Acasă » ACTUALITATE » Reportaje
American College of Physicians – cel mai mare congres al interniştilor americani
Dr. Camelia Cristina DIACONU
joi, 4 iunie 2015
Între 28 aprilie şi 2 mai 2015 s-a desfăşurat, la Boston, Massachusetts, congresul nord-american de medicină internă organizat de American College of Physicians (ACP) sub deviza: „Sărbătorim un secol de progres în medicina internă, îmbunătăţind viaţa“. S-au împlinit, în ianuarie, o sută de ani de la înfiinţarea ACP. În prezent, American College of Physicians este cea mai mare organizaţie a unei specialităţi medicale din SUA, cu 141.000 de membri – medici internişti şi din alte specialităţi medicale, rezidenţi, studenţi.
Medicina internă din SUA îşi are rădăcinile în Association of American Physicians (AAP), fondată în 1885 de un grup de şapte medici de elită, de pe Coasta de Est, printre care şi William Osler, cel care devenea, în 1889, unul dintre cei patru fondatori de la Johns Hopkins. William Osler a fost ales preşedintele AAP în 1895 şi a fost primul care a folosit termenul de medicină internă în SUA, în discursul său inaugural de preşedinte. Osler a creat primul program de rezidenţiat, la Johns Hopkins, fiind totodată şi primul profesor care a scos studenţii din sălile de curs, aducându-i la patul bolnavului, pentru dezvoltarea competenţelor clinice. Fundaţia Carnegie a invitat un profesionist numit Abraham Flexner pentru a supraveghea calitatea şcolilor de medicină din SUA şi Canada şi pentru a oferi sugestii de îmbunătăţire. Raportul Flexner, publicat în 1910, a schimbat faţa educaţiei medicale în America de Nord, prin eliminarea sau consolidarea a jumătate din şcolile medicale, sfârşind o eră în timpul căreia mulţi medici primiseră o educaţie medicală sub-standard în şcoli de medicină „pentru profit“. În 1905, Osler s-a mutat la Oxford, lăsându-i pe alţii să contureze şi să dezvolte noua specialitate de medicină internă, care se baza pe creşterea calităţii actului medical prin investigaţii ştiinţifice riguroase.
O sută de ani
Articolul continuă după recomandări
ACP şi-a început activitatea în urma
viziunii conceptuale a unui singur om: dr. Heinrich Stern. De origine germană,
naturalizat american, acesta a fost profund influenţat de activitatea Royal
College of Physicians din Londra, pe care a avut ocazia să o studieze cu
prilejul participării la o conferinţă în Anglia, în 1913. A revenit în SUA
hotărât să pună bazele unei societăţi similare. Stern a hotărât, în ianuarie
1915, să înfiinţeze o nouă organizaţie profesională: American Congress of
Internal Medicine, cu scopul de a organiza anual un congres de medicină
clinică, prin care să faciliteze interacţiunea medicilor interesaţi de medicina
internă. În mai 1915, Heinrich Stern înfiinţa American College of Physicians,
ca instituţie educaţională cu scopuri mult mai largi.
În 1927, ACP a început publicarea propriei
reviste ştiinţifice, Annals of Internal Medicine, continuatoarea unei
reviste înfiinţate cu cinci ani mai devreme, Annals of Clinical Medicine.
De-a lungul timpului, ACP şi-a construit o
reputaţie de excelenţă ştiinţifică şi educaţională, implicându-se în numeroase
proiecte de sănătate publică. În anii de după al Doilea Război Mondial, ştiinţele
biomedicale au cunoscut o dezvoltare fără precedent în SUA. Fondurile federale
alocate cercetării au schimbat metodele de diseminare a cunoştinţelor medicale.
Definiţia medicului internist, un subiect peren al tuturor publicaţiilor şi
discursurilor preşedinţilor ACP, a fost dezbătută extensiv în cadrul ACP. De la
un mic grup elitist de medici internişti, ACP a evoluat la o organizaţie de
diversitate şi dimensiuni impresionante, din necesitatea de a reflecta mai bine
complexitatea patologiei de care se ocupă medicul internist. Este remarcabilă
totodată creşterea prezenţei internaţionale a ACP, care a atras în rândurile
membrilor săi medici internişti din aproape toate ţările lumii.
Atena Americii
Alegerea Bostonului pentru celebrarea
centenarului ACP nu a fost deloc întâmplătoare, oraşul fiind unul dintre cele
mai vechi şi mai semnificative istoric pentru Statele Unite ale Americii.
Capitala statului Massachusetts şi, totodată, cel mai mare oraş din New
England, Boston a fost locul multora dintre primele bătălii ale războiului
american de independenţă şi al multor premiere (prima şcoală publică din SUA –
Boston Latin School, 1635; primul sistem de metrou din SUA – 1897). În 1965,
s-a deschis la Boston primul centru comunitar de sănătate
din SUA (Columbia
Point Community Health Center); acesta este încă în funcţiune şi a fost
redenumit, în 1990, „The Geiger-Gibson Community Healthcare Center“.
din SUA (Columbia
Point Community Health Center); acesta este încă în funcţiune şi a fost
redenumit, în 1990, „The Geiger-Gibson Community Healthcare Center“. Unele dintre cele mai celebre spitale
americane se găsesc la Boston, într-o regiune numită Longwood Medical and
Academic Area: Massachusetts General Hospital, Beth Israel Deaconess Medical
Center, Brigham and Women Hospital, Children's Hospital Boston, Dana-Farber
Cancer Institute etc. Universităţile celebre (Harvard University, Massachusetts
Institute of Technology, Boston University, Brandeis University, University of
Massachusetts, Northeastern University, Suffolk University, Boston College)
atrag anual un număr impresionant de studenţi. Prin numărul foarte mare de
colegii şi universităţi, Boston este un centru internaţional al învăţământului
superior şi unul dintre cele mai importante centre de cercetare în medicină, fiind
cunoscut sub numele de „Atena Americii“, cu peste 250.000 de studenţi care
frecventează universităţile din Cambridge şi Boston. Succesul oraşului are şi
un revers al medaliei: se asociază cu unele dintre cele mai mari costuri de
trai din SUA.
Două sute de sesiuni
Congresul ACP 2015 a reunit peste şase mii
de internişti din aproape toate ţările lumii, ceea ce a permis o perspectivă
globală asupra problemelor cu care se confruntă comunitatea medicinii interne.
Formatul multidimensional al congresului a oferit o gamă foarte largă de
sesiuni ştiinţifice (peste două sute), oportunităţi de training „hands-on“,
workshopuri interactive, întâlniri de socializare cu colegi din diferite ţări şi
state americane, numărul impresionant de sesiuni ştiinţifice interesante desfăşurate
în paralel reprezentând o adevărată problemă de selectare pentru participanţii
interesaţi.
În cadrul ceremoniei oficiale de deschidere
a congresului au luat cuvântul Tom Daschle, fost senator al SUA, care a
discutat despre problemele sistemului de sănătate american, Wayne J. Riley,
actualul preşedinte al ACP, David Fleming, fost preşedinte ACP, dar şi alte
personalităţi ale lumii medicale nord-americane. La festivitate au fost invitaţi
numeroşi preşedinţi ai societăţilor naţionale de medicină internă din Europa,
America de Sud, Asia. Ceremonia de deschidere a fost urmată de o alta, în care
au fost acordate o serie de premii şi au fost decernate titlurile onorifice de Fellow
of the American College of Physicians (FACP) membrilor aleşi de conducerea
ACP. Printre aceştia s-au numărat atât medici din SUA, cât şi din alte ţări,
ale căror realizări ştiinţifice şi profesionale au contribuit la progresul
medicinii interne la nivel internaţional.
Medicina de spital
Congresul a fost precedat de o serie de
cursuri precongres: cardiologie pentru internist, update în medicina internă,
progrese terapeutice, proceduri diagnostice ghidate ecografic, update în
medicina de spital etc.
În cursul de medicină de spital, William
Sanchez (Mayo Clinic, Rochester) a vorbit despre consecinţele alcoolismului:
pancreatita şi hepatita. Referitor la pancreatită, ultrasonografia este o
metodă imagistică utilă în special pentru vizualizarea căilor biliare, pentru
diagnosticul imagistic de certitudine preferându-se tomografia computerizată.
Sanchez a atras atenţia asupra riscurilor efectuării colangiopancreatografiei
retrograde endoscopice (CPRE) la bolnavii cu pancreatită minimă, care se poate
agrava în urma procedurii. O altă consecinţă a consumului cronic de alcool,
hepatita alcoolică, se caracterizează prin hepatomegalie, icter, leucocitoză,
macrocitoză şi un raport AST/ALT de 2/1. La aceşti pacienţi se recomandă
utilizarea scorului MELD ca predictor prognostic, acesta bazându-se pe
parametri obiectivi: INR, bilirubină, creatinină. Un scor MELD de 21 se
corelează cu o mortalitate de 28% la 90 de zile. Dacă scorul este mare, pacienţii
ar trebui trataţi cu corticosteroizi sau pentoxifilină.
Simplitate vs. complexitate
În cursul de progrese terapeutice, Irl B.
Hirsch, şeful clinicii de boli endocrine şi diabet de la Universitatea
Washington (Seattle), a discutat despre noutăţile terapeutice şi a oferit
recomandări practice pentru managementul bolnavilor cu diabet. Tratamentul
antidiabetic trebuie individualizat, a afirmat Hirsch. Un control meticulos şi
precoce al glicemiei în primii zece ani de la diagnosticarea diabetului poate
preveni complicaţiile microvasculare şi neuropatice, ca şi complicaţiile
cardiovasculare, timp de câteva decenii. Pacienţii vârstnici şi cei cu boli
cardiovasculare constituite nu ar trebui „forţaţi“ să obţină un nivel aproape
normal al HbA1c, dacă nu se poate obţine un control bun în pofida aplicării
tuturor mijloacelor terapeutice recomandate. La pacienţii mai tineri şi la cei
cu diabet zaharat cu debut recent ar trebui să încercăm să obţinem un nivel
aproape normal al HbA1c. Alte recomandări şi observaţii făcute de Hirsch au
fost:
– Obţinerea unui control glicemic bun cât
mai precoce în evoluţia bolii: iniţiată precoce, insulinoterapia adăugată
antidiabeticelor orale, ca agoniştii de GLP‑1, este eficientă în obţinerea
valorii-ţintă a HbA1c;
– Numărul agenţilor antidiabetici orali şi
al preparatelor de insulină continuă să crească; opţiunile terapeutice
medicamentoase s-au extins spectaculos în ultimii trei ani, prin aprobarea în
SUA a cinci noi agonişti GLP-1, patru inhibitori de dipeptidil peptidază 4 şi
trei inhibitori ai co-transportorului 2 pentru Na-glucoză;
– Simplitatea este de cele mai multe ori
superioară complexităţii, de aceea este preferabil să nu recomandăm un număr
mare de antidiabetice, având în vedere că bolnavii diabetici oricum sunt
polimedicaţi din cauza multiplelor comorbidităţi.
În continuare, Irl Hirsch a făcut o paralelă
între recomandările American Diabetes Association (ADA) şi cele ale ACP. Recomandările
ADA: scăderea HbA1c ≤7% reduce complicaţiile microvasculare dacă este
implementată precoce după diagnosticul de diabet şi se asociază cu reducerea pe
termen lung a complicaţiilor macrovasculare; de aceea, valoarea-ţintă a HbA1c
pentru majoritatea adulţilor este <7%; o valoare-ţintă a HbA1c <6,5% se
recomandă în anumite cazuri individualizate – la cei cu durata scurtă a
diabetului, speranţa de viaţă lungă, cei fără boală cardiovasculară
semnificativă; o valoare-ţintă a HbA1c <8% este recomandată în cazul pacienţilor
cu istoric de hipoglicemie severă, speranţa de viaţă redusă, complicaţii micro-
şi macrovasculare avansate sau comorbidităţi severe, ca şi în cazul celor cu
diabet de lungă durată la care este dificil să se obţină o valoare mai mică, în
ciuda monitorizării corecte a glicemiei la domiciliu şi a administrării unor
agenţi antidiabetici multipli, inclusiv insulină. Recomandările ACP:
monoterapia cu metformin pentru majoritatea pacienţilor cu diabet tip 2; ACP
recomandă adăugarea unui al doilea antidiabetic oral la metformin în
tratamentul hiperglicemiei persistente, dacă modificarea stilului de viaţă şi
monoterapia cu metformin nu reuşesc să controleze hiperglicemia.
Update în gastroenterologie şi hepatologie
Cursul de actualităţi în gastroenterologie şi hepatologie a fost susţinut
de John I. Allen (Yale, New Haven) şi David Weinberg (Fox Chase Cancer Center,
Philadelphia). Aceştia au prezentat cele mai importante progrese ale anului
trecut în gastroenterologie.
Esofagul. Un studiu publicat în
martie 2014 în JAMA a găsit că ablaţia endoscopică pentru displazia de
grad mic a redus morbiditatea şi mortalitatea prin esofag Barrett. Potrivit
studiului, ablaţia a scăzut riscul progresiei spre displazie de grad înalt sau
adenocarcinom de la 26% (grupul de control) la 1,5% (grupul cu ablaţie) şi
riscul progresiei spre adenocarcinom de la 8,8% la 1,5%. În rândul pacienţilor
din grupul cu ablaţie, eradicarea completă a survenit la 92,6% din cazurile cu
displazie şi 88,2% din cei cu metaplazie intestinală, în comparaţie cu 27,9%
din cei cu displazie şi 0% din cei cu metaplazie intestinală din grupul de
control. „Ablaţia este cel mai eficient tratament pentru displazia de grad
înalt, care se trata uzual prin rezecţie. Acum, indicaţiile ablaţiei s-au
extins şi la displazia de grad mic“, a afirmat John Allen.
Pancreasul. Un studiu retrospectiv
danez, publicat în aprilie 2014 în Gastroenterology, a examinat ratele
morbidităţii şi mortalităţii în rândul pacienţilor cu pancreatită cronică
alcoolică şi non-alcoolică. Cercetătorii au efectuat un studiu de cohortă la
nivel naţional, colectând datele din registrele daneze din intervalul
1995–2010, pentru a evalua prevalenţa şi incidenţa deceselor, cancerului şi
comorbidităţilor printre subiecţii cu pancreatită cronică, în comparaţie cu
subiecţii de control. În acest studiu, 46% din pacienţii cu pancreatită au
decedat în timpul perioadei 
de follow-up, în comparaţie cu 13% din subiecţii de
control. Cancerul, în special pancreatic, a determinat decesul în aproximativ
10% din cazurile de pancreatită cronică, în comparaţie cu 3,3% din subiecţii de
control. La pacienţii cu pancreatită cronică, evoluţia bolii poate fi
încetinită şi riscurile pot fi reduse prin oprirea consumului de alcool.
de follow-up, în comparaţie cu 13% din subiecţii de
control. Cancerul, în special pancreatic, a determinat decesul în aproximativ
10% din cazurile de pancreatită cronică, în comparaţie cu 3,3% din subiecţii de
control. La pacienţii cu pancreatită cronică, evoluţia bolii poate fi
încetinită şi riscurile pot fi reduse prin oprirea consumului de alcool. Colonul. În 2014 au fost publicate
rezultatele a trei studii importante legate de prevalenţa cancerului de colon.
Primul, publicat în Gut, este o analiză a pacienţilor incluşi în câteva
trialuri mari nord-americane, la care cancerul de colon a apărut în intervalul
de trei ani dintre colonoscopiile de screening. Din 9.167 de participanţi,
cancerul invaziv a fost diagnosticat la 58 (0,6%) în timpul perioadei de
follow-up, iar majoritatea cazurilor (78%) au fost în stadiul I sau II. Totuşi,
9 (16%) au decedat prin cancer colorectal. Al doilea studiu, publicat în New
England Journal of Medicine, a identificat legătura dintre rata de detecţie
a adenomului şi colonoscopist. Cercetătorii au evaluat 314.872 de colonoscopii
efectuate de 136 de gastroenterologi. Ratele de detecţie a adenomului au variat
de la 7,4% la 52,5%. Pentru fiecare creştere cu 1% a ratei de detecţie a
adenomului s-a înregistrat o scădere cu 3% a riscului de cancer. Atunci când
internistul trimite un pacient pentru colonoscopie, trebuie să cunoască bine
abilităţile gastroenterologului respectiv. Al treilea studiu, publicat tot în NEJM,
a comparat un test din materiile fecale care combină detectarea ADN-ului uman
alterat cu un test imunochimic fecal comercial (FIT). Testul ADN a arătat o
sensibilitate mai mare decât FIT atât pentru detecţia cancerului colorectal,
cât şi pentru leziunile precanceroase avansate, în pofida unei specificităţi
reduse.
Ficatul. Cele mai mari noutăţi ale
anului trecut au fost legate de tratamentul hepatitei C. Un articol din NEJM
a raportat rezultatele unui studiu de fază 3 care a randomizat 647 de pacienţi
cu infecţie cu virus hepatitic C genotip 1 netrataţi anterior, fără ciroză,
care au primit una din trei scheme de tratament cu ledispavir şi sofosbuvir.
Rata de răspuns virologic susţinut a fost de 93% şi 95%. Deşi schemele
terapeutice devin din ce în ce mai simple, iar calea de administrare este
orală, costul tratamentului rămâne o barieră deloc de neglijat.
Tratamentul sepsisului
Prof. dr. Mark J. Rosen, de la Hofstra University, director medical al American College of Chest Physicians, specialist în terapia intensivă, a discutat despre tratamentul actual al sepsisului sever. În prezentarea sa, acesta a analizat rezultatele a trei trialuri publicate în NEJM în 2014: ProCESS, ARISE şi ProMISe. Toate acestea au arătat că diagnosticarea precoce a sepsisului, instituirea precoce a antibioticoterapiei şi reechilibrarea hidroelectrolitică sunt cele mai importante pentru prognosticul pacienţilor cu sepsis. Tratamentul corect este important deoarece sepsisul este o cauză principală de internare în terapia intensivă, în condiţiile în care SUA se confruntă cu o lipsă acută de personal ATI. „Oferim foarte multe îngrijiri intensive pacienţilor aflaţi în stadii terminale de boală, care nu au beneficii în urma acestor îngrijiri“, a afirmat Rosen, care în final a pledat pentru îmbunătăţirea îngrijirilor paliative şi a opţiunilor de terminare a vieţii.
TB pulmonară
O sesiune a fost dedicată tuberculozei
pulmonare, speaker fiind Dean Schraufnagel, pneumolog la Universitatea Illinois
(Chicago). Majoritatea pacienţilor cu tuberculoză pulmonară în SUA sunt trataţi
ambulatoriu. Dacă tuberculoza este diagnosticată în spital, în secţiile de
medicină internă, controlul infecţiei nosocomiale devine o prioritate.
Referitor la izolarea pacienţilor cu tuberculoză, nu există un răspuns uşor.
Ghidurile CDC recomandă izolarea până când starea generală se ameliorează, se
obţin trei rezultate negative ale testelor BK, pacienţii sunt sub tratament sau
se stabileşte un diagnostic alternativ.
O altă problemă este modalitatea de testare
pentru tuberculoză. Schraufnagel a comparat testul la PPD cu testul IGRA
(interferon-gamma release assay): ambele au rezultate fals pozitive şi fals
negative, dar majoritatea studiilor au arătat că IGRA este mai sensibil şi mai
specific. Totuşi, studiile respective au inclus pacienţi vaccinaţi BCG, iar
majoritatea cetăţenilor americani nu sunt vaccinaţi BCG. Acurateţea IGRA este
afectată de nerespectarea anumitor condiţii de prelucrare a probelor: stocarea
la temperaturi inadecvate, întârzierea prelucrării probelor peste şase ore etc.
Cost-eficienţa pledează în favoarea IGRA.
Sindromul de apnee în somn
Sindromul de apnee în somn a fost îndelung
dezbătut. Medicii de familie au un rol important în detectarea acestei afecţiuni,
a afirmat James Rowley, pneumolog şi specialist în medicina somnului la Wayne
State University (Detroit). Sindromul de apnee în somn afectează 17% din
americani, în principal din cauza prevalenţei crescute a obezităţii, şi se
asociază cu diverse afecţiuni, ca hipertensiunea arterială, alte boli
cardiovasculare, ca şi deficite cognitive. Ghidul de apnee în somn, publicat în
august 2014 în Annals of Internal Medicine, subliniază diferitele puncte
tari şi slabe ale studiilor somnului şi ale chestionarelor folosite pentru
diagnostic. CPAP (continous positive airways pressure) este prima linie de
tratament la bolnavul diagnosticat cu apnee în somn, dispozitivele folosite
devenind din ce în ce mai mici şi mai silenţioase. Cu toate acestea, unii
pacienţi sunt greu de convins să le folosească.
În legătură cu tratamentul obezităţii,
intervenţia laparoscopică de tip gastric sleeve este cea mai folosită intervenţie
în SUA (aprox. 45% din intervenţiile bariatrice). Indicaţiile sunt: eşecul
modificării stilului de viaţă (minimum şase luni), indice de masă corporală
> 35 kg/m2 asociat cu comorbidităţi sau IMC > 40 kg/m2.
Anticoagulantele orale noi au fost mult
discutate, subliniindu-se faptul că niciunul dintre aceste medicamente nu este
încă aprobat pentru protezele valvulare mecanice. Au fost analizate diversele
indicaţii şi contraindicaţii ale anticoagulantelor noi: dabigatran, edoxaban,
rivaroxaban, apixaban.
Cum evităm epuizarea?
Temele discutate în cadrul congresului ACP
2015 au fost, desigur, mult mai numeroase. Voi încheia însă prin a prezenta
câteva recomandări şi sfaturi practice ale unui grup de medici americani care
au studiat satisfacţia profesională a medicilor internişti şi fenomenul de
burnout, recomandări valabile, în opinia mea, şi pentru medicii din România.
Acestea au fost: selectarea zilnică a
priorităţilor; să ştii când să spui „da“ şi când să spui „nu“; să îţi faci timp
pentru a reflecta; să dormi şi să mănânci; să înveţi să lucrezi în echipă; să
ai grijă de ţine şi de alţii; să ai o gândire pozitivă.
Anul viitor, congresul ACP se va desfăşura
la Washington, DC, în perioada 5–7 mai.
