Se
dă fraza: „În absența unei politici și a unui sistem național
de asigurare și îmbunătățire a calității, nu există date de
performanță clinică ce să permită corelarea utilizării
serviciilor de sănătate cu rezultate care reflectă contribuția
acestora la starea de sănătate”. Afirmația nu este extrasă
dintr-un raport obscur, ci din Strategia națională de sănătate
2014–2020, capitolul 3.2 – performanța sistemului de servicii de
sănătate. Nu este nici măcar scoasă din context: ea încheie
introducerea subsecțiunii 3.3.2 – eficiență și sustenabilitate
financiară, care continuă cu discuții privind sectorul spitalicesc
și medicina primară. Așadar, numita frază nu poate fi scoasă din
context nici măcar cu exces de zel, deoarece ea sintetizează
contextul însuși. Presupunând, cu indulgență, că nu s-au
schimbat foarte multe de la momentul elaborării și adoptării
strategiei, fraza cu pricina este o descriere asumată a realității
pe care o ocupăm. Ironic, întreaga secțiune 3.3.2 a strategiei
începe cu o referire la raportul European Healthcare Consumer Index
(EHCI) 2013, în care România se afla pe penultimul loc din Europa
din perspectiva consumatorului de servicii de sănătate. Între
timp, a ieșit și raportul EHCI 2016, care ne plasează pe ultimul
loc, astfel că realitatea pe care o ocupăm e solidă: în picaj. În
traducere liberă, revenind și sumarizând, nu cunoaștem și nici
nu avem sisteme pentru a descoperi măsura în care a primi îngrijiri
medicale în România, la nivel populațional, face mai mult rău
decât bine. În ansamblu, așadar, și în sens pur statistic,
pentru a alege rațional între a merge la medic sau la spital și a
sta acasă, poți la fel de bine să dai cu banul, fără să te
gândești prea mult. Nu există date care să încline balanța
deciziei într-o parte ori în alta. La nivel anecdotic și
individual, aceste lucruri se cunosc: „Dacă iau ceva din spital?”.
Iată că ele nu au fost niciodată doar povești: strategia e dovada
vie că ele răsună și au un corespondent oficial până sus de
tot, la nivel de politici de sănătate.
Mișcarea
logică, la nivel înalt, pentru a corecta o astfel de situație este
a pune accentul pe performanța serviciilor de sănătate. În
realitate, trăim un paradox cu a cărui speță suntem obișnuiți
din plin. Pe de o parte, strategia reflectă consistent un interes
pentru performanță – în paranteză fie spus, în egală măsură
reflectă interes pentru multe lucruri care sună bine. Eficiența
este, cel puțin formal, declarativ, atât o valoare, cât și o arie
strategică de acțiune. Problema este că eficiența și performanța
sunt discutate preponderent în contextul măsurilor verticale precum
programele naționale de sănătate: performanța programului de
vaccinare, a programului de TB, donare de sânge, screening și
altele. Nu există niciun plan pentru abordarea performanței la
nivelul întregului sistem de sănătate și asta reprezintă o
problemă, pentru că mesajul care se degajă este clar: structural,
lucrurile rămân la fel și vom încerca să le eficientizăm cât
putem, pe la colțuri. Discursul global privind măsurarea și
îmbunătățirea performanței are în centru sistemul de sănătate
în ansamblul său ca unitate de analiză, deoarece numai la acest
nivel pot fi atinse obiective strategice la nivelul întregii
populații. Gândirea în termeni de sumă de programe verticale este
vetustă, deoarece irosește resurse atât în sens contabil, prin
duplicarea eforturilor, cât și prin costuri asociate lipsei de
coordonare. Desigur, au mare dreptate cei care spun că, înainte de
a comasa și elimina, trebuie să pui ceva în loc. Tranziția către
integrare necesită efort și planificare, nu se poate face dintr-o
dată, însă este necesară deoarece numai o astfel de abordare
poate spera să ofere îngrijiri pentru toți la un cost de
oportunitate acceptabil. Alternativa cea mai „optimistă” nu
poate fi decât o canibalizare reciprocă a programelor, unde
programele performante le scot din joc (în competiția pentru
resurse) pe cele mai leneșe sau mai puțin relevante. Alternativa
realistă e perpetuarea unui dolce
far niente
în care toată lumea supraviețuiește la ralanti. În ambele
cazuri, pacienții și sistemul pierd.
De
cealaltă parte a paradoxului privind performanța, documente precum
strategia sunt o sumă de vorbe goale fără legătură cu deciziile
concrete de politică de sănătate. Succint, performanța e
determinată de modul cum resursele sunt transformate în rezultate
și conduc la impact. Majoritatea covârșitoare a deciziilor privind
performanța se referă însă la resurse și prea puține se leagă
de rezultat. Alocarea a și mai multor resurse este prezentată drept
soluția pentru a îmbunătăți performanța: mai mulți bani,
salarii mai mari, spitale mai multe și mai mari, medicamente mai
multe. În rest, totul poate rămâne la fel. Pentru procesul de
transformare a resurselor în rezultate, în schimb, se fac foarte
puține. Criterii de prioritizare a investițiilor în infrastructură
nu există (dar se planifică investiții!). Capacitatea analitică
și de absorbție a rezultatelor analitice este foarte redusă.
Sistemele de monitorizare a impactului folosirii resurselor sunt
cvasiinexistente. Până și sistemele de monitorizare a alocării și
gestionarii resurselor sunt ca vai de ele, în condițiile în care,
de exemplu, guvernanții își aduc aminte că spitalele acumulează
datorii numai atunci când nu se găsește nicio altă soluție și
buboiul stă să crape. Cel mai adesea, când nu se găsește niciun
„binefăcător local” (un sponsor privat, un primar sau
președinte de consiliu județean) care să ia problema în propriile
mâini. Criteriile de desemnare a managementului se înscriu în
aceeași categorie: nu contează transparența și ce știi, contează
mai mult „vechimea” și pe cine știi. Ca și cum acestea două
reprezintă garanții că poți obține rezultate; nu, dar pot
reprezenta garanții că ai acces la resurse, fără de care nu se
poate vorbi de rezultate. Și nici nu e cazul să se vorbească,
oricum nu numără nimeni.
Paradoxul
performanței în serviciile de sănătate din România, fără a fi
unul de tip nou, este că actele și faptele sunt complet disonante:
preocuparea pentru rezultate e doar declarativă și accesul la
resurse domină discursul. Oricine promite în primul rând resurse
le poate oferi, dar nu va putea garanta și rezultate fără a se
angaja la unele schimbări structurale. Sistemul de sănătate
românesc nu este atât de bananier pe cât ar fi atractiv să
credem, ci doar unul mediocru, pentru care nu-și asumă nimeni
răspunderea de a îl face mai bun.
„Sistemul
de sănătate românesc nu este atât de bananier pe cât ar fi
atractiv să credem, ci doar unul mediocru, pentru care nu-și asumă
nimeni răspunderea de a îl face mai bun.”
