Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  OPINII

Noutăţi şi tendinţe actuale în vaccinare

Viața Medicală
Prof. dr. Constantin CIUFECU vineri, 6 noiembrie 2009

Instrument eficace în prevenirea bolilor infecţioase, vaccinarea şi practicile vaccinării sunt urmărite încontinuu de autorităţile de sănătate publică ale fiecărui stat, prin structuri permanente sau ad-hoc, care, anual, emit recomandările de imunizare, acceptate şi validate de Ministerul Sănătăţii. Ca în multe alte domenii ale Sănătăţii publice, SUA, centrele de control al bolilor prin Comitetul Consultativ pentru practica imunizărilor, pot constitui un model, care şi-a câştigat de zeci de ani autoritate. (...)

Comitetul consultativ (Advisory Commitee on Immunization Practices – ACIP) este constituit din 15 membri cu drept de vot, experţi în domeniu (infecţionişti, epidemiologi, pediatri, specialişti în Sănătate publică, economişti etc.) cu mandat pentru patru ani desemnaţi şi stipendiaţi de Ministerul Sănătăţii pe toată durata mandatului. Se mai adaugă 34 de membri asociaţi cu rol consultativ (8 membri ex officio reprezentând diverse instanţe guvernamentale şi 26 de membri asociaţi, reprezentanţi ai societăţii ştiinţifice, asociaţii medicale şi farmaceutice, organisme de cercetare, societăţi de asigurare). ACIP se întruneşte de trei ori pe an. Se constituie diverse grupe de lucru, permanente sau temporare, care au obligaţia unui raport, pe un anumit subiect care se prezintă şi discută în cadrul uniunii anuale. În paralel cu ACIP, există şi Comitetul Bolilor Infecţioase al Academiei Americane de Pediatrie, al cărui raport este denumit cartea roşie (Red Book) şi ale cărui recomandări sunt publicate şi în Jurnalul de Pediatrie.
   Armonizarea permanentă a recomandărilor celor două organisme, permite evitarea discordanţelor. În 2008, între 25 şi 28 octombrie, a avut loc Congresul Societăţii Americane de Microbiologie, cu o ordine de lucru care privea datele la zi, referitoare la epidemiologie, patogeneză, tratament şi prevenirea bolilor infecţioase, stabilite sau emergente. Au fost dezbătute rezultatele acţiunii de introducere a noi vaccinuri, precum: vaccinul rotaviral, care a intrat în uz în SUA, în ultimii doi ani, vaccinarea fiind supravegheată şi controlată, prin sistemul de raportare a efectelor adverse ale vaccinurilor (VAERS), iniţiat şi de CDC şi FDA. Sistemul notifică numărul şi cazurile cu manifestări indezirabile, mai ales, cazurile de invaginare intestinală acută (IIA) şi le compară cu efectele adverse care se aşteaptă, pentru cantitatea de doze vândute. CDC reexaminează şi incidenţa cazurilor IIA pe baza cazurilor raportate înainte de introducerea vaccinării (2001–2006). Sistemul VSD (Vaccine Safety Datalink) supraveghează activ şi reuneşte departamentul de securitate a vaccinurilor, cu opt organizaţii de asigurări (Managed Care Organizations – MCO). Bazate pe surse fiabile, valide, concluziile sunt optimiste, evidenţele subliniind o eliminare netă a diareilor acute rotavirale, fără nicio invaginaţie intestinală acută. (Vaccinul Rotarix utilizat şi evaluat este recomandat de ACID, din iunie 2008.) Vaccinarea rotavirală are un impact nu numai asupra copiilor în vârstă de 6–12 luni, ci şi asupra copiilor mai mari şi adulţilor (efect indirect asupra populaţiei nevaccinate, prin scăderea semnificativă a surselor).
   Infecţiile pneumococice invazive au diminuat în SUA, după introducerea în practică, din 2001, a vaccinului antipneumococic – conjugat, heptavalent (serotipurile: 4; 6B; 9V; 14; 18C; 19 F şi 23 F). În SUA, între 2001 şi 2007, incidenţa infecţiilor cu pneumococ, 210.000 de cazuri, 14 decese, 50% la adulţi nevaccinaţi –, scade de la 80 de cazuri la 100.000, la un singur caz la copii sub 5 ani şi 38%, la persoanele peste 65 de ani. S-a subliniat raportul convenabil, costeficacitate. Se recomandă vaccinarea de la vârsta de două luni, a copiilor purtători de pneumococ. Infecţiile pneumococice invazive determinate de alte serotipuri sunt relativ rare; proporţia serotipurilor nereprezentative în vaccin a cresut, fiind considerate emergente (serotipul 19 A), în SUA, Canada, Franţa. Supravegherea circulaţiei serotipurilor este necesară pentru o eventuală includere a emergenţilor, în vaccin.
   Papilomavirusul uman (HPA)
   Vaccinarea HPV a fost introdusă în SUA în 2006. S-a subliniat faptul că sunt necesari mai mulţi ani, pentru a aprecia eventualul impact asupra cancerului de col uterin, instalarea cancerului în sine necesitând mai mulţi ani. Se urmăreşte impactul vaccinării asupra altor cancere anogenitale, asociate cu HPV, ca şi protecţia încrucişată faţă de serotipuri absente în vaccin. Rămâne deci acută necesitatea de a institui sisteme de supraveghere, registre de vaccinare, pentru a putea evalua corect. Sunt necesare, de asemenea, studii referitoare la corelaţia răspuns imunitar – protecţie, ca şi a rolului de rapel, potenţial, al infecţiei naturale, cu eventualitatea recomandării injecţiilor ulterioare de rapel. Problema de sănătate publică subliniată de Laura Koutsky (2008) se referă la costurile pe care nu şi le pot permite ţările sărace ale globului, care suferă şi de absenţa sistemului depistărilor curente.
   Strategii actuale
   Dezvoltând problema enunţată în subtitlu, observăm următoarele:
   a) Protecţia nou-născuţilor prin vaccinări la naştere se confruntă cu imaturitatea sistemului imunitar şi cu interferenţa anticorpilor de origine maternă, vaccinările nou-născutului fiind recomandate începând cu vârsta de două luni. Vaccinarea antipertussis cu vaccinul acelular care conţine cele trei antigene Pertussis implicate, urmate de vaccinarea DTPer, conform calendarului de vaccinări şi rezultatele discutabile ale acestei strategii, sugerează eventuala inducere a toleranţei imunologice prin administrarea vaccinurilor la naştere (titrul aglutinant antipertussis mai mic după primul rapel cu DTPer la vârsta de două luni).
   b) Vaccinarea gravidei. Transmiterea pasivă a anticorpilor de la mamă la copil, care evoluează grav, la gravidă şi nou-născut. Un studiu recent (2008) în Bangladesh, atestă reducerea cu 66% a infecţiei gripale a sugarilor până la vârsta de 6 luni, dacă mama a fost vaccinată în perioada gestaţiei.
   c) S-a recomandat strategia care presupune vaccinarea părinţilor şi a anturajului apropiat în prevenţia tusei convulsive, mamele tinere fiind surse de infecţie a sugarilor până la şase luni, în cazul tusei convulsive. Această strategie s-a dovedit utilă şi în prevenţia gripei (strategia cocooning).
   d) Impactul vaccinării antimeningococice pare să fie redus după experienţ a Marii Britanii, în cazul meningitei cu meninigococul serotip C. În SUA se utilizează un vaccin tetravalent A, C, Y, W135, din 2004, de la vârsta de doi ani, pentru copii consideraţi expuşi riscului şi vaccinarea de rutină pentru copii în vârstă de 11–12 ani sau mai mari, dacă intră în colectivităţi (şcoli, internate, recruţi).
   e) Ţările din centura africană a meningitei (de la Etiopia la Gambia şi Senegal) se confruntă cu epidemii anuale de meningită cu serotipul A şi, sporadic, cu W135. Eficacitatea vaccinului contra meningitei A (vaccinul polizaharidic A+C) este parţială, cu efect temporar, care nu protejează nou-născuţii şi nu influenţează semnificativ transmiterea, ceea ce a argumentat strategia reactivă de utilizare a vaccinului numai intraepidemic. Se află în curs de testare un vaccin conjugat contra meningitei A, ce se va utiliza extraepidemic.
   f) Resurgenţa parotiditei epidemice. Epidemiile care s-au înregistrat au fost urmare fie a vaccinului (tulpina Rubini, cu antigenitate discutabilă), fie a acoperirii vaccinale insuficiente: 67% nevaccinaţi şi 30% vaccinaţi cu o singură doză, în 2004–2005, în Marea Britanie. În Cehia şi SUA (2005–2006) s-au înregistrat reemergenţe în populaţia vaccinată, ceea ce atrage atenţia asupra declinului imunităţii specifice în timp şi recomandă ranforsarea supravegherii, un vaccin mai imunogen, sau administrarea unei a treia doze din vaccinul actual.
   g) Gripa cu epidemiile ei sezoniere şi pericolul pandemiilor a argumentat dezbaterea eficacităţii la vârstele mici şi la copii. Evaluarea eficacităţii vaccinului la vârstnici (până la 50%) se bazează preponderent pe studii observaţionale (nu şi prin observaţii clinice).
   „Observaţiile Simonsen“
   În 2005, Lone Simonsen analizează statisticile americane de mortalitate şi găseşte că beneficiile au fost supraestimate, deoarece: • proporţia de mortalitate pentru gripă şi complicaţii se ridică doar la 5% • creşterea acoperirii vaccinale, de la 15 la 65 % între 1980 şi 2001 nu a micşorat proporţia deceselor la vârstnici • nu s-au constatat modificări ale mortalităţii în 1997–1998, perioadă în care tulpinile vaccinale au corespuns celor circulante.
   „Observaţiile Simonsen“ nu pun sub semnul întrebării vaccinarea antigripală a persoanelor în vârstă. Se solicită însă standardizarea metodelor utilizate şi studii observaţionale, de eficacitate, ameliorarea strategiilor, dezvoltarea de noi vaccinuri, mai imunogene pentru vârstnici. Semnalăm utilizarea adjuvanţilor care cresc amplitudinea şi durata răspunsului imunitar, aşa cum o sugerează rezultatele experimentale în modelul simian, cu vaccinul VRS100 (un complex ADN non-codant şi un lipid cationic) sau adiministrarea nazală a unei nanoemulsii de antigene vaccinale, într-un detergent cationic, care la dihor a indus o seroconversie de 100 la 100, faţă de 25 la 100 cu vaccinul standard.
   Vaccinarea copiilor şi protecţia celor în vârstă se bazează pe faptul că transmiterea se face prin copii, iar protecţia lor ar putea indirect să-i protejeze şi pe vârstnici. Vaccinarea sistematică a şcolarilor japonezi între 1962 şi 1983 a redus mortalitatea prin gripă a persoanelor în vârstă.
   Din 2004, ACIP a extins progresiv vaccinarea copiilor expuşi riscului de la 6 la 23 luni, apoi până la 59 luni şi, din 2008, până la 18 ani. În Europa se utilizează vaccinurile trivalente subunitare sau fragmentate, la adulţi şi la copii. Există observaţii referitoare la modul în care se face acceptarea unui vaccin (testări clinice, studii de imunogenitate) şi evaluarea anuală care a vizat numai adulţii, considerându-se valabile criteriile biologice ale Agenţiei Europene a Medicamentului şi în cazul celor mici (!?).
   S-a subliniat şi dificultatea complexităţii schemei de vaccinare a copiilor, care nu este susţinută de studii clinice corespunzătoare (două doze pentru primovaccinare până la vârsta de 9 ani, rapel anual, prima doză administrată până la vârsta de 36 de luni).
   Concluzia se referă la faptul că nu există un vaccin pentru copiii cu vârsta sub 6 luni (cea mai vulnerabilă populaţie) şi nici date referitoare la eficacitatea vaccinului până la vârsta de doi ani.
   Dificultatea de a obţine o acoperire bună, în cazul grupelor de risc este un obstacol real.
   Prevenirea bolilor infecţioase prin vaccinare reprezintă un proces dinamic şi fragil.
   Subliniem recomandarea fermă a vaccinării antigripale, purtarea măştii în toate aşezămintele de asistenţă.
   Administrarea pe cale intradermică a vaccinului recombinant HVB, la imunodializaţi ar permite un răspuns imunitar mai bun.
   Nu se administrează concomitent, la vârstnici, vaccinul pneumococic şi vaccinul anti-VVZ, deoarece răspunsul în acest ultim caz nu este corespunzător.
   Noi vaccinuri: • un vaccin stafilococic, care conţine o proteină de suprafaţă • un vaccin pneumococic conjugat, cu 13 serotipuri • vaccinurile contra citomegalovirusului sunt în vizorul cercetării, ca de exemplu, vaccinul constituit dintr-un alphavirus ecvin ce conţine un replicon codant pp65 şi IE1, sau o glicoproteină de înveliş gB, aflat în faza I de testare; în faza a II-a de testare se află şi vaccinul recombinant, glicoproteinele B şi gB cuplate cu adjuvantul MF59.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.