Există,
deşi se cunosc mai puţin, practici medicale, investigative, terapeutice care nu
sunt necesare şi reprezintă o risipă de resurse. Conştientizând
risipa, o putem evita. Unele ţări, între acestea, în primul rând, SUA, au
semnalat exemple de medicină nenecesară, identificând în combaterea lor o sursă
de a economisi fonduri. La practicile „nenecesare“ noi am adăuga şi
„medicalizarea“ şi „supramedicalizarea“ unor stări biologice existenţiale
nemedicale, o altă realitate pe care o vom analiza într-un material viitor. În
SUA, Academia americană de neurologie, Consiliul director american pentru
medicină internă, ca şi organisme ale consumatorilor au lansat o campanie de
combatere a medicinii nenecesare: „Alegeţi înţelept“. Aparent este neverosimilă
existenţa unei medicini „nenecesare“ şi totuşi s-au semnalat, cu ajutorul unor
experţi relevanţi şi grupuri de influenţă ale pacienţilor, practici care nu
aduc niciun beneficiu sau chiar sunt dăunătoare. Ele aparţin unor medici cu interese
diverse: de afirmare prin recomandări ample şi sofisticate (dar nu toate
necesare), de obţinere de fonduri de la asigurări, mai mari, pentru acte
medicale, manopere, intervenţii complexe; de obţinere a unor câştiguri mai mari
(taxe şi onorarii); sau chiar teama unor acuze de malpraxis („medicina
defensivă“).
La stimularea şi întreţinerea acestor practici
contribuie şi unii pacienţi din grupul celor care îşi fac periodic „toate
analizele“, care adună reţete, nemulţumiţi de rezultatele normale, persoane
afectate de nosofobie sau de idei ipohondriace.
De
dată mai recentă, se adaugă liberalizarea reclamei la medicamente, începută în
SUA în 1980, care a dus la un dezechilibru între farmacia etică şi farmacia
comercială, în favoarea celei din urmă. Înainte de această liberalizare,
reclama la medicamente era mai strict reglementată, nefiind destinată
populaţiei generale, ci numai medicilor. Pe de o parte, farmaciile,
distribuitorii, producătorii îndeamnă populaţia la un supraconsum de
medicamente în scopul evident al realizării de profituri cât mai mari. Pe de
altă parte, diferitele lanţuri de farmacii sunt angajate într-o concurenţă,
proprie practicilor comerciale, probabil însă stimulată şi de managerii actuali
ai reformei în sănătate care invocă necesitatea concurenţei ca pârghie
de creştere a calităţii asistenţei medicale, ignorând că reţeaua sănătăţii nu
trebuie să adopte toate componentele mecanismelor de piaţă. Ar trebui să se ia
în considerare că există şi „efecte secundare“ ale introducerii şi generalizării
principiului concurenţei: încurajarea reclamei, inclusiv a celei manipulatoare,
goana după profit în dauna eticii, afectarea relaţiilor dintre medici etc.
Exemplele de practici medicale nenecesare sunt
numeroase, pentru fiecare specialitate în parte. Spicuim câteva recomandări
formulate în neurologie, potrivit Academiei americane de neurologie. Nu
efectuaţi electroencefalograme (EEG) pentru dureri de cap. Trăsăturile clinice
au o mai mare acurateţe în durerile de cap primare. Imagistica neuronală are o
mai mare sensibilitate decât EEG pentru evaluarea leziunilor dacă acestea sunt
suspectate clinic.
Nu realizaţi investigaţii cu ultrasunete pentru
carotidă în cazul sincopelor în absenţa oricăror altor simptome neurologice.
Sincopa este comună, afectarea carotidei determină simptome neurologice focale,
iar utilizarea nediscriminată a ultrasunetelor reprezintă o procedură
nenecesară.
Pentru migrene nu se justifică folosirea de opioide
şi butalbital ca primă intenţie. Analgezicele non-opioide sunt adesea
eficiente, iar tratamentele specifice migrenelor sunt disponibile. Opioidele şi
butalbitalul cresc riscurile de supradoze de analgezice pentru dureri de cap.
Opioidele pot fi avute în vedere pentru maximum nouă zile pe lună, atunci când
alte tratamente eşuează şi comorbiditatea interzice folosirea tratamentelor de
primă linie.
Un
număr în creştere de medici prescriu medicaţie pacienţilor sănătoşi, de
exemplu, copiilor spre a le spori atenţia. Potrivit unui studiu publicat de
Jurnalul Academiei americane de neurologie, această medicaţie nu este necesară.
De multe ori, pacienţii care iau pilule pentru creşterea memoriei nu au nevoie
de ele, dar medicii, cu toate acestea (poate şi cedând presiunilor) prescriu
astfel de tratamente. Problema controversată a medicamentelor „preventive“ şi a
îndemnului la supraconsum fără discernământ de suplimente alimentare a fost
evidenţiată şi de OMS. Societatea americană de pediatrie a semnalat
observaţiile unor părinţi cu copii care au într-adevăr nevoie de medicamente, dar
se simt descurajaţi să ceară ajutor medical de teama unor medici care recomandă
medicamente care nu au rost.
Tot în SUA, în 2012, s-a lansat, în cadrul
campaniei „Alegeţi înţelept“, o listă de cinci teste şi tratamente pentru care
medicii trebuie să se gândească de două ori înainte de a le prescrie. Potrivit
estimărilor, aproximativ 30% (!) din îngrijirile medicale acordate în SUA
constau din teste nenecesare, proceduri, spitalizări şi alte servicii care nu
conduc la îmbunătăţirea stării de sănătate a pacienţilor. În cazul în care
cheltuielile medicale vor continua la actualele niveluri, se va ajunge la o
cifră de 4,3 trilioane de dolari până în 2019, aceasta reprezentând 19,3% din
PIB. Lista cu cele cinci recomandări a fost realizată de Academia americană de
medicină împreună cu alte opt societăţi medicale, având drept scop să îi ajute
deopotrivă pe medici şi pe pacienţi să se gândească şi să discute despre abuzul
şi sau folosirea în exces a resurselor medicale. Astfel, este recomandat să se
evite efectuarea de radiografii pentru dureri în zona inferioară a spatelui în
primele şase săptămâni de la apariţia simptomului, cu excepţia cazurilor în
care apar următoarele semne: deficite neuronale progresive sau severe sau
suspectarea unei osteomielite.
O a
doua recomandare spune să nu se prescrie de rutină antibiotice pentru sinuzite
uşoare sau moderate decât dacă simptomele persistă peste şapte zile sau se
înrăutăţesc după o fază iniţială de ameliorare. Majoritatea sinuzitelor
prezentate în ambulatoriu sunt datorate unei infecţii virale care dispare de la
sine. În pofida acestor recomandări, antibioticele sunt prescrise în peste 80%
din cazurile de sinuzite acute, fără beneficii şi cu riscuri de efecte
secundare şi de stimulare a rezistenţei la antibiotice. Anual, în SUA au loc 16
milioane de vizite la medic pentru sinuzite, cu costuri de 5,8 miliarde de
dolari, o parte fiind evitabile.
Nu este recomandată folosirea emisiilor duale de
raze X absorbţiometrice DEXA pentru femei sub 65 de ani sau bărbaţi sub 70 de ani.
Nu trebuie prescrise electrocardiograme sau alte
teste cardiace pentru pacienţii cu riscuri reduse şi fără simptome. Sunt puţine
dovezi că detectarea stenozei coronariene duce la ameliorarea sănătăţii. False
teste pozitive pot face rău prin proceduri inutile, invazive, tratament în
exces şi diagnosticare greşită. Răul potenţial al unei expuneri anuale la
screening cardiac depăşeşte beneficiile potenţiale.
Testul
PAP (Papanicolau – test) nu trebuie făcut pentru femei sub 21 de ani sau care
au fost supuse unei operaţii de histerectomie (pentru boala necanceroasă). Cele
mai frecvente anormalităţi la adolescente regresează spontan. De aceea, testele
PAP pentru acest grup de vârstă determină anxietate ce se poate evita, dar şi
costuri suplimentare.
S-a
mai recomandat să nu se prescrie teste de diagnostic pentru urticaria cronică.
Pentru majoritatea covârşitoare a pacienţilor cu urticarie cronică, o etiologie
definită nu este identificată. Teste limitate de laborator pot fi autorizate
pentru a exclude cauze profunde; teste de laborator cu ţintă bazate pe
suspiciuni clinice pot fi, de asemenea, efectuate. Testele de rutină extensive
nu sunt nici eficiente din punctul de vedere al costurilor, nici nu sunt
asociate cu îmbunătăţirea stării clinice. Nu sunt indicate teste ale pielii sau
cu ser IgE pentru substanţe inhalate sau alimente, cu excepţia cazurilor în
care este o istorie clară implicând un alergen ca factor provocator sau
perpetuator al urticariei.
Nu numai în SUA, ci şi în alte ţări s-au semnalat
exemple de practici medicale nenecesare. În Franţa, în psihiatrie, se folosesc
electroşocuri în cazuri în care există alte soluţii terapeutice şi se
administrează antidepresive în perfuzii, practici evident nenecesare, care
urmăresc de fapt rambursări mai mari de la asigurări.
De la ceea ce reprezintă risipă prin practicarea
medicinii nenecesare nu rămâne decât un pas până la fraudă sau, şi mai grav,
lezarea stării de sănătate a celor care caută ca ea să fie îmbunătăţită cu
ajutorul medicinii. De exemplu, în Franţa şi Spania, în urmă cu doi-trei ani,
s-a înregistrat un mare scandal care, de data asta, a implicat şi producătorii
de medicamente şi suplimente alimentare pentru prevenirea şi tratamentul
obezităţii, care s-a soldat cu decesul unor adolescente. În acelaşi domeniu au
făcut un timp vâlvă în Franţa dietele recomandate de dr. Dukan, până în
momentul în care s-a demonstrat nu numai ineficacitatea, ci şi riscurile
„dietelor Dukan“, întreprinzătorul fiind sancţionat de autorităţi şi dietele
interzise. Este interesant că la noi s-au tradus şi publicat cărţile „Dieta
Dukan“ care şi în prezent pot fi găsite pe standurile librăriilor şi la
chioşcurile de presă. În sfârşit, un caz grav a fost acela în care doi
stomatologi francezi efectuau asupra pacienţilor operaţii mutilante spre a-şi
spori veniturile cu acest preţ inuman. Evident că pedepsele au fost pe măsura
faptelor.
Medicina nenecesară poate fi o temă de reflecţie şi
de acţiune şi pentru autorităţile noastre pentru că efectele practicii acesteia
se răsfrâng asupra bugetelor sănătăţii şi, în ultimă instanţă, asupra nevoilor
pacienţilor, asupra calităţii asistenţei medicale. Ce ar fi de făcut? Dincolo
de un apel la conştiinţa şi personalitatea medicului, ar trebui create
organisme ştiinţifice de control şi monitorizare (modelele americane ne‑ar
putea fi surse de inspiraţie), fiecare disciplină să-şi delimiteze o listă de
„practici nenecesare“. În plus, trebuie însuşite şi puse în practică
principiile medicinii bazate pe dovezi, încă insuficient asimilate.
