Liderii oricărui sistem au avut întotdeauna
nu doar responsabilități crescute, ci și o serie de drepturi „teritoriale”.
Recunoaștem fenomenul în manifestarea diverselor specii în mediul natural.
Numai că lupta pentru teritorii diferă în mediul natural față de mediul
instituțional. Ne place să credem că societatea este marcată de rațiune.
Instituțiile au fost create pentru a deservi, legitim, interesele societății.
Sistemul sanitar a fost creat pentru a desfășura activități de investigare,
diagnostic și tratament. De altfel, dacă sistemul de sănătate nu ar exista,
societatea și-ar pierde „combatanții”...
Orice sistem are nevoie de conducători.
Profesioniști cu abilități manageriale, dar nu numai. Sistemul are nevoie de
lideri reali. Avem așteptarea ca șefii să fie mințile luminate care știu cum să
conducă instituțiile pe calea cea bună, cea dreaptă. „Șefii” pot fi văzuți de
ceilalți (din sistem sau din afara sistemului) în multe feluri: șeful face
sacrificii, șeful este un model, șeful vrea numai ca el, șeful este exemplarul
„alfa”, cel mai puternic, cel care își rezervă drepturile teritoriale. Oricare
dintre aceste modele poate funcționa și poate fi acceptat, dar nu oricum, ci
numai în acord cu niște rațiuni.
Sistemul de sănătate românesc acceptă
aproape natural anumite modele de șef. Cel mai întâlnit este modelul marelui
specialist, exponent al capacității profesionale supreme. Este valid acest șef
(„alfa”) dacă își dezvoltă „regatul profesional” și lasă în urmă un imperiu de
competențe și edificii instituționale fără precedent până la dominația lui. În
alte condiții, un astfel de model exclusivist nu poate fi validat. Desigur,
avem suficiente exemple de deschizători de drumuri care au dezvoltat sisteme și
nu au avut pretenții deosebite, poate doar să fie lăsați să își ducă proiectele
până la capăt. Din păcate, nu au fost foarte mulți, iar unii și-au deturnat
singuri scopul pentru care au pornit la drum. Și mai sunt și situații în care
lideri ai profesiunii nu au fost lăsați să construiască la nivel instituțional.
Dar modelul pe care l-am descris este o
excepție. Fenomenul feudalității are nenumărate fațete. Condiționat de faptul
că resursele sunt ale statului (medicina privata funcționează după alte reguli,
chiar dacă este parte a sistemului de sănătate), fenomenul se dezvoltă pe
dorința șefului de a avea exclusivități: resurse medicale (de la săli de
operații la echipamente), domeniu, pacienți, școală medicală. Exclusivitățile
presupun putere, recunoaștere și remunerații financiare oficiale.
Pornind de la această „dispută asupra
exclusivităților”, vă propunem o trecere în revistă a câtorva forme de
manifestare a feudalității din sistemul nostru de sănătate.
Exclusivitatea asupra resurselor
Spațiile, aparatura, materialele sunt
numai ale șefului (și integral la dispoziția acestuia). Când el nu
este prezent, resursele sunt interzise altora. Accesul altora la resursele
„sale” este interzis. În chirurgie se lucrează cu un ansamblu de aparate. Este
nevoie de dotări tehnice speciale, săli de operații echipate corespunzător.
Chiar și spațiile pot fi dedicate șefului. Se ajunge la sintagme ca „sala
șefului” sau „aparatul șefului”. Când șeful pleacă în concediu, sala de
operații se închide! La fel și accesul la materiale. Cât timp șeful este plecat
din clinică, ceilalți medici operează numai cazurile simple sau pentru care
există avizul șefului. De-abia când șeful revine, clinica se umple și începe
activitatea, ca după renovarea generală a spitalului.
Cum ar fi normal? Simplu: nu se poate pune
exclusivitate pe resurse! Chiar dacă un profesor a contribuit la dotarea
clinicii, toate resursele trebuie puse la dispoziția pacienților. Oricare alt
medic pregătit să lucreze cu echipamentele trebuie să o poată face. Nu
performanța „vedetei” este importantă, ci beneficiul pacientului – rațiunea
pentru care s-au înființat clinica sau spitalul.
La un moment dat, am fost invitat ca visiting-profesor la Aachen de către conferențiarul de acolo. Profesor și șef de secție era
altcineva. După prezentarea clinicii și a blocului operator, am fost invitat să
susțin două prezentări din experiența proprie neurochirurgicală. Întrucât
instalația de proiecție a clinicii nu funcționa bine, conferențiarul a rugat
profesorul să îi dea aparatul de proiecție, proprietate personală, pe care îl
avea în biroul său. Bineînțeles, profesorul a fost de acord. Este de acceptat
că șeful are unele ustensile proprii pentru a-și eficientiza munca, dar nu pune
stăpânire pe elementele vitale ale clinicii. Și în lume există săli de operație
preferențiale pentru profesor. Însă acestea sunt exploatate maximal și adecvat
atunci când el nu operează. În România, unii șefi de secție se comportă de
parcă ei au construit spitalul și îl au în proprietate. Să ne reamintim că
medicul intră în sălile dotate de sistem și lucrează cu materialele oferite de
sistem. Putem accepta anumite exclusivități pentru echipamentele cumpărate
personal de medic. Dar nu pot fi acceptate exclusivități pentru materiale sau
dotări achiziționate din buzunarul pacientului ori prin donații sau
sponsorizări.
Exclusivitatea asupra pacienților
Pacienții sunt ai șefului și nu te poți
atinge de ei, chiar dacă situația lor se agravează. Exclusivitatea asupra
pacientului poate duce chiar la malpraxis.
Pacientul este al șefului, nu te atinge de
el, că se „supără șeful”! Am luat la cunoștință de un caz în care șeful era
plecat la un congres, iar medicul curant nu a avut îndrăzneala să opereze
pentru a nu isca discuții. Exemplu: pacientă cu hernie de disc lombară se
prezintă în gardă cu sindrom de coadă de cal (urgență) într-un spital din
provincie. Este trimisă la București, cu acceptul șefului de clinică. Pentru că
șeful nu este în țară, nu se intervine peste pacientul lui. De ce nu l-au sunat
pe acel șef? Se supăra dacă era deranjat? Nu aveau medicii încredere în ei
înșiși?
Pacientul care vine în clinică devine
pacientul șefului, însă numai când dorește acesta. Am cunoscut un caz în care
medicul a fost solicitat să accepte un pacient copil din provincie și a refuzat
spunând: „Îl iau mâine dimineață“. A doua zi, la raport, nu a recunoscut că a
fost solicitat seara. A fost necesară intervenția conducerii spitalului din
București pentru a primi pacientul în seara solicitării.
Pacientul este al medicului X, nu al clinicii.
Fiecare pacient are un „doctor de proximitate”, care se ocupă de analize,
diagnostic, însă tot personalul clinicii răspunde de acel pacient. Unii nu
înțeleg problematica responsabilității împărțite pentru binele pacientului:
pacientul este al întregului personal al clinicii. Desigur, sunt mulți medici
care ar dori să aplice acest principiu, însă nu sunt lăsați de „șef”, medicul
care spune răspicat că pacientul este al lui. Acest tip de comportament face ca
pacientul să fie ignorant sau neglijat de ceilalți medici sau de personalul
medical. Riscul anual este ca unul-doi pacienți per spital să moară cu zile din
cauza neasumării responsabilității celorlalți. Gândiți-vă numai la neglijarea
sau evitarea evaluării semnelor clinice sau a datelor de imagistică.
Pacientul este proprietatea medicului, iar
vulnerabilitatea medicului competitor rezultă din problemele pacientului
neîngrijit corespunzător. Pentru că este exclusiv al unui medic, pacientul
devine victima celorlalți. Neglijarea pacientului, nesesizarea (chiar în gardă)
a modificării stării pacientului „care aparține altcuiva” sunt conduite
nedeontologice, care pot duce la erori medicale. Starea de sănătate a
pacientului este lăsată să se agraveze, dovedind astfel că medicul „proprietar”
nu este capabil, iar situația este reclamată conducerii. În alte situații,
„medicul proprietar” este pus în situații complicate – este chemat în toiul
nopții să se ocupe de un pacient doar pentru că este al său. Repet: pacientul
este al tuturor celor angajați în sistem dintr-o clinică, nu numai al unui
medic, indiferent de numele sau renumele acestuia.
Pacientul este al medicului cât timp vrea
acesta. Îmi amintesc un caz din provincie în care neurologul nu a avizat
transferul pacientului cu hematom intracerebral către serviciul de
neurochirurgie. S-a temporizat pentru că nu a vrut șeful, considerând că
tratamentul conservator este salutar. Transferul s-a derulat târziu, iar pe
drum starea pacientului s-a agravat. Semnele sunt evidente clinic, dar și în
imaginile CT și RM. „Time is brain” însemnă că fiecare minut este
esențial pentru creierul afectat prin hematom intracerebral sau traumatism
craniocerebral. Trebuie intervenit în primele patru ore. Este obligatorie o
colaborare rapidă și eficientă între neurolog și neurochirurg. Efectele acestor
întârzieri sunt documentate în literatura de specialitate. În neurochirurgie,
trebuie ca pacientul să ajungă în timp scurt pe masa de operație, iar
neurologul trebuie să colaboreze cu neurochirurgul și cu neuroimagistul.
Protocoalele sunt diferite, în funcție de ramura medicală.
Exclusivitatea asupra domeniilor de activitate
Formula consacrată este: „Aceasta este
cazuistica mea, nimeni nu poate intra pe ea. În acest domeniu, numai șeful are
voie să se dezvolte”. Multe programe de sănătate sunt apanajul șefului,
ceilalți nu au voie să activeze în problematica asumată de șef, ei trebuie să
înțeleagă că nici pe furiș nu pot face intervenții pe acea problematică.
În această situație, putem menționa
oarecare efecte pozitive ale exclusivității în clinică, cum ar fi
protejarea de exploatarea neadecvată a unor dotări, protocoale etc. Dar acest
avantaj trebuie înțeles corect, el având dublu tăiș. Varianta corectă de lucru
este utilizarea adecvată și în acord cu un protocol clar, având înregistrări
minuțioase privind corecta utilizare. Este vorba de responsabilitate, dar și de
faptul că utilizarea trebuie verificată și trebuie asigurată integritatea
resurselor după utilizare. Este, de altfel, și o problemă de procedură, de
managementul calității.
Dar efectele negative sunt mai multe
și mult mai probabile. Mă refer, printre altele, la stoparea evoluției
serviciilor (medicii nu pot presta la un nivel superior) și stoparea pregătirii
profesionale (medicii nu pot învăța cum să ofere servicii de performanță mai
înaltă). Există, de asemenea, riscul de a nu crea continuitate dacă șeful iese
din schemă (cei care preiau dotările pot începe un conflict pentru exploatarea
lor sau se poate ajunge la degradarea dotărilor). Adaug apariția unui risc
pentru sănătatea pacientului atunci când resursele nu sunt accesibile altor
medici.
Monopolul pe achiziții duce la risipă. Așa
se întâmplă că, în România, s-au cumpărat dotări scumpe care au ajuns prin
subsolurile spitalelor. Unele au fost descoperite târziu, când erau deja
depășite moral sau cu termenele de garanție expirate. Risipa este o bătălie
câștigată de cei care au beneficii din achiziții și o înfrângere pentru
pacient. De curând am aflat de un computer tomograf descoperit în subsolul unui
spital, un aparat cu o vechime de șapte ani, neutilizat, achiziționat pe bani
grei, deja depășit tehnologic. Câți bani s-au pierdut pe un astfel de business?
Ce ne rămâne de făcut?
Starea de feudalitate nu se rezumă,
desigur, doar la situațiile de mai sus. În clinicile de stat, unele riscuri
sunt create de regulile personale impuse de unii medici, de conflictele dintre
medici, majoritatea unidirecționale (X nu agreează pe Y). Dar bătălia împotriva
acestui mod de organizare și funcționare a sistemului medical este grea și complicată.
Managerii din sistem, politicienii care conduc Ministerul Sănătății sau Casa
Națională de Asigurări de Sănătate sau parlamentarii medici ies ei înșiși cu
greutate din „zona de confort”. Este complicat să tai în carne vie, este mai
ușor să sesizezi presa sau să te lamentezi pe canalele de socializare de pe
internet. Este, de asemenea, important de știut că sunt foarte mulți bani în
sistem și, prin urmare, foarte multe interese. Și, nu în ultimul rând, sistemul
de sănătate este parte a statului român. Dacă statul însuși are probleme în a
se reforma, sistemul de sănătate va ajunge la reformă cu și mai mare
dificultate.
Ce este de făcut? Pentru a ușura schimbarea
sistemului public, ar fi indicat să ne uităm cum s-a dezvoltat mediul de sănătate privat. Acesta a făcut un
pas important înaintea celui de stat prin crearea unui climat clinic
echilibrat, așezat pe disciplina de business, în care dotările sunt utilizate
rațional și total. Nu este de mirare că mulți pacienți aleg sistemul de
sănătate privat, pentru că ei sesizează atmosfera de lucru și siguranța mai
mare. Să ne înțelegem: nu susținem privatizarea sistemului public de sănătate,
dar putem adopta bunele practici, grăbind astfel despărțirea de feudalism în
sistemului public de sănătate.
