
ventilat mecanic. La indicaţia rezidentului UPU îi este administrat propofol cu
scopul de a evita convulsiile, cu toate că prospectul propofolului nu prevede
utilizarea lui în convulsii, ba chiar interzice administrarea în stările de
ebrietate. Resuscitat în urma administrării a 2 mg de adrenalină, deşi
adrenergicul aplicat ar fi trebuit să dea midriază, pacientul prezintă mioză
strânsă bilaterală, afotoreflexivă, tendinţa de torsiune internă a braţelor,
ascensiune termică 38°C, convulsii. Analizând evoluţia semnelor clinice,
medicul de la Terapie Intensivă nu exclude o compresiune în constituire pe
trunchiul cerebral şi solicită consult neurochirurgical. Triada clasică: traumă
craniană – interval liber – comă este clară.
Bolnavul nu este trimis la clinica de neurochirurgie,
ci reţinut în UPU, unde se continuă ventilaţia mecanică. După două ore şi jumătate,
medicul şef de gardă pe spital somează anestezistul să transfere bolnavul în
ATI. Demersul este finalizat doar după obţinerea consultului neurochirurgical
sub formă de e-mail semnat. Situaţia se complică în următoarele patru zile.
Ultima CT descrie hernierea masei cerebrale. Starea generală profund alterată,
complicaţiile neurologice grave fac inutilă trimiterea bolnavului la clinica de
profil. Pacientul moare după 24 de ore. Examenul medico-legal descrie prezenţa
unei hemoragii cerebro-meningee parieto-occipitale drepte extinse, două
hematoame occipitale, aspecte de hipertensiune intracraniană cu
compresiuni-amprentă pe trunchiul cerebral.
Concluzii: Nimeni nu neagă utilitatea imagisticii, dar nu trebuie să
absolutizăm rolul ei. O interpretare imagistică de orice natură – CT, IRM,
ecografie – este supusă unei marje de eroare de până la 40%. Altfel spus,
concluziile paraclinice pot diferi de cele clinice. Numai atenta urmărire
clinică a unui caz delicat va duce la evitarea capcanelor inerente în
formularea conduitei şi a tratamentului. În cuvintele prof. dr. Radu
Râmniceanu, „Medicul prea teoretizat riscă să vadă mai degrabă ce se află îndărătul
ochilor decât ceea ce apare înaintea lor“.
