Mai întâi, suntem dezamăgiţi de înseşi limitările ştiinţei medicale. Ne regăsim aici în tragicul existenţial al cunoaşterii umane: imposibilitatea de a cunoaşte totul, de a controla totul prin raţiunea noastră. Pentru medicină, mai mult ca pentru oricare alt domeniu al biologiei aplicate, relativitatea adevărului este mult mai dramatică decât în ştiinţele „tari“ (chimie, fizică), de care beneficiază în mare măsură. Progresele importante de care ne bucurăm ne-au adus în faţa altor noi şi noi probleme. Au rămas multe boli pe care încă nu le cunoaştem, pe care nu le putem trata, pe care nu ştim să le evităm. Dacă unele – puţine la număr – au dispărut, altele au apărut în loc. Stăpânim infecţiile bacteriene, dar au explodat virozele, şi printre ele una – infecţia HIV-SIDA – ameninţă cu apocalipsa demografică două continente, prin extinderea ei alarmantă.

   Paradoxal, chiar progresul de care ne bucurăm naşte unele boli noi: „bolile civilizaţiei“. Ele ţin de criza ecologică, evident scăpată de sub control, dar şi de stilul „modern“ de viaţă care cuprinde câţiva factori majori de risc: „cei trei S“ (stres, sedentarism, supraalimentaţie). Criza omului contemporan nu putea, astfel, rămâne fără o reflectare şi în condiţia de sănătate, fenomen din afara jurisdicţiei medicinii. Cum să explici, apoi, deriva sinucigaşă a cohortelor magnetizate de „paradisul artificial“ al consumului de toxice? Un igienist (Rex Fendal) aprecia, critic: „Dacă aş compune un epitaf al medicinii secolului XX, ar trebui să scriu: strălucitoare prin descoperirile sale, superbă prin cuceririle tehnice, dar ineficientă în aplicarea acestora“. Cunoştinţele noastre nu au, din nefericire, efectul reglator firesc nici asupra politicilor sanitare, nici asupra comportamentului individual. E prea mare disocierea dintre „ce ştim“ şi „ce facem“ spre a fi scutiţi de urmări nedorite.

   Altă serie de critici se adresează sistemului sanitar. Ne confruntăm aici cu dramatica polarizare socio-economică şi culturală a omenirii, la scară statală şi mai accentuat planetară. Accesul la sănătate este scandalos de inegal, mai cu seamă că au sporit costurile. Cota din PIB alocată serviciilor de sănătate variază de la 0,5% la peste 10%, după nivelul economic. Miraculoasele noastre progrese medicale nu se regăsesc uniform în întreaga omenire. Şi instituţiile sanitare se ierarhizează valoric pe o scară largă, de la cele elitiste, puţine, la cele minimaliste. Inechitatea actuală se va resimţi cât timp o parte din oameni se chinuie să mănânce mai puţin, pe când alta, cu mult mai mare, suferă de foame. Epoca noastră continuă să se confrunte cu un vechi impas: „plăteşte sau mori!“. Am eradicat malaria din ţările occidentale, dar în lume ea continuă să facă peste un milion de victime anual, majoritatea copii. Ţările dezvoltate cunosc o „medicalizare“ a vieţii, manifestă dinainte de naştere până la moarte. Ea este privită uneori ca adevărată „dictatură“, „abuz de medicină“, oricum, exprimă o dependenţă reală: „pot călători cu avionul?“, „unde aş putea petrece concediul?“, „ce-ar trebui ca să am copii?“, „dar să-i evit?“, „cum să dau jos din greutate?“… De aceea, aici s-a vorbit uneori chiar despre tentaţia „iatrectomiei“, dezertarea din sistemul canoanelor medicale prescrise, care ar îngrădi „drepturile individuale“ şi ar cenzura plăcerile.

   Cât îi revine din clişeul negativ de mai sus medicului practician, în prestaţia lui cotidiană? Trebuie ştiut, mai întâi, că el se confruntă cu nenumărate dificultăţi şi capcane în cursul procesului decizional pe care şi-l asumă. Din afară, nu totdeauna se face distincţie între evoluţia inexorabilă a unei boli (nevindecabilă, invalidantă sau chiar letală prin natura ei), limitele statutare ale unităţii (competenţă tehnico-ştiinţifică, dotare, circuite, capacitate) şi răspunderea propriu-zisă a medicului (eroare sau culpă?). Actul medical se derulează în cadrul sistemului „medic–bolnav“. Sunt cei doi poli care se articulează într-o unitate funcţională, cooperând în îndeplinirea unui program comun: restabilirea sănătăţii. Cu un amendament: relaţia nu trebuie coborâtă la interfaţa medic–boală, pentru că bolnavul nu-i doar difuzorul prin care vorbeşte boala, doar sursă de informaţii (simptomele) spre diagnostic. E o personalitate raţională şi emoţională, vulnerabilă din cauza suferinţei şi anxioasă în ce priveşte viitorul său.

   Decizia diagnostică se bazează pe informaţii selectate din mai multe „fişiere“ (anamneză, examen fizic, explorări morfologice, funcţionale şi etiologice), după algoritmuri personalizate (cu medicul şi cu bolnavul). Drumul străbătut nu se face pe o scară de marmură bine luminată, ci poate fi un labirint imprevizibil, pe alocuri întunecat. Diagnosticul nu poate fi, de aceea, o ecuaţie matematică, ci prea adesea reprezintă un moment creator unic, „euristic“, o descoperire ştiinţifică. „Dovezile“ pe care se bazează rezultă dintr-o analiză minuţioasă, orientată de ipoteze (nu prejudecăţi!) şi verificată prin contraprobe. Principalul pericol stă în omisiunea unei investigaţii, în „a nu-ţi pune problema“ şi poate fi evitat prin strategia „screening“-ului (explorarea de triere). Dar şi excesul explorărilor devine un risc, dacă implică pericole, costuri, întârzieri.

   Decizia terapeutică urmează diagnosticului şi este la fel de solicitantă pentru medic. Competenţa profesională se întăreşte în acest punct cu o responsabilitate maximă. Să faci totul pentru bolnav! Ce reprezintă însă acest „tot“? Evident, acţionezi cu mijloacele şi cu priceperea ta, dar angajarea trebuie să fie maximă. Ilustrul chirurg al Renaşterii, Ambroise Paré, admonestat de regele francez pe care îl servea că nu i-a acordat atenţia dorită, a ripostat: „Dar, Sire, eu îi tratez pe toţi bolnavii mei ca pe nişte regi!“. Şi cum performanţa creşte şi riscul, balanţa poate deveni extrem de sensibilă şi greu de echilibrat: „Să operezi sau să nu operezi?“ „În urgenţă sau după o perioadă de pregătire, de aşteptare?“ „Să dai acest medicament sau pe celălalt? Şi în ce doză? Pe ce cale?“ Medicul începe să „hamletizeze“, ezită, cântăreşte… „să mai vedem… să mai încercăm… dar dacă?“… El rămâne condiţionat de sentimentul datoriei. Nu e destul expectativa sugerată prin acest aforism amputat: „primum non nocere!“. Recomandarea aceasta hipocratică avea un pandant care pare că s-a pierdut cu timpul: „primum utilis esse!“ .

   Există câteva probleme în medicină unde luarea unei decizii se confruntă cu opinii absolut contradictorii. S-a căzut de acord că normele etice (şi, conjugat cu ele, cele juridice) prezintă un dinamism istoric (modificându-se de la o epocă la alta şi de aceea fiind revizuite periodic ca sistem normativ). Există însă şi un pluralism al lor, dependent de convingerile religioase, tradiţii, prejudecăţi, putere economică, personalitate, opţiuni etc. Ce facem cu avorturile? Dar cu eutanasia, ca „lovitură de graţie“? La fel, cu sinuciderea asistată? Cu reproducerea omului prin clonare? În ce măsură ne mai putem gândi azi la eugenia pozitivă, în sensul selecţiei de fiinţe sănătoase, de care vorbise Platon în dialogul „Republica“? Când întrerupem procedura de menţinere în viaţă prin mijloace artificiale, convenind cu familia: „laisser mourir“?

   Contradicţiile vor rămâne aceleaşi în viitor. Medicina ne va uimi la fel cu noi performanţe în lupta cu boala şi mereu va fi provocată de cerinţele crescânde ale omenirii. Mai mult, medicul va deveni tot mai mult factor activ în procesul umanizării noastre pentru că lupta cu boala îl învaţă să lupte cu răul, în ansamblul lui. Se va găsi atunci în consens cu această frumoasă aspiraţie a epocii: „Omul e un poem pe care fiinţa l-a început. Drumul către o stea. Atât şi nimic mai mult“ (Heidegger).