Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Lecţia de salvare

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN joi, 18 iunie 2015
    Chiar dacă sistemul de medicină de urgenţă a progresat foarte mult în ultimele două decenii, au rămas încă destule probleme care-şi caută rezolvare. Urgenţele majore, de pildă, cu risc vital imediat, au nevoie de mai mult. Se întâmplă ca situaţia de urgenţă, deşi constatată rapid şi comunicată prompt către dispeceratul unic, să evolueze tragic înainte ca maşina cea mai rapidă şi mai bine dotată să apuce să iasă pe uşa garajului în care e adăpostită. Orice secundă contează. Timpul e creier, timpul e viaţă. O inimă repornită după ce activitatea cerebrală a fost iremediabil pierdută nu va readuce mortul la viaţă.
    Stopul cardiorespirator este urgenţa majoră în care mortalitatea a rămas foarte mare în pofida eforturilor specialiştilor şi cu toată dotarea avansată a echipajelor care intervin în urgenţă. Un studiu1 danez din 2013, publicat în JAMA, aprecia că supravieţuirea după stopul cardiorespirator a crescut de trei ori într-un deceniu, în Danemarca, dar şi aşa abia depăşea 10%. Şi asta într-o ţară în care unul din şase locuitori era instruit să intervină într-o situaţie de urgenţă, aplicând măsurile de suport vital de bază (BLS).
    În România, unde adesea nici măcar medicii care nu se ocupă de urgenţă (darmite populaţia generală) nu ştiu să resusciteze un stop cardiorespirator, acesta devine o fatalitate. Printre soluţiile care s-au căutat pentru această situaţie a fost, acum câţiva ani, şi una năstruşnică, de achiziţie masivă a unor defibrilatoare automate, care să fie apoi plasate ubicuitar în spaţiul public. Pe cheltuiala agenţilor economici, dar asta e altă socoteală. De ce năstruşnică? Pentru că dovezile privind beneficiile defibrilatoarelor automate există doar în teorie. Identificarea în timp util a unui astfel de aparat este aproape imposibilă şi, dacă se întârzie câteva minute cu aducerea lui, aplicarea şocurilor electrice nu se mai poate face (aparatul nu face defibrilare decât dacă există activitate electrică, nu după instalarea asistolei).

 

Stayin’ Alive

 

    Gestul cu valenţă salvatoare pentru persoanele intrate în stop cardiorespirator, în absenţa intervenţiei medicale avansate, este începerea resuscitării de către cei aflaţi în vecinătatea victimei. Şi aici lucrurile au evoluat, de la diverse scheme de BLS în care compresiile toracice sunt întrerupte de ventilaţii, până la mai noua metodă propusă de American Heart Association – de resuscitare cardiopulmonară exclusiv prin compresii toracice în ritmul... unui cântec cu semnificaţii: „Stayin’ Alive“ de Bee Gees (cântecul are un ritm de 104 bpm şi se recomandă 100–120 de compresii toracice).
    Ca să poată însă interveni, o persoană care constată un stop cardiorespirator are nevoie de o minimă pregătire. Trebuie să ştii să constaţi absenţa pulsului şi a respiraţiei spontane, să ştii unde să anunţi această situaţie şi, desigur, cum să realizezi compresia toracelui. Şi astea nu sunt informaţii pe care e suficient să le cauţi pe Wikipedia, deoarece există o componentă practică foarte importantă, iar instructajul se face utilizând manechine special create cu acest scop.

 

Resuscitarea precoce

 

    Suedia (ca şi celelalte ţări scandinave) a realizat importanţa pregătirii populaţiei pentru acordarea primului ajutor în stopul cardiorespirator, astfel că peste trei milioane dintr-o populaţie de doar 9,7 milioane de locuitori (deci aproape o treime!) au urmat un curs de BLS în ultimele trei decenii (conform Consiliului suedez de resuscitare). Cu o astfel de statistică, era firesc ca urgentiştii suedezi să poată realiza un studiu prin care să evalueze impactul resuscitării precoce a stopului cardiorespirator produs în afara spitalului; desigur, i-a ajutat şi faptul că aproape toate cazurile sunt înscrise, până la cel mai mic detaliu, într‑un registru naţional. Rezultatele cercetării conduse de Leif Svensson, de la Institutul Karolinska, au fost publicate2 joia aceasta în New England Journal of Medicine.
    Din totalul de 61.781 de cazuri cu stop cardiorespirator înregistrate în perioada 1990–2011, la jumătate au existat martori (trecători); aceste cazuri au intrat în analiza finală, în care 15.512 de cazuri au fost resuscitate precoce (înainte de sosirea ambulanţei) de persoanele aflate în apropiere, iar 14.869 nu. Supravieţuirea la 30 de zile a persoanelor din primul grup a fost de 10,5%, comparativ cu doar 4% în al doilea grup. Similitudinile cu rezultatele din studiul danez sunt evidente. Ce au în comun cele două ţări? Numărul mare de persoane pregătite pentru BLS.

 

Voluntarii

 

    Acelaşi grup de la Karolinska a realizat însă şi un alt studiu3, cel puţin la fel de interesant, publicat tot săptămâna aceasta în NEJM. De această dată, persoanele care au urmat un curs de BLS au fost înrolate ca voluntari într-un program de „salvatori prin SMS“, al cărui principiu este descris în schema alăturată. Astfel, pentru orice stop cardiorespirator anunţat telefonic, pe lângă ambulanţa trimisă la caz, au fost alertaţi şi voluntarii înscrişi în program şi aflaţi pe o rază de cel mult 500 de metri de victimă. Pentru ca rezultatele să poată fi validate, studiul a avut un braţ de intervenţie a voluntarilor şi un braţ de control, în care voluntarii erau identificaţi, dar nu li se trimitea SMS-ul pentru a interveni la caz.
    Între 1 aprilie 2012 şi 1 decembrie 2013, numărul voluntarilor a crescut de la aproape şase mii la aproape zece mii, iar numărul cazurilor de stop cardiorespirator a fost de 1.808 (studiul s-a desfăşurat în regiunea capitalei suedeze). Din acestea, 667 s-au încadrat în modelul cercetat (intervenţie precoce a voluntarilor, urmată de intervenţia personalului medical de pe ambulanţă): 306 au fost incluse în grupul de intervenţie, iar 361 în grupul de control. Rezultatele sunt grăitoare: 61,6% din cazurile din primul grup şi 47,8% din al doilea au beneficiat de intervenţia precoce a privitorilor sau voluntarilor. Unul sau mai mulţi voluntari s-au aflat în vecinătate în 81% din cazurile de stop cardiorespirator. Cu alte cuvinte, studiul a demonstrat utilitatea unei aplicaţii mobile pentru iniţierea precoce a resuscitării de către populaţia generală instruită în BLS, chiar dacă numărul relativ mic de cazuri nu a permis evidenţierea semnificativă statistic a vreunui beneficiu în supravieţuirea la 30 de zile. De altfel, acesta a fost dovedit de celălalt studiu al echipei suedeze.

 

Problemele americanilor

 

    Un editorial4 care însoţeşte cele două studii se întreabă dacă un sistem de telefonie mobilă similar ar putea fi aplicat în SUA pentru a notifica voluntarii de proximitatea unui stop cardiorespirator. Telefoanele mobile sunt astăzi utilizate pentru a găsi cafenele, taxiuri sau pentru a identifica o adresă şi drumul cel mai scurt până la aceasta. În SUA însă, serviciile medicale de intervenţie în urgenţă suntPrincipiul de funcţionare al unei aplicaţii mobile care apelează la voluntari pentru iniţierea resuscitării cardiopulmonare înainte de sosirea ambulanţei fragmentate, apelantul nu este localizat automat de dispecer, iar voluntarii nu sunt înregistraţi în vreo bază de date, cu toate că numărul persoanelor instruite în BLS este de câteva milioane bune anual.
    Dar ce se întâmplă în România? Ţara noastră pare să fi surmontat toate problemele americanilor: sistemul de urgenţă are comandă unică, localizarea se face automat pentru numerele fixe şi este posibilă, cu sprijinul operatorilor, pentru telefonia mobilă, iar sistemul de voluntariat este deja aplicat de Serviciul de Ambulanţă Bucureşti-Ilfov şi de SMURD. Mai mult, SABIF are deja de un an de zile o aplicaţie pentru mobil: ExistaUnErou. De bine, de rău, ea funcţionează. Mai nou, adică în urmă cu doar două săptămâni, şi SMURD a anunţat că lansează o aplicaţie similară: Help SMURD. Care sunt diferenţele dintre cele două? La această întrebare răspund reprezentanţii SABIF şi SMURD în materialul pe care îl puteţi citi la pagina 16 a acestei ediţii. Dar, pe scurt, răspunsul e simplu: niciuna de fond.
    Bine, vă veţi întreba, dar de ce era nevoie de două aplicaţii? Şi noi ne-am dori un răspuns sincer. Glumind, poate că nu s-au potrivit culorile serviciilor de urgenţă şi cele ale operatorilor mobili care au dezvoltat aplicaţiile. Sau poate orgoliile?

 

Problemele românilor

 

    Şi totuşi, care sunt problemele noastre? Aplicaţii avem, ambulanţe avem, publicitate cât cuprinde. Comparativ cu sistemul de sănătate în ansamblul său, urgenţele din România sunt bine finanţate.
    Ce ne lipseşte atunci? Aţi observat care era numitorul comun al studiilor publicate în JAMA sau NEJM? Cum să facem ca persoanele cu pregătire în BLS să ajungă cât mai repede la pacientul în stop cardiorespirator, crescându-i acestuia şansele de supravieţuire, până la sosirea echipajului ambulanţei. Orice proiect similar desfăşurat în România trebuie să înceapă cu începutul. Cu instruirea în BLS a unei părţi cât mai mari din populaţia generală. Este o intervenţie dovedită deja eficace. Nu trebuie să reinventăm roata, ci doar să realizăm că educaţia medicală a populaţiei României a fost neglijată cronic. Şi să acţionăm în consecinţă.
    Copiii noştri învaţă la şcoală cum să se roage, dar nu ştiu ce să facă dacă văd un om căzut la pământ, cu conştienţa pierdută. Dacă responsabilii noştri de sănătate publică şi cei din educaţie nu vor face mai mult decât declaraţii cvasielectorale, s-ar putea să ajungem în situaţia în care trimitem voluntarii să se roage în urgenţă pentru cei intraţi în stop cardiorespirator.
    Lucrurile nu se vor schimba peste noapte, dar trebuie început de undeva. În 2011, SABIF organiza pe stadion un eveniment demn de cartea recordurilor: cei mai mulţi oameni instruiţi odată în resuscitarea cardiorespiratorie elementară. Lăsând senzaţionalismul la o parte, poate că organizarea unor evenimente similare, reduse proporţional, organizate, de pildă, în sălile de sport ale şcolilor şi liceelor, ar putea ajuta la educarea generaţiilor tinere pentru intervenţia în urgenţă şi ar justifica, într-un final, sumele investite în aplicaţiile colorate şi strălucitoare pe care le exhibă cele două servicii de intervenţie medicală în urgenţă, altfel aflate într-o concurenţă inegală şi inutilă.
1. Wissenberg M et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA. 2013 Oct 2;310(13):1377-84

2. Hasselqvist Ax I et al. Early cardiopulmonary resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2307-15

3. Ringh M et al. Mobile-phone dispatch of laypersons for CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2316-25

4. Sasson C, Magid DJ. Bystander-initiated CPR by design, not by chance. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2349-50

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.