În pofida „reformelor“ din ultimii 22 de
ani, sistemul nostru sanitar se află în criză profundă, situaţie ilustrată de
numeroşi indicatori precum speranţa de viaţă, mortalitatea evitabilă,
mortalitatea infantilă etc. Este evident că toate reformele s-au concentrat pe
unele componente şi nu au vizat întregul sistem. Multe au copiat „modele“ din
alte ţări, neţinând seama de faptul că erau rupte dintr-un context
socio-economic şi cultural complet diferit de cel din ţara noastră.
Consider că noul guvern poate soluţiona
criza profundă din sistem dacă va exista voinţă politică, care le-a lipsit
guvernelor precedente. Există soluţii viabile pentru ieşirea din criză,
furnizate de organizaţii internaţionale – Comisia Europeană, Organizaţia
Mondială a Sănătăţii, Banca Mondială, Fondul Monetar Internaţional, Organizaţia
pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică etc. – aplicate cu succes în numeroase
ţări, chiar în condiţiile crizei economice actuale. Aplicarea conceptelor
moderne de politică sanitară şi guvernare a sistemului sanitar în România poate
avea efecte profunde într-un termen relativ scurt, ducând la o reformă reală.
Conceptul de „bună guvernare“ şi stewardship
al sistemului sanitar a fost prezentat în Raportul OMS din 2000 şi a fost
dezvoltat progresiv şi implementat în majoritatea statelor. În 2001, a apărut
un important raport al Institutului de Medicină din Washington – „Crossing the quality chasm“, care a
fundamentat faptul că, pentru creşterea performanţelor, este necesară
restructurarea întregului sistem, conform unor reguli noi, de transformare a
sistemului vechi, considerat „reactiv“, într-unul „proactiv“. Ulterior, acest
concept a fost aprofundat, introducându-se „gândirea de sistem“, iar acum, în
toate ţările, este intitulat „systemness“
şi aplicat în programele de creştere a performanţelor.
Perfecţionarea sistemului de guvernare a
continuat, iar recent OMS a publicat raportul „Governance for Health in the 21st Century“, care face trecerea de
la „buna guvernare“ la „guvernarea inteligentă“. Acest concept implică nu numai
ministerul sănătăţii, ci şi alte ministere: finanţe, educaţie, muncă, mediu,
agricultură etc.
S-a constatat că implementarea soluţiilor
pentru creşterea performanţelor sistemului de sănătate se poate face numai dacă
există un minister al sănătăţii puternic, pentru un sistem de sănătate
puternic, condus de un ministru cu competenţe deosebite. După 2001, a avut loc
o dezbatere internaţională, la care au participat numeroşi experţi şi instituţii
specializate, precum şi miniştri ai sănătăţii, care au sintetizat calităţile
unui bun ministru al sănătăţii („ministrul ideal“). A urmat publicarea unor
studii privind structura ministerului sănătăţii şi evaluarea capacităţii
organizatorice a acestuia pentru a guverna sistemul de sănătate. Printre
primele ţări care au făcut acest lucru s-au numărat Marea Britanie (în 2007) şi
SUA (în 2008), dar restructurarea s-a făcut şi în alte state, după recomandările
institutelor de specialitate ale Băncii Mondiale şi FMI.
Conceptul de guvernare a sistemului de sănătate
şi a componentelor sale a constituit subiectul unor cercetări ample realizate
de organizaţii şi institute de specialitate, care au dus la o implementare pe
scară largă a conceptului şi adaptarea lui la componentele sistemului de sănătate.
Recent, Observatorul European a publicat volumul „Governing Public Hospitals“, iar studiile privind guvernarea
clinică publicate în ultimul deceniu sunt numeroase.
Complexitatea procesului de guvernare inteligentă
justifică necesitatea unor structuri organizatorice capabile să implementeze
acest concept atât la nivelul ministerului sănătăţii, cât şi al altor structuri
de reglementare. Problema complexităţii guvernării este amplificată şi de
faptul că majoritatea ţărilor au un sistem de sănătate mixt (public şi privat),
cum se întâmplă şi în ţara noastră. Guvernarea sistemelor mixte a constituit
subiectul unor studii publicate în ultimii trei ani, care oferă soluţii pentru
ca performanţele sistemelor să nu fie afectate negativ. Într-un articol
publicat de OMS în 2009 (autor: Sania Nishtar) se recomandă măsuri pentru
evitarea efectelor „sindromului sistemelor mixte“, care poate afecta calitatea
serviciilor publice şi echitatea.
O componentă importantă a guvernării o
constituie sănătatea publică care, prin cele 11 funcţii esenţiale (v. caseta), poate aduce o contribuţie
majoră la creşterea performanţelor sistemului. Conţinutul fiecărei funcţii şi
indicatorii de evaluare sunt clar precizate. De asemenea, s-au elaborat
indicatori ai calităţii serviciilor de sănătate publică, precum şi standarde de
acreditare a acestor servicii. Importanţa sănătăţii publice este subliniată şi
de faptul că furnizarea serviciilor medicale trebuie făcută din această
perspectivă pentru scăderea mortalităţii evitabile şi asigurarea continuităţii
îngrijirilor în toate componentele sistemului (integrarea sistemului).
Am insistat asupra importanţei sănătăţii
publice deoarece una din calităţile ministrului sănătăţii, menţionată în
numeroase publicaţii, este înţelegerea impactului serviciilor medicale asupra sănătăţii
publice şi a rolului multiplilor determinanţi ai stării de sănătate. Alte calităţi
ale unui bun ministru ar fi: să formuleze o politică sanitară bazată pe dovezi;
să aibă o gândire de sistem şi să înţeleagă că performanţa sistemului este
rezultatul interacţiunii dintre toate componentele acestuia; să aibă noţiuni
fundamentale de economie sanitară şi, eventual, să creeze în cadrul
ministerului o structură cu aceste atribuţii; să înţeleagă şi să aplice
sistemele de măsuri şi structuri recomandate pentru asigurarea calităţii şi
siguranţei îngrijirilor medicale; să înţeleagă şi să convingă structurile
guvernamentale de decizie că banii cheltuiţi pentru sănătate constituie o
investiţie în dezvoltarea economică şi socială a ţării; să înţeleagă că sănătatea
constituie o prioritate absolută, având cea mai importantă contribuţie la bunăstarea
unei naţiuni, iar obiectivul sistemului de sănătate este să dea ani vieţii şi
viaţă anilor (este demonstrat faptul că există o relaţie directă între sănătate
şi fericire); să cunoască şi să aplice „managementul cunoaşterii“ (cu toate
variantele sale) – noua revoluţie în management, care poate oferi soluţii
practice bazate pe dovezi pentru toate problemele sistemului de sănătate. Menţionez
că în structura multor ministere ale sănătăţii există o direcţie de management
al cunoaşterii, iar în spitale – un director de management al cunoaşterii.
Finanţarea
constituie una din cele patru funcţii majore ale sistemelor de sănătate, iar
raportul OMS din 2010 este construit pe găsirea unor soluţii care să permită o
acoperire universală a serviciilor medicale, considerând sănătatea ca un drept
al omului. Obiectivele politicii financiare ar trebui să fie: protecţia universală
împotriva riscului financiar cauzat de boală; distribuţia echitabilă a
serviciilor medicale; transparenţa şi responsabilitatea sistemului sanitar faţă
de populaţie; promovarea calităţii şi eficienţei în furnizarea serviciilor;
îmbunătăţirea eficienţei în administrarea sistemului de finanţare a sănătăţii.
Ulterior, OMS a publicat un plan de acţiune în 11 puncte, oferind consultanţă şi
sprijin ţărilor membre pentru realizarea acestuia. Acest plan a fost completat
cu programul OASIS (Organizational Assessment for Improving and
Strengthening Health Financing), în trei paşi. Pentru adoptarea acestor
programe, este necesară crearea unor structuri dedicate economiei sanitare,
care vor gestiona eficient resursele financiare prin introducerea unor
mecanisme ce funcţionează în majoritatea ţărilor. Acum este recunoscut pe plan
mondial că medicina modernă are patru piloni esenţiali: medicina bazată pe
dovezi, tehnologia informaţiei, sistemele de calitate şi siguranţă a
îngrijirilor medicale şi medicina bazată pe economic. Din păcate, ultimii doi
piloni au fost neglijaţi în ţara noastră.
Pentru reforma tuturor componentelor
sistemului de sănătate există soluţii viabile furnizate de organizaţiile
internaţionale menţionate, care pot fi adaptate condiţiilor socio-economice din
ţara noastră. Implementarea acestor soluţii poate fi făcută doar după ce
Ministerul Sănătăţii va fi restructurat conform principiilor enunţate.
Se poate formula următorul program de acţiune,
în etape: • evaluarea obiectivă şi completă a tuturor componentelor sistemului
de sănătate, cu sprijinul unor organizaţii internaţionale • elaborarea şi
publicarea principiilor de reformă a tuturor componentelor sistemului pe baza
dovezilor ştiinţifice existente, adaptându-le la contextul socio-economic
local; totodată, se va elabora un set de indicatori pentru monitorizarea
reformei • studiu de impact al măsurilor propuse • pregătirea structurilor
organizatorice şi a personalului necesar implementării reformei • măsuri
urgente pentru eficientizarea utilizării resurselor disponibile, care pot duce
la economii de peste un miliard de euro anual, ce pot fi folosiţi pentru
rezolvarea nevoilor pacienţilor şi ale personalului medical • stabilirea unor
grupuri de lucru pentru fiecare componentă a sistemului sanitar.