Universitatea de Medicină și
Farmacie Craiova a găzduit, la sfârșitul lunii septembrie, al
unsprezecelea congres al Asociației de Endocrinologie Clinică din
România. Tematica manifestării științifice din capitala Olteniei
a fost aleasă pentru a răspunde solicitărilor și intereselor
specialiștilor endocrinologi, dar și colegilor din specialitățile
conexe – diabetologi, pediatri, ortopezi sau psihologi. Accentul a
fost pus pe osteoporoză și terapia fracturilor osteoporotice,
tumorile neuroendocrine, tulburările metabolice în patologia
endocrină și relația lor cu diabetul și tulburări de creștere
și sexualizare.
Densitatea
osoasă – între scorul T și FRAX
Osteoporoza este o boală cu
prevalență în creștere, ce are o evoluție tăcută,
asimptomatică, până la dezvoltarea complicațiilor, cum ar fi
fracturile care apar în urma unor traumatisme minore sau, în unele
cazuri, fără traume. Cea mai mare problemă o ridică fracturile de
șold, o treime din pacienții cu reumatism de acest tip fiind
imobilizați la pat și devin dependenți de îngrijiri.
În lucrarea sa, dr. Mihaela Stanciu
a făcut o paralelă între ghidul european și cel american în ceea
ce privește managementul osteoporozei. Cel mai bun predictor al
riscului de fractură este, în ambele ghiduri, densitatea minerală
osoasă (DMO). Există o corelație puternică între DMO și
rezistența osului, acesta permițând diagnosticarea precoce a
riscului de fractură. Ambele ghiduri, atât cel american, cât și
cel european, recomandă evaluarea DMO prin investigație DXA. Cu
toate acestea, scorul T – indicator al DMO – este insuficient
pentru un diagnostic corect al osteoporozei, în orice situație.
Ghidul american din 2015 recomandă determinarea suplimentară a
scorului FRAX în cazul pacienților cu un scor T care se încadrează
încă în limitele normale. Acesta are la bază un algoritm care
ajută medicii să identifice pacienții cu risc crescut de fractură,
mai ales atunci când se pune în discuție necesitatea inițierii
tratamentului.
Cele mai noi recomandări ale
ghidului american în ceea ce privește medicația de prevenție
includ estrogenul, dar și bifosfonații și raloxifenul. Pentru
tratamentul osteoporozei, estrogenii nu mai sunt recomandați. S-au
introdus în schimb calcitonina, denosumabul și teriparatidul. De
asemenea, același ghid recomandă evaluarea deficitului de vitamina
D, prin măsurarea nivelului seric de 25-hidroxivitamina D (25-OHD).
Dacă nivelul acesteia este sub 30 µg/l, se recomandă suplimentarea
cu vitamina D până la o doză maximă de 2.000 UI/zi. Doza de
calciu recomandată de ghidul american este de 1.200 mg/zi, în timp
ce ghidul european recomandă suplimentarea cu doar 1.000 mg/zi în
cazul persoanelor peste 70 de ani.
TBS
în analiza riscului de fractură
Scorul trabecular osos (TBS) este cel
mai nou instrument de evaluare a riscului de fractură. Prof. dr.
Constantin Dumitrache și conf. dr. Adina Ghemigian au explicat că
acest scor analizează aspectul microarhitecturii osoase, putând
indica necesitatea inițierii tratamentului în situații în care
analiza DXA nu arată indici evidenți de osteoporoză.
Microarhitectura osoasă este un
element hotărâtor pentru rezistența sa mecanică, însă până de
curând acest parametru nu putea fi analizat clinic. TBS este un
index compus din diferite nuanțe de gri, obținute pe baza imaginii
de achiziție DXA la nivel lombar. Practic, pornind de la imaginea
computerizată oferită de dispozitivul DXA, se analizează
parametrii de microarhitectură osoasă, tridimensional. Astfel, TBS
are capacitatea de a oferi predicția riscului de fractură
osteoporotică.
Lucrarea prezentată de dr. Mara
Carșote a evidențiat utilitatea analizei TBS pentru trei tipuri de
osteoporoză secundară: osteoporoza glucocorticoidă, diabetul
zaharat tip 2 (DZ) și hiperparatiroidismul primar (HPTH). Subiecții
cu DZ, mai ales femeile aflate la menopauză, au un risc crescut de
osteoporoză și fracturi care nu este, de fapt, reflectat de analiza
DMO, din moment ce DMO este corelată cu indicele de masa corporală
(IMC), de obicei mai mare. Astfel, TBS este mai mic la pacienții
diabetici comparativ cu cei non-diabetici controlați pentru vârstă
și IMC. Mai mult, TBS devine un bun instrument de discriminare în
interiorul grupului de pacienți cu DZ între aceia cu profil alterat
al glucozei și cei cu hemoglobina glicozilată controlată (ceea ce
nu e posibil folosind DMO). De asemenea, TBS este scăzut la
pacienții cu HPTH, chiar și la aceia la care boala se prezintă
asimptomatic.
Disruptorii
endocrini și infertilitatea
Infertilitatea, definită ca
incapacitatea de a concepe după un an de contacte sexuale
neprotejate, are o prevalență globală de aproximativ 9%, afectând
mai mult femeile. O serie de substanțe chimice de sinteză folosite
ca solvenți, lubrifianți, plastifianți, pesticide, fungicide și
agenți farmaceutici pot avea efect de disruptor endocrin (DE) asupra
axului reproducător. Cu toate acestea, alimentele sunt considerate a
fi principala sursă a expunerii la DE, acești compuși fiind
liposolubili, cu acumulare în țesutul gras al animalelor a căror
carne o consumăm.
Alchifenolii sunt o clasă de compuși
care se acumulează în organismele acvatice, provenind din
surfactanți existenți în detergenți, dezinfectanți, produse
cosmetice și pesticide, toxicitatea acestora crescând prin
biodegradare. Au fost asociați cu reducerea spermatogenezei și
inhibiția sintezei testosteronului.
Hidrocarburile
clorinate includ DDT (diclor-difenil-tricloretan)și
metaboliții săi. Aceste substanțe se acumulează în țesutul
adipos, căile principale de contaminare fiind carnea, laptele și
produsele lactate (chiar și laptele matern). Timpul de înjumătățire
este mare – între șapte și unsprezece ani. Sunt asociate cu
reducerea volumului testicular, număr scăzut de spermatozoizi,
alterarea secreției de testosteron și estrogen, alterarea sintezei
de GnRH (gonadotropin-releasing hormone), afectarea foliculogenezei
și steroidogenezei ovariene.
Patologiile sistemului reproducător
feminin în care au fost incriminați DE includ endometrioza, bolile
uterine și ovariene, precum insuficiența ovariană prematură și
sindromul ovarelor polichistice. La bărbați a fost evidențiată
asocierea reducerii parametrilor de calitate ai spermei cu nivelul
seric și urinar crescut de ftalați, PBDE (polybrominated diphenyl
ethers) și bisfenol A (BPA). Fertilitatea masculină este afectată
și de expunerea la metale grele (arsenic, plumb, mercur, cadmiu,
antimoniu, aluminiu, cobalt, crom, litiu). Iradierea (raze X, raze
γ), și medicamentele (analogii GnRH, ketoconazolul, leuprolidul,
ciclosporinele, litiul, narcoticele, steroizii anabolizanți,
etanolul, nicotina, flutamida) afectează celulele germinale și
celulele Leydig, cu reducerea spermatogenezei, libidoului,
steroidogenezei, sau inhibarea axului hipotalamo-hipofizar.
Hipovitaminoza
D și riscul aterogen
Un alt subiect de interes, dezbătut
în cadrul congresului, dar mai ales în cadrul cursului pre-congres,
a fost deficitul de vitamina D, alături de efectele sale. Datele
epidemiologice publicate în ultimii ani atestă o carență
semnificativă a vitaminei D la nivelul populației Europei și
Americii de Nord. La pacienții diagnosticați cu deficit de vitamina
D s-a constatat o creștere a incidenței dislipidemiei,
hipertensiunii arteriale, obezității, diabetului zaharat, toate
aceste complicații fiind incluse în rândul componentelor
sindromului metabolic. Mai mult, studii populaționale au corelat
creșterea riscului de deces prin boală cardiovasculară cu
existența hipovitaminozei D, independent de alți factori de risc
cunoscuți privind genetica, stilul de viață sau complicațiile
metabolice și endocrine cu potențial prioritar aterogen.
Insuficiența vitaminei D a fost
asociată cu alterarea integrității endoteliului vascular și cu
creșterea rigidității peretelui vascular. Prof. dr. Eduard Circo a
vorbit despre această carență și efectele ei, iar echipa sa a
prezentat rezultatele unui studiu care a avut ca obiectiv corelarea
indicelui aterogen cu nivelul seric al 25-hidroxivitaminei D la
pacienții cu accidente vasculare majore în funcție de nivelul
seric al hormonilor tiroidieni și autoimunitatea tiroidiană.
Studiul a cuprins 316 pacienți spitalizați pentru infarct miocardic
și accident vascular cerebral. Criteriul de selecție a fost
prezența antecedentelor patologice tiroidiene și verificarea
statusului funcțional tiroidian prezent în absența tratamentului
substitutiv tiroxinic.
Dozajul constantelor biologice serice
a cuprins: 25-hidroxivitamina D, TSH, Free-T4, anticorpi
anti-tireoperoxidază (ATPO), anti-tiroglobulină (Ac-ATg), profil
lipidic. A fost calculat indicele aterogen considerat semnificativ
crescut atunci când este mai mare decât cinci.
Rezultatele au
indicat valori maxime de risc pentru indexul aterogen la grupele de
pacienți cu nivel seric scăzut al vitaminei D. Indexul aterogen a
prezentat risc nesemnificativ sau scăzut pentru grupele cu TSH
normal și anticorpi absenți, dar și pentru grupul cu valori TSH
crescute. Concluziile studiului au evidențiat că indicele aterogen
se corelează semnificativ cu stadiul deficitar al vitaminei D.
Tumorile
neuroendocrine
Tumorile neuroendocrine (NET) sunt un
subiect abordat cu interes în endocrinologia ultimilor ani. Cu toate
că reprezintă o patologie relativ rară, acestea impun provocări
specialiștilor legate de etiologie, predicția evoluției bolii,
precum și de alegerea terapiei potrivite. NET sunt un grup heterogen
din perspectiva localizării, manifestărilor clinice și a
evoluției, având în comun originea în celulele enterocromafine,
cel mai adesea de la nivelul tractului digestiv, al pancreasului
endocrin, bronhiilor, timusului, dar și de la nivelul tiroidei,
glandelor suprarenale, ovarelor. Acestea pot avea secreție endocrină
(gastrinom, insulinom, VIP-om, feocromocitom, tumori carcinoide) sau
pot fi nefuncționale.
Markerii biochimici reprezintă o
componentă de bază, atât în procesul de stabilire a
diagnosticului, cât și în urmărirea răspunsului terapeutic la
acești pacienți. Doctorii Mara Carșote și Cristian Claudiu Țupea
au arătat că există molecule comune celor mai multe NET
(cromogranina A, enolaza neuron specifică) și markeri specifici
pentru tumorile funcționale (gastrină, metanefrine și
normetanefrine, insulina, peptidul vasoactiv intestinal, glucagonul,
somatostatină, calcitonină).
În cazul tumorilor funcționale,
măsurarea în sânge a produsului de secreție sau a metaboliților
acestuia oferă medicului confirmarea tipului tumoral suspectat pe
baza manifestărilor clinice, dar și o apreciere a dimensiunilor și
extensiei procesului neoplazic. Cât despre markerii nespecifici,
titrul acestora se poate corela cu răspunsul la diferite tipuri de
tratament.