Odată cu utilizarea
antibioticelor a apărut și rezistența microbiană la acestea. În ultimii 25 de
ani însă, acest fenomen a cunoscut o creștere spectaculoasă. Utilizarea corectă
a antibioticelor a devenit astfel parte din prioritățile mondiale de sănătate
publică. Săptămâna mondială dedicată utilizării judicioase a antibioticelor
atrage atenția asupra unor lucruri arhicunoscute, dar care, ca și spălatul pe
mâini, sunt uitate frecvent în practică. Consumul ridicat de antibiotice,
prevalența rezistenței, costurile suplimentare generate de infecții, riscurile
privind siguranța pacientului impun ca unitățile sanitare să se angajeze
într-un proces de îmbunătățire a practicilor proprii, iar la nivel național
trebuie implementat un sistem de management al calității care să evalueze
periodic eficacitatea practicilor medicale în ceea ce privește acest risc.
Utilizarea corectă a antibioticelor ar trebui să permită
oferirea celui mai bun tratament posibil pentru pacient și limitarea riscului
de apariție a unor rezistențe bacteriene. Atingerea acestui obiectiv este condiționată
de un efort colectiv al tuturor profesioniștilor din domeniul sănătății, inclusiv
al managerilor. Introducerea unui indicator care să măsoare buna utilizare a
antibioticelor în „tabloul de bord“ al supravegherii infecțiilor nosocomiale
constituie o necesitate. Monitorizarea acestui indicator este parte dintr-o
abordare cuprinzătoare a bunei practici a antibioticoterapiei, având ca
obiectiv îmbunătățirea calității asistenței medicale și a siguranței
pacientului.
Utilizarea corectă a antibioticelor
Utilizarea judicioasă a antibioticelor în spital presupune două
categorii de activități: organizarea la nivelul unității a modului general de
prescriere, eliberare, distribuire și administrare a antibioticelor, respectiv
reglementarea pe bază de protocoale a prescrierii, vizând prevenirea emergenței
florei microbiene rezistente.
Prescrierea antibioticelor trebuie să aibă în vedere consemnarea
în documentele medicale și transmiterea corectă a informațiilor către toate părțile
implicate în eliberarea, distribuirea și administrarea medicamentelor,
respectiv datele de identificare a pacientului, dozele, calea și ritmul de
administrare, numele prescriptorului, asigurând trasabilitatea procesului,
analiza consumului și justețea prescrierii.
Pentru îmbunătățirea alegerii inițiale a antibioticului se
recomandă: elaborarea protocoalelor în funcție de tipul infecției și de
specificul ecologic al spitalului, care să fie ușor accesibile pentru echipa
medicală; existența listei antibioticelor de rezervă, cu indicațiile specifice
privind utilizarea acestora; accesul la informații, de preferat printr-un
sistem informatic, care să ajute la prescrierea corectă a antibioticelor
(recomandări, informații cu privire la rezistența bacteriană, alerte luând în
considerare protocoalele de servicii și particularitățile pacientului);
reevaluare după 24–72 de ore, în funcție de evoluția clinică, cu obținerea
datelor microbiologice, pentru a stabili natura infecției bacteriene;
prelungirea tratamentului peste trei-patru zile trebuie supusă unei analize
interdisciplinare și avizată de medicul șef de secție; abordarea antibioticoterapiei
din punctul de vedere al managementului riscului infecțios, identificând
erorile de prescriere și administrare; stabilirea măsurilor de prevenire este o
obligație a structurilor responsabile de la nivelul managementului spitalului.
Aceste reguli sunt descrise în literatură ca având un efect
favorabil de creștere a eficacității și eficienței antibioticoterapiei. Nu
s-au stabilit până în prezent reguli stricte în acest sens, de aceea
structurile cu responsabilitate în domeniu vor trebui să definească strategii
proprii, adaptate specificului spitalului, având ca reper astfel de reguli.
Utilizarea corectă a antibioticelor, pe lângă respectarea
tuturor regulilor terapiei cu medicamente, trebuie să aibă în vedere și
particularitatea acestora în ceea ce privește interacțiunea lor cu flora
microbiană, care duce la selecția de agenți patogeni rezistenți ce pot fi
transmiși în contextul contaminării asociate actului medical. Abuzul de
antibiotice și nerespectarea regulilor de bună practică a făcut ca rezistența
la antibiotice să devină o problemă de sănătate publică. Accesul la antibiotice
fără recomandare medicală constituie un factor de risc suplimentar celor menționați
anterior. Consecințele sale nu sunt doar de natură medicală, ci și de natură economică
și chiar etică. De aceea, managementul calității în unitățile medicale trebuie
să monitorizeze foarte strict respectarea procedurilor și protocoalelor privind
antibioterapia și să analizeze periodic eficacitatea și eficiența acestora.
Abordarea multidisciplinară în echipă formată din clinician,
microbiolog, infecționist, epidemiolog și farmacist clinician, alături de
respectarea așa-numitelor „standarde de aur“ în alegerea antibioticului și în
asocierea de antibiotice sunt cerințele unei bune practici în
antibioticoterapie.
Cerințele „standardului de aur“ în alegerea antibioticului:
recoltarea probelor microbiologice se face înaintea instituirii oricărei
antibioterapii, chiar în situațiile de infecții severe, cum ar fi șocul septic
care necesită administrarea de antibiotice din prima oră; se administrează
antibiotice numai când există argumente clinico-biologice evidente pentru
prezența infecției bacteriene sau constituie o urgență pentru prognosticul
pacientului; se alege antibioticul în funcție de sensibilitatea cunoscută a
florei microbiene incriminate, dar cu efectul cel mai redus asupra florei
comensale; efectul antibioticoterapiei se reevaluează după 24–72 de ore și se
consemnează în foaia de observație; dirijarea antibioticoterapiei se face numai
după antibiogramă; posologia și ritmul de administrare se individualizează
luând în considerare particularitățile cazului (vârsta, patologiile asociate –
insuficiență renală, hepatică, aplazie medulară etc.); decizia prelungirii
antibioticoterapiei peste șapte-zece zile trebuie să fie argumentată clinic și
biologic (în terapia prelungită, raportul beneficiu/risc este nefavorabil); se
preferă calea de administrare orală, dacă este posibil.
„Standard de aur“ în asocierea de antibiotice
Pentru cele mai multe infecții, monoterapia este suficientă.
Asocierea de antibiotice poate avea drept scop distrugerea rapidă a inoculului
microbian, evitând dezvoltarea bacteriilor rezistente, dar poate avea ca efect
creșterea presiunii de selecție asupra florei comensale. Din acest motiv, se
impune ca asocierea să se facă numai în situații bine definite și fundamentate.
Prin asociere se urmărește extinderea spectrului antimicrobian
în situația unor infecții severe dificil sau imposibil de documentat
microbiologic, infecții cu Pseudomonas aeruginosa etc.
Nu se asociază două antibiotice din aceeași clasă sau cu efecte
adverse pentru același organ și, în general, nu se menține asocierea de
antibiotice mai mult de trei zile (după Azoicăi și Manciuc, 2008). (…)
