Limita dintre uzul și abuzul de antibiotice este o problematică
incomodă, încărcând conștiința corpului medical din toată lumea civilizată, dar
pe noi, medicii din România, ar trebui să ne preocupe cu precădere. Din păcate,
vorbim mult despre această chestiune și facem puțin. Organizăm simpozioane,
campanii, prezentăm lucrări – teoretic suntem pregătiți, dar cele mai recente
informații despre consumul și rezistența la antimicrobiene în Europa
demonstrează că prea mulți practicieni din România nu respectă sau nu cunosc
strategiile pentru utilizarea responsabilă a antibioticelor în vederea
menținerii eficienței lor.
Avem obligația profesională și morală să ne revizuim atitudinea,
să identificăm cauzele care au determinat ca România să devină dintr-o țară
relativ sigură, la adăpost de tulpini multirezistente (ca trist beneficiu al
Cortinei de fier și al penuriei de antibiotice cu spectru larg din era
socialismului multilateral dezvoltat), una din cele mai „roșii“ pe harta
europeană a consumului și rezistenței la antimicrobiene conform celui mai
recent raport al Centrului european de prevenție și control al bolilor (ECDC).
Avem motive să roșim cu adevărat studiind poziția țării noastre în Europa, cu
precădere dacă luăm în considerare și ritmul evoluției noastre. Pornind de la
realitatea națională alarmantă, poate ar fi benefic să trecem în revistă cele
mai frecvente cauze posibile care ne-au adus această poziție nefericită în
statisticile europene.
Rezistența bacteriană trebuie privită ca rezultatul competiției
dintre bacterii și medici, respectiv farmacologi, competiție în care pare că
reușesc să câștige teren germenii patogeni din cauza utilizării inadecvate sau
inutile a antibioticelor.
Recoltări deficitare
Să recunoaștem fără ipocrizie că se întâmplă foarte frecvent în
asistența primară (aproape zilnic), dar și în spital, mai ales la pacienții
internați de urgență noaptea, ca, în pofida cunoștințelor teoretice însușite de
medic, să se inițieze un antibiotic sau combinații fără a recolta produse
patologice pentru cultură și antibiogramă. Pot să afirm din experiența proprie
că medicul de gardă care trimite noaptea o solicitare de însămânțare a unui
produs patologic recoltat de la un bolnav febril nu este deloc felicitat pentru
corecta aplicare a protocoalelor terapeutice nici de personalul de pe secție,
nici de medicul de laborator. Chiar dacă procedează corect pentru că dorește să
inițieze urgent o terapie antiinflamatoare sau antimicrobiană, scăzând șansele
de a obține ulterior rezultate concludente din culturi. În majoritatea
spitalelor din România nu există condiții de păstrare optime a produselor
patologice – pe secții, în unitățile de urgență sau cabinetele medicale – până
la însămânțare. Nici transportul probelor către laborator nu este posibil în
condiții care să asigure viabilitatea și capacitatea de a se înmulți in
vitro a germenilor – condiție esențială pentru a spera la o antibiogramă
care ar putea ghida tratamentul corect, „prudent“ în vederea reducerii riscului
ca bacteria să dezvolte rezistență.
Șansele noastre în competiția cu bacteriile scad aproape de zero
chiar și în cazul recoltării corecte, de regulă dimineața, când, conform
„uzanțelor“, probele recoltate se țin ore în șir pe culoare sau în diverse
încăperi la temperatura camerei și expuse ambianței inadecvate, iar apoi sunt
transportate în codiții de intemperii (de la –25 până la 60°C), când șoferul se
mai oprește în drum spre laborator la o vorbă cu colegii.
Cu tunul asupra vrabiei
Deși contextul epidemiologic, simptomatologia și examenul clinic
nu pledează în favoarea unei suprainfectări bacteriene în cele mai multe cazuri
de afecțiuni respiratorii superioare – despre care putem afirma, pe bază de
dovezi științifice, că au preponderent etiologie virală, în special la copii –
se prescrie aproape de rutină un antibiotic, pentru liniștea părinților sau a
pacientului, dar nu în ultimul rând și a prescriptorului, care poate astfel
dormi liniștit că a tras cu tunul asupra vrabiei, care a fost alungată, chiar
dacă nu a fost doborâtă.
Putem comenta că pachetul de bază impus medicilor de familie și
specialiștilor din ambulatoriul de specialitate predispune la astfel de
comportament prescriptor și atitudine defensivă, dar este doar o scuză ușor de
contrazis de exemplele de bună practică din alte țări europene, reflectate de
statisticile ECDC, care nu confirmă utilitatea, chiar demonstrează nocivitatea
acestui comportament prescriptor iresponsabil.
Profiluri locale necunoscute
Chiar și după recoltarea corectă, dacă se impune inițierea de
urgență a tratamentului antimicrobian, trebuie respectate anumite principii la
alegerea empirică a medicamentului.
Alegerea substanței active ar trebui să se facă luând în
considerare profilul de rezistență al bacteriilor valabil în teritoriul
respectiv (regional), demonstrat prin studii de rezistență locale, pentru că
statisticile foarte corecte și actualizate permanent din Statele Unite nu sunt
deloc valabile pentru germenii care populează spațiul nostru geografic. Ar fi
problemă de finanțare? Aflăm de la colegii mai cu vechime din DSP că în urmă cu
mai mult de zece ani se recoltau probe și se făceau studii cu privire la
profilul de rezistență la antibiotice în fiecare județ. Acum există câteva
județe-santinelă și rezultatele sunt analizate și raportate către centrele de
sănătate publică desemnate și însărcinate cu această problematică. Fiind o
măsură preventivă, nu mai necesită demonstrarea că oricât de mari ar fi
costurile ei, tot nu depășesc pagubele create bugetului sănătății de rezistența
microbiană. Cât despre rezultatele analizelor regionale anuale sau periodice
ale profilului de rezistență din România, eventual pe regiuni, ele nu prea sunt
cunoscute nici practicienilor, nici epidemiologilor din DSP.
Bineînțeles, chiar dacă ar fi comunicate practicienilor,
profilurile de rezistență microbiană ar trebui transpuse în practică de aceștia
prin evitarea prescrierii antibioticelor la care se cunoaște existența
rezistenței microbiene. Astfel, unele antibiotice ar putea fi recâștigate, ar
reintra în rândul celor utile după aproximativ șase luni de „abstinență“
strictă și generală, convenită de corpul medical dintr-o regiune pentru un
anumit antibiotic (factorii de rezistență plasmidică ai gram-negativelor vor fi
eliminați de bacterii, ele redevenind sensibile la antibioticul aflat sub
embargou temporar).
Erori de tot felul
Presupunând că am ales corect, pe baza antibiogramei, o
substanță la care microorganismul este sensibil, avem multe alte (ne)șanse să
nu nimerim tratamentul adecvat și să dăm totuși avantaj adversarului în
competiție.
Calea de administrare, farmacocinetica substanței pot fi
cunoscute insuficient sau nerespectate. Administrarea unui medicament care nu
realizează concentrații adecvate la locul infecției sau inadecvarea dintre
variația concentrației sanguine și ritmul de administrare (număr de doze redus,
cu intenția de a nu „deranja“ somnul copilului) sunt greșeli frecvente în cazul
penicilinelor și al cefalosporinelor, care nu pot fi corectate prin mărirea
dozelor, deoarece la pacienții la care calea de eliminare este intactă, timpul
de înjumătățire nu va fi considerabil influențat de doză. În cazul în care
concentrația minimă inhibitoare nu persistă la locul acțiunii pentru o perioadă
critică, atunci se favorizează instalarea rezistenței microbiene la
antibioticul administrat (avantaj adversar). Există totuși și medicamente la
care durata acțiunii și eliminarea sunt dependente de concentrația sanguină –
de exemplu, aminoglicozidele; la acestea, prin creșterea dozelor, se pot crește
intervalele dintre administrări, dar cu prudență, ținând cont de efectele
secundare considerabile.
Asocierea necumpătată a antibioticelor dă șanse suplimentare
rezistenței bacteriene. Există greșeli de administrare a medicamentelor
asociate, care nu ar avea voie să se mai întâmple, dar nu putem fi suficient de
precauți când ne referim la inventivitatea personalului, prin care reușește să
compenseze nivelul redus al salarizării. Ar fi o greșeală de neiertat aspirarea
în aceeași seringă a penicilinei cu aminoglicozidul. Nici administrarea la
intervale scurte între cele două antibiotice nu este adecvată, ele trebuie
separate în timp. Altă greșeală frecventă este reducerea dozei la antibioticele
administrate în asociere, sperând că ele se potențează. Doza fiecărui membru al
asocierii trebuie respectată conform calculației dozei uzuale pentru substanța
activă utilizată în monoterapie. Și nu se asociază două sau mai multe
antibiotice cu spectru larg, ar fi inutil și favorizează selectarea tulpinilor
multirezistente.
Cutume păguboase
Durata scurtă a tratamentului (cauză frecventă pentru rezistența
bacteriană) sau întreruperea tratamentului de către pacient pentru varii motive
(se simte mai bine, resimte efecte adverse reale sau presupuse, nu-și ia
tratamentul în deplasări, nu găsește farmacii la externare care să-i elibereze
rețeta etc.) sunt urmarea erorilor sau chiar a lipsei de comunicare
medic–pacient. Se invocă des suprasolicitarea corpului medical, ceea ce este de
necontestat, dar și în aceste condiții pacientul are dreptul la informare,
chiar educare. Lipsa resurselor nu este o scuză pentru cutumele noastre
păguboase.
Abuzul de antibiotice în scop profilactic, uneori chiar cu
spectru larg (de exemplu, în mici intervenții de stomatologie și chirurgie
orală la imunocompetenți, tratament de scurtă durată cu glucocorticoizi etc.),
„pentru orice eventualitate“, a devenit deseori o rutină irațională de evitare
a acuzațiilor de malpraxis, care maschează incompetența profesională. Merită
menționat că, în cazul în care se justifică profilaxia cu antibiotice în
intervenții chirurgicale (chirurgie abdominală, intervenții la valvulari,
pacienți imunocompromiși etc.), aceasta se face înaintea intervenției, deoarece
în timpul sau după intervenție este fără efect din punctul de vedere al
rezultatului, dar creează condiții favorabile selectării florei rezistente de
spital.
Nu putem neglija nici manualele autohtone din care sunt
pregătiți de generații studenții și rezidenții, bazate pe experiența și
rezultatele investigațiilor din secolul trecut (nu exagerez, știm cu toții!).
Bibliografia examenelor de specialitate și de ocupare a posturilor este
nerevizuită de ani buni, în condițiile în care profilul rezistenței bacteriene
se modifică semnificativ de la un an la altul. Ar exista soluții chiar prin
atragerea de fonduri europene pentru formarea și informarea permanentă a
medicilor practicieni asupra exemplelor de bună practică și asupra evoluției
profilului de rezistență microbiană actualizat cu regularitate, pentru care
avem date disponibile, care nu prea sunt diseminate. E rușinos, dar frecvent
trebuie combătute anumite prejudecăți – chiar ale personalului medical. Un
exemplu elocvent este confuzia păguboasă că spectrul îngust este echivalent cu
antibiotic „cu efect slab“, iar spectrul larg e sinonim cu „efect puternic“.
Dotarea laboratoarelor cu tehnologii noi, capabile să asigure
rapid rezultate competitive cu antibiograma clasică asupra sensibilității
bacteriene, ar asigura un sprijin în alegerea antibioticelor cu spectru îngust,
în mod țintit, ar reduce și costurile terapiei, garantând recuperarea rapidă a
investiției, care nu este deloc de neglijat. Surse de finanțare accesibile pot
fi găsite, multe chiar nerambursabile, dar necesită preocupare managerială și
abordare holistică a problemelor de eficiență financiară și eficacitate.
„Rețeta scandinavă“ ne demonstrează că asemenea investiții dau rezultate
rapide, care pot fi măsurate chiar în ani de viață potențial salvați sau în
invalidități și decese evitate, pentru a convinge decidenții de politici de
sănătate.
Optimism nesusținut
Chiar dacă ne apucăm să lucrăm cu toții la nivelul propriu de
competență asupra problemei rezistenței la antibiotice și ne angajăm solemn să
ne schimbăm radical viziunea și atitudinea, avem un drum lung de parcurs. Un
studiu european pentru obținerea unui consens asupra utilizării responsabile a
antibioticelor și sensibilizarea medicilor și farmaciștilor asupra tematicii
rezistenței la antibiotice a pus în evidență că majoritatea medicilor invocă
presiunile exercitate de pacienți ca unul din motivele prescrierii excesive de
antibiotice, iar farmaciștii consideră că eliberează nejustificat antibiotice
la cererea pacienților. De asemenea, după o amplă campanie de conștientizare,
reeducare și motivare a celor implicați în prescrierea antibioticelor, care au
afirmat că află informații cu privire la antibiotice în proporție de 70% de la
reprezentanții firmelor producătoare și distribuitoare de medicamente,
respectiv din media publică și doar 8% din publicații științifice, rezultatele
reeducării au fost neașteptat de slabe. Doar 30% din prescriptori au afirmat că
și-au revizuit și modificat comportamentul legat de prescrierea antibioticelor.
Totuși, optimismul celor care am rămas în țară, deci credem că
merită efortul de a deveni „o țară ca afară“ este justificat, dar trebuie să
fie susținut în ciuda tuturor contraargumentelor.
Mulțumiri colegului meu dr. Krausz Tibor,
șeful laboratorului DSP Harghita, pentru sprijinul acordat.