Asocierea fibromului uterin cu sarcina este, la momentul actual, destul de frecventă și ridică numeroase probleme de diagnostic și conduită terapeutică. Diagnosticarea este dificilă din cauza simptomatologiei benigne sau a debutului tardiv, iar stabilirea conduitei terapeutice necesită luarea în considerare a numeroși factori, inclusiv vârsta gravidei și posibilitatea apariției unor complicații, deseori redutabile. Din acest motiv, sunt greu de stabilit reguli matematice de conduită, aplicabile tuturor cazurilor.
Influența fibromului uterin asupra sarcinii trebuie privită cu multă atenție. De măsurile pe care le vom lua depind dezvoltarea fătului, buna desfășurare a nașterii și apoi starea lehuziei. În timpul sarcinii se pot produce leziuni ale tumorilor propriu-zise care pot compromite sarcina. De asemenea, prezența însăși a fibroamelor simple poate duce la diferite complicații.
Mecanismul prin care fibromul jenează dezvoltarea sarcinii, modifică nașterea sau delivrența ține atât de mărimea sa, dar mai ales de topografia lui. În ceea ce privește producerea de complicații, cele mai redutabile sunt fibroamele sub-mucoase. În cadrul asocierii fibromului cu sarcina pot apărea avorturi în luni mici sau mari, dar și nașteri premature. În cadrul acestor asocieri, riscul întreruperii sarcinii este dublu. Fibromul acționează limitând și modificând endometrul. Astfel, în cazuri de fibrom sub-mucos, s-a dovedit o alterare vasculară în sensul modificării plexurilor venoase sub-endometriale. În aceste condiții, pe un endometru modificat nu se poate realiza decât o placentație deficitară.
Al doilea mecanism, în afară de cel de modificări la nivel endometrial, este creșterea excitației uterine cu apariția de contracții, în cazul existenței unui uter fibromatos. Rezultă astfel, că în sarcina cu fibrom pot apărea sângerări cu o contractilitate uterină crescută, responsabilă de producerea de avorturi în luni mai mici sau de naștere prematură.
Sarcina care coexistă cu un fibrom uterin evoluează normal, fără nici cel mai mic accident, mai puțin atunci când fibromul este sub-seros și mai rar când este interstițial, de volum mic. Uneori, fibroamele mari nu creează nicio complicație sau distocie mecanică.
În funcție de localizarea fibromului, grefarea oului poate fi tulburată de prezența lui, petrecându-se uneori în afara cavității uterine, ceea ce duce la sarcini ectopice. Acestea se produc mai ales în localizările fibroamelor pe coarnele uterine, obliterându-se orificiul uterin al trompelor.
Leziunile provocate de fibrom pot fi întâlnite în timpul gestației, travaliului, postpartum. Leziunile care pot surveni în gestație sunt: hemoragiile, avortul, nașterea prematură (uneori mai frecventă decât avortul), retroversia uterină și retenția de făt mort (o posibilitate gravă care necesită intervenție radicală).
Hemoragiile, deși relativ rare, sunt foarte grave, mai ales atunci când sunt cauzate de decolarea de placentă jos inserată sau chiar de fibrom. În uterele cu fibrom, placentația deficitară este foarte frecventă. O cauză des întâlnită de hemoragii în timpul sarcinii este constituită de prezența fibroamelor
sub-mucoase, care, în majoritatea cazurilor, duc la avort.
Avortul este relativ frecvent și se produce prin acțiunea mai multor factori: jena indusă uterului, care nu își poate mări cavitatea, cum ar fi cazul fibromatozei uterine; hemoragii; leziuni de endometrită; compresiunea conținutului uterin de către o tumoare de volum apreciabil. În acest caz, fibromul uterin este grav prin hemoragia la care dă naștere și prin retenția placentară favorizată de neelasticitatea colului uterin, de deformarea cavității și lipsa de contracție a fibrelor miometrului. Gravitatea mai rezidă și din pericolul de infecție din cauza hemoragiei și retenției placentare.
Retroversia uterină poate fi produsă de fibromul uterin, fie prin refularea acestuia spre concavitatea sacrală, fie printr-o tumoră anterioară sau posterioară, care, atârnând în Douglas, trage uterul cu ea. Versiunile și flexiunile uterului gravid se mai pot produce sub efectul unei căderi, lovituri pe abdomen, efort mare, ceea ce au drept consecință imediată tulburări urinare.
Consecutiv retroversiunii uterine pot apărea fenomene de compresiune asupra organelor pelviene, cu retenție urinară, cistită, rupturi de vezică urinară, constipație, peritonită, dureri lombare și sacrale, paraplegie. Foarte des survine avortul, care uneori este urmat de infecție.
Leziunile care pot surveni în timpul travaliului sunt: tulburările inserției placentei; fibromul praevia (mai ales cel care se inseră pe col sau pe segmentul inferior al uterului poate constitui cauză de distocie mecanică și implică operație cezariană fără miomectomie); ruperea prematură a membranelor; prezentațiile distotice; distociile dinamice (cauzate de contractilitate uterină slabă și neregulată sau inerție uterină ca a urmare a travaliului prelungit); ruptura uterină; procidența cordonului ombilical; expulzia placentei.
Inserția placentară este influențată foarte mult de fibromul uterin. Fibroamele cu localizare sub-seroasă și interstițială determină de cele mai multe ori o inserție normală a placentei. Cele sub-mucoase însă, prin leziune de endometrită, dacă au permis totuși nidarea oului, împiedicând de obicei inserția normală a placentei. Placentația deficitară în cadrul fibroamelor sub-mucoase endometriale este responsabilă de apariția mai frecventă a placentei praevia. Uneori, placenta se poate insera chiar pe tumoră, ceea ce constituie o gravitate excepțională, ducând la decolarea prematură de placentă. În delivrență pot apărea hemoragii date de: decolarea incompletă a placentei; placenta acretă; retenție placentară; încarcerarea placentară.
Ruperea prematură a membranelor, uneori chiar la debutul travaliului, ar putea fi explicată prin iritabilitatea uterină crescută și de apropierea fibromului de unitatea
feto-placentară. În cazul fibroamelor mai mari, care ocupă cavitatea uterină și disturbă mecanismul acomodării, pot apărea prezentații distotice în 10%–20% din cazuri. Se produc în special în cazul fibroamelor cu localizare în segmentul inferior, spre sfârșitul sarcinii.
Travaliul și nașterea pot fi influențate de existența unei contractilități modificate de fibroamele care ocupă o parte importantă a miometrului. Nașterea pe căi naturale este imposibilă în cazul unor fibroame praevia, însă ea poate decurge totuși, de cele mai multe ori, cât se poate de normal, mai ales în fibroame cu localizare abdominală, în care filiera pelvi-genitală este liberă. Uneori, chiar în fibroamele praevia, și deseori la cele de volum mic (în care filiera pelvi-genitală este cu totul obstruată în timpul sarcinii), ne este dat să asistăm la ascensionarea lor. Filiera pelvi-genitală este lăsată liberă, iar nașterea decurge normal, îndeosebi în prezentațiile pelvine.
Ruptura uterină poate apărea atunci când mușchiul uterin bine dezvoltat nu poate expulza fătul prin filiera obstruată de un fibrom praevia, în contracții puternice eficiente. Alteori, se produce o inclavare a fibromului și secundar o deviere a colului, care împiedică dilatarea normală, edeme și spasme ale colului, imposibilitatea de deformare a segmentului inferior, iar partea prezentată este mobilă la strâmtoarea superioară și împinsă în sus. Dilatarea colului lipsește în localizările pe col ale fibroamelor uterine.
Procidența cordonului ombilical poate fi produsă prin defect de adaptare între partea prezentată și segmentul inferior ai cărui pereți nu se mulează bine pe conținut din cauza tumorii. Este favorizată de prezentațiile vicioase de umăr sau pelviene, care sunt frecvente în prezența fibroamelor.
Expulzia placentei nu este o problemă în cazul fibroamelor abdominale sau când fătul este la termen. Problema apare atunci când ne aflam în fața retenției placentare prin inserție uterină a placentei, prin aderențe anormale ale acesteia. Un alt caz întâlnit rar este revenirea unei tumori praevia care, prin deplasare abdominală, a permis nașterea pe căi naturale și care, reluându-și vechiul loc imediat după aceea, nu mai permite expulzia placentei.
Retenția placentară este mai frecventă în cazuri de avort și naștere prematură. Se mai poate produce hemoragie prin inserția vicioasă a placentei prin aderențe patologice între placentă și endometrul bolnav sau prin inserția placentei chiar pe tumoră, când hemoragia este incoercibilă din cauza lipsei de retracție a ariei placentare.
Postpartumul prezintă, de asemenea, câteva particularități care trebuie cunoscute: involuția uterină este mai lungă decât în mod normal. Deși în postpartum fibromul involuează – ca și uterul –, acest ritm de involuție este mai puțin rapid. În această perioadă pot apărea complicații redutabile ale fibromului, precum: necrobioza septică și aseptică – mai frecventă în această perioadă decât în tot cursul sarcinii (este foarte gravă, deoarece necesită operații radicale, iar dacă nu se intervine la timp, duce la apariția peritonitei, septicemiei cu exitus); tromboflebite pelviene; torsiunea fibromului; inversiunea uterină; infecția – poate apărea din cauza travaliului prelungit care obosește mult femeia, a pierderii mari de sânge, a consumului mare de glicogen (necesar contracției uterine, musculaturii abdominale și celorlalți mușchi auxiliari); hemoragii secundare – sunt rare, dar foarte grave, pentru că anunță gangrena unui fibrom traumatizat în timpul nașterii (pot duce la șoc hemoragic); lohii modificate – durează mai mult decât în mod normal; expulzia completă sau incompletă a unui miom sub-mucos la câteva zile sau săptămâni după naștere.
Evaluând influența fibromului asupra sarcinii, se poate afirma că mortalitatea maternă este aproape nulă, pe când morbiditatea se apropie de 10%. Prognosticul fetal este bun, cu specificarea riscului prematurității.
