Newsflash
Reportaje

American College of Physicians – cel mai mare congres al interniştilor americani

de Dr. Camelia Cristina DIACONU - iun. 4 2015
American College of Physicians  –  cel mai mare congres al interniştilor americani

Între 28 aprilie şi 2 mai 2015 s-a desfăşurat, la Boston, Massachusetts, congresul nord-american de medicină internă organizat de American College of Physicians (ACP) sub deviza: „Sărbătorim un secol de progres în medicina internă, îmbunătăţind viaţa“. S-au împlinit, în ianuarie, o sută de ani de la înfiinţarea ACP. În prezent, American College of Physicians este cea mai mare organizaţie a unei specialităţi medicale din SUA, cu 141.000 de membri – medici internişti şi din alte specialităţi medicale, rezidenţi, studenţi.

 
 
 

   Medicina internă din SUA îşi are rădăcinile în Association of American Physicians (AAP), fondată în 1885 de un grup de şapte medici de elită, de pe Coasta de Est, printre care şi William Osler, cel care devenea, în 1889, unul dintre cei patru fondatori de la Johns Hopkins. William Osler a fost ales preşedintele AAP în 1895 şi a fost primul care a folosit termenul de medicină internă în SUA, în discursul său inaugural de preşedinte. Osler a creat primul program de rezidenţiat, la Johns Hopkins, fiind totodată şi primul profesor care a scos studenţii din sălile de curs, aducându-i la patul bolnavului, pentru dezvoltarea competenţelor clinice. Fundaţia Carnegie a invitat un profesionist numit Abraham Flexner pentru a supraveghea calitatea şcolilor de medicină din SUA şi Canada şi pentru a oferi sugestii de îmbunătăţire. Raportul Flexner, publicat în 1910, a schimbat faţa educaţiei medicale în America de Nord, prin eliminarea sau consolidarea a jumătate din şcolile medicale, sfârşind o eră în timpul căreia mulţi medici primiseră o educaţie medicală sub-standard în şcoli de medicină „pentru profit“. În 1905, Osler s-a mutat la Oxford, lăsându-i pe alţii să contureze şi să dezvolte noua specialitate de medicină internă, care se baza pe creşterea calităţii actului medical prin investigaţii ştiinţifice riguroase.

 

O sută de ani

 

   ACP şi-a început activitatea în urma viziunii conceptuale a unui singur om: dr. Heinrich Stern. De origine germană, naturalizat american, acesta a fost profund influenţat de activitatea Royal College of Physicians din Londra, pe care a avut ocazia să o studieze cu prilejul participării la o conferinţă în Anglia, în 1913. A revenit în SUA hotărât să pună bazele unei societăţi similare. Stern a hotărât, în ianuarie 1915, să înfiinţeze o nouă organizaţie profesională: American Congress of Internal Medicine, cu scopul de a organiza anual un congres de medicină clinică, prin care să faciliteze interacţiunea medicilor interesaţi de medicina internă. În mai 1915, Heinrich Stern înfiinţa American College of Physicians, ca instituţie educaţională cu scopuri mult mai largi.
   În 1927, ACP a început publicarea propriei reviste ştiinţifice, Annals of Internal Medicine, continuatoarea unei reviste înfiinţate cu cinci ani mai devreme, Annals of Clinical Medicine.
   De-a lungul timpului, ACP şi-a construit o reputaţie de excelenţă ştiinţifică şi educaţională, implicându-se în numeroase proiecte de sănătate publică. În anii de după al Doilea Război Mondial, ştiinţele biomedicale au cunoscut o dezvoltare fără precedent în SUA. Fondurile federale alocate cercetării au schimbat metodele de diseminare a cunoştinţelor medicale. Definiţia medicului internist, un subiect peren al tuturor publicaţiilor şi discursurilor preşedinţilor ACP, a fost dezbătută extensiv în cadrul ACP. De la un mic grup elitist de medici internişti, ACP a evoluat la o organizaţie de diversitate şi dimensiuni impresionante, din necesitatea de a reflecta mai bine complexitatea patologiei de care se ocupă medicul internist. Este remarcabilă totodată creşterea prezenţei internaţionale a ACP, care a atras în rândurile membrilor săi medici internişti din aproape toate ţările lumii.

 

Atena Americii

 

   Alegerea Bostonului pentru celebrarea centenarului ACP nu a fost deloc întâmplătoare, oraşul fiind unul dintre cele mai vechi şi mai semnificative istoric pentru Statele Unite ale Americii. Capitala statului Massachusetts şi, totodată, cel mai mare oraş din New England, Boston a fost locul multora dintre primele bătălii ale războiului american de independenţă şi al multor premiere (prima şcoală publică din SUA – Boston Latin School, 1635; primul sistem de metrou din SUA – 1897). În 1965, s-a deschis la Boston primul centru comunitar de sănătate din SUA (Columbia Point Community Health Center); acesta este încă în funcţiune şi a fost redenumit, în 1990, „The Geiger-Gibson Community Healthcare Center“.
   Unele dintre cele mai celebre spitale americane se găsesc la Boston, într-o regiune numită Longwood Medical and Academic Area: Massachusetts General Hospital, Beth Israel Deaconess Medical Center, Brigham and Women Hospital, Children's Hospital Boston, Dana-Farber Cancer Institute etc. Universităţile celebre (Harvard University, Massachusetts Institute of Technology, Boston University, Brandeis University, University of Massachusetts, Northeastern University, Suffolk University, Boston College) atrag anual un număr impresionant de studenţi. Prin numărul foarte mare de colegii şi universităţi, Boston este un centru internaţional al învăţământului superior şi unul dintre cele mai importante centre de cercetare în medicină, fiind cunoscut sub numele de „Atena Americii“, cu peste 250.000 de studenţi care frecventează universităţile din Cambridge şi Boston. Succesul oraşului are şi un revers al medaliei: se asociază cu unele dintre cele mai mari costuri de trai din SUA.

 

Două sute de sesiuni

 

   Congresul ACP 2015 a reunit peste şase mii de internişti din aproape toate ţările lumii, ceea ce a permis o perspectivă globală asupra problemelor cu care se confruntă comunitatea medicinii interne. Formatul multidimensional al congresului a oferit o gamă foarte largă de sesiuni ştiinţifice (peste două sute), oportunităţi de training „hands-on“, workshopuri interactive, întâlniri de socializare cu colegi din diferite ţări şi state americane, numărul impresionant de sesiuni ştiinţifice interesante desfăşurate în paralel reprezentând o adevărată problemă de selectare pentru participanţii interesaţi.
   În cadrul ceremoniei oficiale de deschidere a congresului au luat cuvântul Tom Daschle, fost senator al SUA, care a discutat despre problemele sistemului de sănătate american, Wayne J. Riley, actualul preşedinte al ACP, David Fleming, fost preşedinte ACP, dar şi alte personalităţi ale lumii medicale nord-americane. La festivitate au fost invitaţi numeroşi preşedinţi ai societăţilor naţionale de medicină internă din Europa, America de Sud, Asia. Ceremonia de deschidere a fost urmată de o alta, în care au fost acordate o serie de premii şi au fost decernate titlurile onorifice de Fellow of the American College of Physicians (FACP) membrilor aleşi de conducerea ACP. Printre aceştia s-au numărat atât medici din SUA, cât şi din alte ţări, ale căror realizări ştiinţifice şi profesionale au contribuit la progresul medicinii interne la nivel internaţional.

 

Medicina de spital

 

   Congresul a fost precedat de o serie de cursuri precongres: cardiologie pentru internist, update în medicina internă, progrese terapeutice, proceduri diagnostice ghidate ecografic, update în medicina de spital etc.
   În cursul de medicină de spital, William Sanchez (Mayo Clinic, Rochester) a vorbit despre consecinţele alcoolismului: pancreatita şi hepatita. Referitor la pancreatită, ultrasonografia este o metodă imagistică utilă în special pentru vizualizarea căilor biliare, pentru diagnosticul imagistic de certitudine preferându-se tomografia computerizată. Sanchez a atras atenţia asupra riscurilor efectuării colangiopancreatografiei retrograde endoscopice (CPRE) la bolnavii cu pancreatită minimă, care se poate agrava în urma procedurii. O altă consecinţă a consumului cronic de alcool, hepatita alcoolică, se caracterizează prin hepatomegalie, icter, leucocitoză, macrocitoză şi un raport AST/ALT de 2/1. La aceşti pacienţi se recomandă utilizarea scorului MELD ca predictor prognostic, acesta bazându-se pe parametri obiectivi: INR, bilirubină, creatinină. Un scor MELD de 21 se corelează cu o mortalitate de 28% la 90 de zile. Dacă scorul este mare, pacienţii ar trebui trataţi cu corticosteroizi sau pentoxifilină.

 

Simplitate vs. complexitate

 

   În cursul de progrese terapeutice, Irl B. Hirsch, şeful clinicii de boli endocrine şi diabet de la Universitatea Washington (Seattle), a discutat despre noutăţile terapeutice şi a oferit recomandări practice pentru managementul bolnavilor cu diabet. Tratamentul antidiabetic trebuie individualizat, a afirmat Hirsch. Un control meticulos şi precoce al glicemiei în primii zece ani de la diagnosticarea diabetului poate preveni complicaţiile microvasculare şi neuropatice, ca şi complicaţiile cardiovasculare, timp de câteva decenii. Pacienţii vârstnici şi cei cu boli cardiovasculare constituite nu ar trebui „forţaţi“ să obţină un nivel aproape normal al HbA1c, dacă nu se poate obţine un control bun în pofida aplicării tuturor mijloacelor terapeutice recomandate. La pacienţii mai tineri şi la cei cu diabet zaharat cu debut recent ar trebui să încercăm să obţinem un nivel aproape normal al HbA1c. Alte recomandări şi observaţii făcute de Hirsch au fost:
   – Obţinerea unui control glicemic bun cât mai precoce în evoluţia bolii: iniţiată precoce, insulinoterapia adăugată antidiabeticelor orale, ca agoniştii de GLP‑1, este eficientă în obţinerea valorii-ţintă a HbA1c;
   – Numărul agenţilor antidiabetici orali şi al preparatelor de insulină continuă să crească; opţiunile terapeutice medicamentoase s-au extins spectaculos în ultimii trei ani, prin aprobarea în SUA a cinci noi agonişti GLP-1, patru inhibitori de dipeptidil peptidază 4 şi trei inhibitori ai co-transportorului 2 pentru Na-glucoză;
   – Simplitatea este de cele mai multe ori superioară complexităţii, de aceea este preferabil să nu recomandăm un număr mare de antidiabetice, având în vedere că bolnavii diabetici oricum sunt polimedicaţi din cauza multiplelor comorbidităţi.
   În continuare, Irl Hirsch a făcut o paralelă între recomandările American Diabetes Association (ADA) şi cele ale ACP. Recomandările ADA: scăderea HbA1c ≤7% reduce complicaţiile microvasculare dacă este implementată precoce după diagnosticul de diabet şi se asociază cu reducerea pe termen lung a complicaţiilor macrovasculare; de aceea, valoarea-ţintă a HbA1c pentru majoritatea adulţilor este <7%; o valoare-ţintă a HbA1c <6,5% se recomandă în anumite cazuri individualizate – la cei cu durata scurtă a diabetului, speranţa de viaţă lungă, cei fără boală cardiovasculară semnificativă; o valoare-ţintă a HbA1c <8% este recomandată în cazul pacienţilor cu istoric de hipoglicemie severă, speranţa de viaţă redusă, complicaţii micro- şi macrovasculare avansate sau comorbidităţi severe, ca şi în cazul celor cu diabet de lungă durată la care este dificil să se obţină o valoare mai mică, în ciuda monitorizării corecte a glicemiei la domiciliu şi a administrării unor agenţi antidiabetici multipli, inclusiv insulină. Recomandările ACP: monoterapia cu metformin pentru majoritatea pacienţilor cu diabet tip 2; ACP recomandă adăugarea unui al doilea antidiabetic oral la metformin în tratamentul hiperglicemiei persistente, dacă modificarea stilului de viaţă şi monoterapia cu metformin nu reuşesc să controleze hiperglicemia.

 

Update în gastroenterologie şi hepatologie

 

   Cursul de actualităţi în gastroenterologie şi hepatologie a fost susţinut de John I. Allen (Yale, New Haven) şi David Weinberg (Fox Chase Cancer Center, Philadelphia). Aceştia au prezentat cele mai importante progrese ale anului trecut în gastroenterologie.
   Esofagul. Un studiu publicat în martie 2014 în JAMA a găsit că ablaţia endoscopică pentru displazia de grad mic a redus morbiditatea şi mortalitatea prin esofag Barrett. Potrivit studiului, ablaţia a scăzut riscul progresiei spre displazie de grad înalt sau adenocarcinom de la 26% (grupul de control) la 1,5% (grupul cu ablaţie) şi riscul progresiei spre adenocarcinom de la 8,8% la 1,5%. În rândul pacienţilor din grupul cu ablaţie, eradicarea completă a survenit la 92,6% din cazurile cu displazie şi 88,2% din cei cu metaplazie intestinală, în comparaţie cu 27,9% din cei cu displazie şi 0% din cei cu metaplazie intestinală din grupul de control. „Ablaţia este cel mai eficient tratament pentru displazia de grad înalt, care se trata uzual prin rezecţie. Acum, indicaţiile ablaţiei s-au extins şi la displazia de grad mic“, a afirmat John Allen.
   Pancreasul. Un studiu retrospectiv danez, publicat în aprilie 2014 în Gastroenterology, a examinat ratele morbidităţii şi mortalităţii în rândul pacienţilor cu pancreatită cronică alcoolică şi non-alcoolică. Cercetătorii au efectuat un studiu de cohortă la nivel naţional, colectând datele din registrele daneze din intervalul 1995–2010, pentru a evalua prevalenţa şi incidenţa deceselor, cancerului şi comorbidităţilor printre subiecţii cu pancreatită cronică, în comparaţie cu subiecţii de control. În acest studiu, 46% din pacienţii cu pancreatită au decedat în timpul perioadei Autoarea relatării alături de prof. dr. James Ott, vicepreşedinte ACPde follow-up, în comparaţie cu 13% din subiecţii de control. Cancerul, în special pancreatic, a determinat decesul în aproximativ 10% din cazurile de pancreatită cronică, în comparaţie cu 3,3% din subiecţii de control. La pacienţii cu pancreatită cronică, evoluţia bolii poate fi încetinită şi riscurile pot fi reduse prin oprirea consumului de alcool.
   Colonul. În 2014 au fost publicate rezultatele a trei studii importante legate de prevalenţa cancerului de colon. Primul, publicat în Gut, este o analiză a pacienţilor incluşi în câteva trialuri mari nord-americane, la care cancerul de colon a apărut în intervalul de trei ani dintre colonoscopiile de screening. Din 9.167 de participanţi, cancerul invaziv a fost diagnosticat la 58 (0,6%) în timpul perioadei de follow-up, iar majoritatea cazurilor (78%) au fost în stadiul I sau II. Totuşi, 9 (16%) au decedat prin cancer colorectal. Al doilea studiu, publicat în New England Journal of Medicine, a identificat legătura dintre rata de detecţie a adenomului şi colonoscopist. Cercetătorii au evaluat 314.872 de colonoscopii efectuate de 136 de gastroenterologi. Ratele de detecţie a adenomului au variat de la 7,4% la 52,5%. Pentru fiecare creştere cu 1% a ratei de detecţie a adenomului s-a înregistrat o scădere cu 3% a riscului de cancer. Atunci când internistul trimite un pacient pentru colonoscopie, trebuie să cunoască bine abilităţile gastroenterologului respectiv. Al treilea studiu, publicat tot în NEJM, a comparat un test din materiile fecale care combină detectarea ADN-ului uman alterat cu un test imunochimic fecal comercial (FIT). Testul ADN a arătat o sensibilitate mai mare decât FIT atât pentru detecţia cancerului colorectal, cât şi pentru leziunile precanceroase avansate, în pofida unei specificităţi reduse.
   Ficatul. Cele mai mari noutăţi ale anului trecut au fost legate de tratamentul hepatitei C. Un articol din NEJM a raportat rezultatele unui studiu de fază 3 care a randomizat 647 de pacienţi cu infecţie cu virus hepatitic C genotip 1 netrataţi anterior, fără ciroză, care au primit una din trei scheme de tratament cu ledispavir şi sofosbuvir. Rata de răspuns virologic susţinut a fost de 93% şi 95%. Deşi schemele terapeutice devin din ce în ce mai simple, iar calea de administrare este orală, costul tratamentului rămâne o barieră deloc de neglijat.

 

Tratamentul sepsisului

 

   Prof. dr. Mark J. Rosen, de la Hofstra University, director medical al American College of Chest Physicians, specialist în terapia intensivă, a discutat despre tratamentul actual al sepsisului sever. În prezentarea sa, acesta a analizat rezultatele a trei trialuri publicate în NEJM în 2014: ProCESS, ARISE şi ProMISe. Toate acestea au arătat că diagnosticarea precoce a sepsisului, instituirea precoce a antibioticoterapiei şi reechilibrarea hidroelectrolitică sunt cele mai importante pentru prognosticul pacienţilor cu sepsis. Tratamentul corect este important deoarece sepsisul este o cauză principală de internare în terapia intensivă, în condiţiile în care SUA se confruntă cu o lipsă acută de personal ATI. „Oferim foarte multe îngrijiri intensive pacienţilor aflaţi în stadii terminale de boală, care nu au beneficii în urma acestor îngrijiri“, a afirmat Rosen, care în final a pledat pentru îmbunătăţirea îngrijirilor paliative şi a opţiunilor de terminare a vieţii.

 

TB pulmonară

 

   O sesiune a fost dedicată tuberculozei pulmonare, speaker fiind Dean Schraufnagel, pneumolog la Universitatea Illinois (Chicago). Majoritatea pacienţilor cu tuberculoză pulmonară în SUA sunt trataţi ambulatoriu. Dacă tuberculoza este diagnosticată în spital, în secţiile de medicină internă, controlul infecţiei nosocomiale devine o prioritate. Referitor la izolarea pacienţilor cu tuberculoză, nu există un răspuns uşor. Ghidurile CDC recomandă izolarea până când starea generală se ameliorează, se obţin trei rezultate negative ale testelor BK, pacienţii sunt sub tratament sau se stabileşte un diagnostic alternativ.
   O altă problemă este modalitatea de testare pentru tuberculoză. Schraufnagel a comparat testul la PPD cu testul IGRA (interferon-gamma release assay): ambele au rezultate fals pozitive şi fals negative, dar majoritatea studiilor au arătat că IGRA este mai sensibil şi mai specific. Totuşi, studiile respective au inclus pacienţi vaccinaţi BCG, iar majoritatea cetăţenilor americani nu sunt vaccinaţi BCG. Acurateţea IGRA este afectată de nerespectarea anumitor condiţii de prelucrare a probelor: stocarea la temperaturi inadecvate, întârzierea prelucrării probelor peste şase ore etc. Cost-eficienţa pledează în favoarea IGRA.

 

Sindromul de apnee în somn

 

   Sindromul de apnee în somn a fost îndelung dezbătut. Medicii de familie au un rol important în detectarea acestei afecţiuni, a afirmat James Rowley, pneumolog şi specialist în medicina somnului la Wayne State University (Detroit). Sindromul de apnee în somn afectează 17% din americani, în principal din cauza prevalenţei crescute a obezităţii, şi se asociază cu diverse afecţiuni, ca hipertensiunea arterială, alte boli cardiovasculare, ca şi deficite cognitive. Ghidul de apnee în somn, publicat în august 2014 în Annals of Internal Medicine, subliniază diferitele puncte tari şi slabe ale studiilor somnului şi ale chestionarelor folosite pentru diagnostic. CPAP (continous positive airways pressure) este prima linie de tratament la bolnavul diagnosticat cu apnee în somn, dispozitivele folosite devenind din ce în ce mai mici şi mai silenţioase. Cu toate acestea, unii pacienţi sunt greu de convins să le folosească.
   În legătură cu tratamentul obezităţii, intervenţia laparoscopică de tip gastric sleeve este cea mai folosită intervenţie în SUA (aprox. 45% din intervenţiile bariatrice). Indicaţiile sunt: eşecul modificării stilului de viaţă (minimum şase luni), indice de masă corporală > 35 kg/m2 asociat cu comor­bidităţi sau IMC > 40 kg/m2.
   Anticoagulantele orale noi au fost mult discutate, subliniindu-se faptul că niciunul dintre aceste medicamente nu este încă aprobat pentru protezele valvu­lare mecanice. Au fost analizate diversele indicaţii şi contraindicaţii ale anticoagulantelor noi: dabigatran, edoxaban, rivaroxaban, apixaban.

 

Cum evităm epuizarea?

 

   Temele discutate în cadrul congresului ACP 2015 au fost, desigur, mult mai numeroase. Voi încheia însă prin a prezenta câteva recomandări şi sfaturi practice ale unui grup de medici americani care au studiat satisfacţia profesională a medicilor internişti şi fenomenul de burnout, recomandări valabile, în opinia mea, şi pentru medicii din România.
   Acestea au fost: selectarea zilnică a priorităţilor; să ştii când să spui „da“ şi când să spui „nu“; să îţi faci timp pentru a reflecta; să dormi şi să mănânci; să înveţi să lucrezi în echipă; să ai grijă de ţine şi de alţii; să ai o gândire pozitivă.
   Anul viitor, congresul ACP se va desfăşura la Washington, DC, în perioada 5–7 mai.

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe