Sub termenul de „dislipidemii“
sunt incluse modificări ale mai multor fracțiuni în care sunt
prezente lipidele serice, modificări care pot fi diferit combinate.
Aceste modificări pot fi (mai rar) determinate exclusiv genetic
(modificări primare), sau pot recunoaște o etiologie mixtă –
prezența unei predispoziții genetice, la care se adaugă factori de
mediu și alte boli existente. Dintre acestea din urmă, diabetul
zaharat și obezitatea ocupă prin frecvență un loc deosebit în
lumea actuală.
Lipidele serice sunt transportate în
complexe lipoproteice de mărimi și densități diferite. Izolarea
acestor lipoproteine (care transportă și alte substanțe active) a
permis clasificarea disproteinemiilor.
Dintre
fracțiunile lipoproteice, cea mai importantă, prin frecvență,
prin corelația cu dezvoltarea aterosclerozei și prin posibilitatea
de influențare terapeutică, este LDL, care transportă colesterol.
Acesta este sintetizat în ficat și comportă o componentă
proteică, care fixează colesterolul și îl transportă de la ficat
către periferie. Ajunse în periferie, aceste particule sunt
oxidate, fagocitate de macrofage, care devin celule spumoase, se
necrozează subendotelial și reprezintă substratul formării plăcii
de aterom. Formarea plăcii are ca mecanism declanșarea unei reacții
inflamatorii cu atracția macrofagelor și a altor elemente celulare.
Consecința logică este că scăderea
concentrației serice a LDL-colesterolului va duce la scăderea
depunerilor de colesterol subintimal și deci la formarea de aterom.
Placa în care se găsește mult colesterol este mai fragilă la
stresul mecanic și are o reacție inflamatorie mai intensă, ceea ce
o fragilizează suplimentar. Fisurarea plăcii declanșează tromboza
cu obstrucție vasculară. Deci plăcile cu mai puțin colesterol vor
fi mai stabile, adică mai puțin predispuse la a genera tromboză.
Existența unor medicamente capabile
să limiteze formarea de LDL – statinele – permite încetinirea
formării ateromului și stabilizarea plăcilor existente, deci
scăderea riscului aterotrombotic, limitarea patogeniei accidentelor
coronariene și cerebrale.
Problemele, mult exagerate în presă
și pe internet (și astfel și în rândul persoanelor cu creștere
a LDL) sunt acțiunile secundare și necesitatea permanenței
tratamentului. Acțiunea acestor medicamente este relativ scurtă,
așa că întreruperea tratamentului duce la revenirea la situația
anterioară (LDLc crescut). Aceasta face ca tratamentul să fie
continuu și permanent. Este logic să fie tratate persoanele tinere,
pentru a limita formarea de aterom; la persoanele vârstnice se
obține mai degrabă numai o stabilizare a plăcii. În ceea ce
privește efectele secundare, acestea sunt relativ reduse ca
prevalență (sub 4%) și constau în afectare hepatică și
musculară. O creștere a valorii transaminazelor hepatice de peste
două ori valoarea maximă a laboratorului impune întreruperea
tratamentului. Efectul secundar muscular este apariția de dureri
musculare, care pot fi uneori supărătoare și duc la întreruperea
tratamentului. Foarte rar pot apărea creșteri ale
creatininfosfokinazei musculare prin necroză, complicație
severă, care obligă la oprirea administrării. Numeroase studii au
demonstrat că descoperirea statinelor a fost unul dintre marile
progrese în prevenția primară și secundară a afecțiunilor
cardiovasculare.
O altă particulă lipoproteică
corelată cu ateroscleroza este cea cu densitate mare – HDL.
Studiile epidemiologice au demonstrat că o concentrație mică de
HDLc se corelează cu ateroscleroza mai severă, iar una mai mare
conferă reducerea riscului. Din păcate, încercările
medicamentoase de a crește nivelul seric al HDLc, deși eficace, nu
au influențat pozitiv prognosticul pacienților, nu au redus riscul.
Explicația acestei limitări este probabil eterogenitatea
particulelor de HDL, care transportă și felurite citokine și
mediatori și se pot transforma din protectoare în nocive.
O altă fracțiune corelată cu
afectarea vasculară este reprezentată de trigliceride. Ele se
corelează pozitiv cu dezvoltarea aterosclerozei, dar reprezintă un
factor de risc de mai mică importanță decât LDLc. Trigliceridele
mult crescute comportă un risc mare de pancreatită. Scăderea lor
nu se obține prin statine, ci prin fibrați.
O situație particulară în grupul
pacienților dislipidemici prezintă pacienții cu diabet. Diabetul
zaharat fiind o tulburare metabolică generală, nu numai a
metabolismului glucidic, acești pacienți suferă o dislipidemie
specifică: particulele de LDLc sunt mai mici și mai grele (dar și
mai aterogene), HDL este scăzut și trigliceridele sunt crescute.
Această combinație de factori de risc proaterogeni duce la o
ateroscleroză mai precoce și mai extinsă și, ca o consecință
clinică, la constatarea că cei mai mulți diabetici sfârșesc prin
accidente aterotrombotice.
Dislipidemiile
reprezintă un domeniu de patologie în care s-au făcut progrese
terapeutice importante, care au dus la progrese la fel de mari în
profilaxie.
