În
numărul din 24 februarie al jurnalului (nr. 8/2017), prof. dr.
Cătălina Poiană, președinta Colegiului Medicilor din Municipiul
București, trage un semnal de alarmă referitor la asigurările de
malpraxis. Au fost anunțate atunci rezultatele unui studiu realizat
online, cu 425 de respondenți, din care rezultă nemulțumirile
medicilor față de fenomenul asigurărilor obligatorii pentru
malpraxis.
Prezentăm
o serie de date istorice, care arată modul în care au apărut
aceste asigurări și modul în care fenomenul din prezent reprezintă
un abuz pentru medici, pe de o parte, și spitale, cabinete,
policlinici – pe de altă parte. Facem și unele comparații cu
alte state, alături de unele propuneri pentru eliminarea acestui
abuz.
Legea
145/1997 și urmările ei
La
art. 41, punctul 2 din Legea asigurărilor sociale de sănătate,
apărută în iulie 1997, se spune: „Casa de asigurări de sănătate
organizează un sistem de asigurare pentru răspunderea civilă a
medicilor și a celorlalte categorii de personal medical”. Dat
fiind că textul aparținea capitolului 4, prin „casa de asigurări
de sănătate” se înțelegea casa județeană de asigurări de
sănătate și nu cea națională.
Legea
a intrat în vigoare la 1 ianuarie 1999. Până la 1 aprilie, casa
națională de asigurări de sănătate a fost condusă (prin numire)
de mai mulți directori executivi. După 1 aprilie, primul președinte
(real) al CNAS a fost avocatul Andrei Gherghinescu (primul numit a
fost prof. dr. Constantin Dumitrache, endocrinolog). A. Gherghinescu,
împreună cu consilierul său dr. Gabriel Ionescu au fost primii
care au abuzat de articolul 41. Pentru a recunoaște dreptul de
practică al medicilor, conducerea CNAS a eliberat o hotărâre care obliga
medicii să se asigure pentru răspundere civilă (adică pentru
malpraxis) la o anumită societate de asigurări – Generali.
Această obligație era un abuz, cum este și în prezent.
Avocatul
Gherghinescu a fost schimbat de la conducerea CNAS de prof. dr.
Alexandru Ciocâlteu. Acesta a continuat abuzul contra medicilor, dar
l-a înfățișat mai atenuat. Medicii erau obligați să se asigure,
dar profesorul Ciocâlteu a admis că se pot asigura la orice
societate comercială de asigurări, nu numai la cea propusă de
cuplul Gherghinescu–Ionescu.
După
ce la președinția CNAS s-au perindat, pentru scurte perioade de
timp, prof. dr. Virgil Păunescu și prof. dr. Șerban Bubenek, prin
schimbarea guvernului în 2001, Eugeniu Țurlea, profesor de finanțe
la ASE, a ajuns președintele CNAS, funcție în care a rămas
aproape trei ani. Imediat ce a fost numit, Eugeniu Țurlea a elaborat
Hotărârea nr. 39/2001, prin care a cerut în mod expres ca medicii
să plătească o asigurare de malpraxis la contractarea cu casele de
asigurări. Motivul pentru care a fost elaborată acea hotărâre
pare să fi avut legătură și cu implicarea președintelui CNAS în
diferite consilii de administrație ale unor societăți comerciale
de asigurări, printre care: CECCAR-Romas, GMT Audit, Salustro Reydel
și Romas-Leasing. Noi am criticat încă de atunci practicile lui E.
Țurlea (v. adevărul.ro). Fără un motiv clar enunțat, Eugeniu
Țurlea a fost demis de prim-ministrul Adrian Năstase de la
conducerea CNAS în octombrie 2003, prin intermediul ministrului
pentru control Ionel Blănculescu, ajuns temporar și ministru al
sănătății.
Legea
spitalelor și modificarea ei
La
1 septembrie 2001, sub semnătura lui Adrian Năstase, contrasemnând
secretarii de stat Luminița Gheorghiu (MS) și Gheorghe Gherghina
(MF), apare Ordonanța nr. 68/2001, publicată în vacanța
parlamentară, de fapt în ultima zi a acesteia, la 30 august 2001.
Această ordonanță modifica drastic Legea 146/1999 privind
organizarea și finanțarea spitalelor. Una din prevederi introduce
norme din legislația europeană privind răspunderea civilă pentru
medici.
Legislația
română de până în 1999 nu era concordantă cu cea a Comunității
Europene privind răspunderea civilă pentru prejudiciile cauzate
pacienților în spitale. Atunci, un medic angajat într-un spital
putea fi obligat să plătească daune unui pacient care câștiga un
proces civil pentru malpraxis. În plus, în cazurile de malpraxis,
răspunderea medicală este și penală, administrativă și
disciplinară.
Odată
cu apariția Legii spitalelor (nr. 146/1999), legiuitorul român s-a
aliniat prevederilor CE, atunci când afirmă că „Spitalul
răspunde, potrivit legii, pentru prejudicii cauzate pacienților,
inclusiv din culpa medicală, stabilite de organele competente”.
Fraza-cheie din acel articol era „inclusiv din culpa medicală”.
În
2001, Ordonanța 68 înlătură cuvintele-cheie. Fraza rămâne
aparent aceeași, dar problema se pune: după care lege mai răspunde
spitalul față de pacient – și cum. În contextul de atunci,
trebuie amintit procesul civil, de daune, intentat de părinții unei
fetițe din Iași, bolnavă de SIDA, ministrului de atunci al
sănătății, prof. dr. Iulian Mincu, și nu medicilor care au
tratat-o. Noutatea acelui caz pentru jurisprudența românească nu a
reușit să schimbe viziunea diriguitorilor din MS din 2001 până
azi.
Tot
aici este de amintit că, prin prevederile în exercițiu ale Legii
spitalelor, medicii din spitale nu puteau fi obligați să se asigure
pentru malpraxis, căci ei erau și sunt nerăspunzători civil
pentru faptele medicale ce cauzează prejudicii pacienților. Căci,
chiar Codul Civil nou reglementează, la art. 1.385 (în fostul CC
era la art. 1.000), că angajatorul este răspunzător civil pentru
faptele angajatului. Dar această reglementare nu era și nu este
nici azi cunoscută nici măcar societăților de asigurări! Textul
din Codul Civil este: „Comitentul este obligat să repare
prejudiciul cauzat de prepușii săi ori de câte ori fapta săvârșită
de aceștia are legătură cu atribuțiile sau cu scopul funcțiilor
încredințate. (2) Este comitent cel care, în virtutea unui
contract sau în puterea legii, exercită direcția, supravegherea și
controlul asupra celui care îndeplinește anumite funcții sau
însărcinări în interesul său ori al altuia”.
Hotărârile
de guvern ulterioare referitoare la Contractul-cadru
Conform
Legii 145/1997, guvernul aprobă un Contract-cadru (CoCa) elaborat de
CNAS și Colegiul Medicilor. De scos în evidență că CoCa este
elaborat și de Colegiul Medicilor din România. Cu alte cuvine,
guvernul aprobă o înțelegere între CNAS și CMR.
HG
privind CoCa (697/1998, 312/1999, 399/2000) nu pomenesc nimic despre
malpraxis. În schimb, în 2001, guvernul a aprobat două astfel de
CoCa, 1.124 pentru medicina de familie și 1.125 pentru ambulatoriul
de specialitate. Acolo, la capitolul II al acestor acte normative, se
spune despre „Condițiile acordării asistenței medicale în
medicina primară/ambulatoriul de specialitate”. La art. 4 alin.
(1), se arată că „Contractul de furnizare de servicii medicale
între furnizorul de servicii medicale de specialitate și casa de
asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal
al unităților sanitare prevăzute la art. 2 alin. (1) din prezenta
hotărâre, pe baza următoarelor documente: (...) f) dovada
asigurării pentru malpraxis pentru fiecare medic pe care îl
reprezintă”.
Din
acest text rezultă importanta contribuție a Colegiului Medicilor
din România la înrobirea financiară a medicilor. Camera Federativă
a Medicilor din România a reacționat atunci, condamnând textul
propus de guvern, semnalând și că abuzul are două aspecte tehnice
neadecvate: în România, termenul juridic este asigurare pentru
„răspundere civilă” și nu “malpraxis” (de aceea termenul
este incorect); în România, numai legea (nu o hotărâre de guvern)
poate stabili obligativitatea pentru plata unei răspunderi civile
(ca în cazul celei auto). Și din aceste puncte de vedere,
prevederile CoCa erau abuzive și ilegale.
Ne
întrebăm: cine a avut interesul ca societățile de asigurări să
câștige mai mult de pe urma medicilor?
Probabil
citind criticile CFMR, ulterior, textele guvernamentale sunt rescrise
în legi, pentru a le acorda valoarea normativă.
OUG
nr. 150/2002
Ordonanțele
de urgență sunt legi până la aprobarea sau respingerea lor de
către Parlament. OUG 150/2002 a fost, de fapt, modificarea de către
Executiv a Legii nr. 145/1997.
OUG
nr. 150/2002 a fost primul text de lege care a consfințit abuzul
asupra medicilor: „Art. 39.(2) Furnizorii de servicii medicale sunt
obligați să prezinte, la încheierea contractului cu casa de
asigurări, asigurări de răspundere civilă în domeniul medical în
concordanță cu tipul de furnizor. Societățile de asigurări care
oferă asigurări de răspundere civilă în domeniul medical trebuie
să fie autorizate de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor și să
posede un contract de reasigurare”.
Nu
trebuie uitat că OUG 150 a fost cea care a „naționalizat”
definitiv Fondul de asigurări de sănătate, prin trecerea bugetului
CNAS la bugetul Ministerului de Finanțe: „Art. 58.(1) Bugetul
fondului se aprobă de către Parlament, la propunerea Guvernului, ca
anexă la legea bugetului de stat”. Fondul fusese temporar
naționalizat prin art. 98 coroborat cu art. 93 al OUG 30/1998, între
1999 și 2002. OUG 150 a fost modificată ulterior prin OUG 38/2005,
astfel că Legea de aprobare a OUG 150 din 2002 a fost extrem de
tardivă, în 2005 (Legea nr. 327/2005).
Legea
nr. 95/2006
La
nici șase luni de la această nouă lege a sănătății (327/2005),
a apărut o alta. Legea nr. 95/2006 cu numeroasele sale modificări
(peste două mii până în prezent) afirmă la art. 255: „(4)
Furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale
sunt obligați să prezinte, la încheierea contractului cu casa de
asigurări, asigurări de răspundere civilă în domeniul medical în
concordanță cu tipul de furnizor, atât pentru furnizor, cât și
pentru personalul medico-sanitar angajat. Nivelul limitelor de
asigurare pe categorii de furnizori care intră în relații
contractuale cu casele de asigurări se stabilește de CNAS cu avizul
CMR, CFR, CMDR, OAMMR și OBBCSSR, după caz. Societățile de
asigurări care oferă asigurări de răspundere civilă în domeniul
medical trebuie să fie autorizate de Autoritatea de Supraveghere
Financiară”.
Din
acest text, rezultă și implicarea Colegiului Medicilor în
stabilirea cuantumului banilor pe care medicii trebuie să îi doneze
societăților comerciale de asigurări. În plus, implicarea
Colegiului este și mai largă atunci când acesta este cel care nu
poate elibera actul de exercitare a profesiei decât pe baza plății
prealabile către societăți comerciale de asigurare. Căci, la art.
390, se spune: „(1) Medicii care întrunesc condițiile prevăzute
la art. 376 exercită profesia pe baza certificatului de membru al
Colegiului Medicilor din România, avizat anual pe baza asigurării
de răspundere civilă pentru greșeli în activitatea profesională,
valabilă pentru anul respectiv”.
În
Legea 95 republicată în 2015 se precizează că medici din Uniunea
Europeană au dreptul să practice în România, în mod temporar sau
ocazional, fără a plăti o asigurare de malpraxis. Acest aspect
este extrem de important în analiza comparativă a modului cum este
înțeleasă răspunderea civilă a medicilor în diferitele state
ale Europei. Textul Legii 95/2015 spune: „art. 390.2. În caz de
prestare temporară sau ocazională de servicii pe teritoriul
României, medicii cetățeni ai unui stat membru al Uniunii
Europene, ai unui stat aparținând Spațiului Economic European sau
ai Confederației Elvețiene, stabiliți în unul dintre aceste
state, sunt exceptați de la obligativitatea înscrierii în Colegiul
Medicilor din România. Accesul la activitățile de medic pe durata
prestării serviciilor se face conform prevederilor art. 402”.
Nefiind înscris în Colegiul Medicilor, un medic din UE poate
practica medicina fără a plăti unor companii de asigurări o taxă
de răspundere civilă.
Cine
câștigă și cât
În
fiecare an, începând din 2002, orice medic român a plătit unor
terți, obligat de statul român, la început (2002–2013) între
125 și 150 de euro (specialitățile chirurgicale au plătit dublu
față de cele medicale), apoi (2014–2017) aproximativ 25–50 de
euro. Sumele au scăzut în momentul în care și asistenții au fost
obligați să se asigure, precum și alți profesioniști din sistem.
În
România, sunt aproximativ 70.000 de medici (incluzând și medicii
stomatologi). Anual, niște terți au primit, pe gratis, numai de la
medici, aproape zece milioane de euro, între 2002 și 2013, ulterior
spre cinci milioane de euro pe an. Aceste sume se strâng de 15 ani.
La
acestea se adaugă obligația de taxă pentru a putea profesa în
România, instituită tot de lege și încasată de Colegiul
Medicilor, 30 de lei/lună, adică 360 de lei/an, adică aproximativ
85 de euro. De specificat că, în Marea Britanie, un medic plătește,
pentru a putea profesa, 80 de lire (circa 100 de euro la un venit de
5.000–25.000 de lire/lună). Rezultă că, pentru a profesa ca
medic în România, statul încasează, pe gratis, circa 110 euro/an
(taxa pentru a profesa, plus 16% din venitul unor terți, repartizat
la 125–150 de euro). De aceea, din existența a 70.000 de medici,
statul român (atenție, Colegiul Medicilor este organism al statului
român) reține, pentru că așa a decis de unul singur, pe puțin 15
milioane de euro.
Comparații
cu alte state din Uniunea Europeană
În
România, plățile sunt obligatorii, dar medicii le fac din venitul
lor. La fel și asistenții și alt personal medical.
„Standing
Committee of the Hospitals of the European Union, final report of
HOPE’s sub-committee on co-ordination. Brussels, April 12, 2004”
este un document de mare încredere, în care se regăsesc
principalele prevederi legate de asigurări de malpraxis și de
polițe de asigurare de răspundere civilă în Europa. Raportul
arată că, în Europa, există două modalități de asigurare și
de plată pentru polițe de asigurare de răspundere civilă pentru
medici: obligatorii și neobligatorii. Unele țări obligă
instituțiile medicale să se asigure, fie ele spitale publice sau
private ori instituții deținute de medici (cabinete medicale). În
Europa, nu există obligativitatea ca medicii (sau alți
profesioniști) salariați să se asigure, se asigură instituția.
Există asigurări obligatorii în unele state din UE, unde nicio
instituție (nu medici!) nu poate funcționa dacă nu se asigură.
Problema care se pune este: „Cine plătește pentru asigurarea
obligatorie?”.
Tipuri
de asigurări și plăți pentru malpraxis în Uniunea Europeană
Ce
rezultă din datele din tabelul alăturat? Pe lângă solidaritatea
în plata asigurărilor de sănătate, există și solidaritatea în
fața malpraxisului! Dar, cel mai important este că, dacă
asigurarea e obligatorie, atunci ea este plătită din fondurile
publice: o acoperă statul, landul, trustul sau casele de asigurări.
Cu alte cuvinte, te oblig să mergi la școală, dar școala este
gratis! Te oblig să te asiguri, dar îți plătesc asigurarea!
Legea
nr. 145/1997, actul princeps al asigurărilor sociale de sănătate,
prevedea la art. 41.2: „Casa de asigurări de sănătate
organizează un sistem de asigurare pentru răspunderea civilă a
medicilor și a celorlalte categorii de personal medical”. Chiar și
atunci, legiuitorul a subliniat că nu medicii își plătesc
asigurările de malpraxis, precum este și în Germania, de unde s-au
inspirat inițiatorii acelei legi. Acum, constatăm că tot
legiuitorul român nu mai dorește ca legea să fie ca în UE.
Ce
ar fi de făcut
Legiuitorul
român, pentru că știe cum e în UE, își ia marja de siguranță
în art. 402 și sugerează că medicii din UE sunt de fapt asigurați
„colectiv”, prin asigurarea spitalelor. Și atunci, de ce stau
prost lucrurile la noi? De ce e fiecare medic obligat să plătească
unor terți pentru a putea profesa? Pentru că interpretarea art. 255
este rigidă.
Totuși,
nici acum, lucrurile ar putea să nu stea prost (așa cum stau, din
punctul nostru de vedere), dacă instituțiile abilitate la
înregistrarea medicilor (Colegiul), precum și cele de contractare a
serviciilor (CNAS) ar interpreta art. 255 în mod flexibil și în
spiritul procedurilor din UE.
Textul
de lege ar avea nevoie de o nouă lectură. De exemplu, fraza din
art. 390 ar trebui modificată astfel: „(1) Medicii care întrunesc
condițiile prevăzute la art. 376 exercită profesia pe baza
certificatului de membru al Colegiului Medicilor din România, avizat
anual pe baza asigurării de răspundere civilă colectivă
(adăugirea noastră), pentru greșeli în activitatea profesională,
valabilă pentru anul respectiv”. Astfel, dacă spitalele se
asigură (la fel cum instituțiile medicale din UE sunt obligate să
se asigure), ele asigură implicit tot personalul, care, astfel,
poate beneficia „colectiv” (fapt neinterzis de Legea 95) de o
asigurare de malpraxis.
Ar
trebui ca toți directorii de spitale din țară să aplice art.
1.385 din noul Cod Civil (în cel vechi, era articolul 1.000) și să
plătească asigurarea obligatorie de răspundere civilă în
termenii unei asigurări colective, valabile pentru tot personalul
angajat. Toate colegiile medicilor din țară și toate celelalte
organisme de acest fel pentru celelalte profesii (CMDR, CFR,
OAMGMAMR, OBBCSSR) să recunoască valabilitatea unor astfel de
polițe colective la înscrierea și reînscrierea medicilor și a
altui personal din sănătate în registrele lor, prin interpretarea
în spirit european a art. 255 din Legea 95/2006 republicată.
Ar
fi nevoie să se includă în contractul colectiv de muncă încheiat
pe ramură sanitară prevederea: „Angajatorul se obligă să
efectueze asigurarea de răspundere civilă (malpraxis) a unității
conform art. 1.385 din Codul Civil”. În plus, ar trebui să se
modifice corelativ textul din Legea 95 privind autorizarea
exercitării profesiei de medic (art. 390) astfel: „Certificatul de
membru devine operativ numai după încheierea asigurării de
răspundere civilă”, completat cu: „de persoana juridică
prestatoare de servicii medicale, pentru membrul CMR angajat”, și,
la procedura de avizare anuală a certificatului de membru al CMR
respectiv, „avizat anual pe baza asigurării de răspundere civilă
încheiată de persoana juridică prestatoare de servicii medicale,
pentru membrul CMR angajat, valabilă pe anul respectiv”. Conform
prevederilor europene legate de asigurările sociale de sănătate,
casele de asigurări de sănătate ar trebui să plătească pentru
răspunderea civilă a cabinetelor organizate ca persoană fizică
autorizată.
N.
A.: Scot în evidență că termenul folosit pe plan mondial, în
limbile engleză, franceză, spaniolă și italiană estemalpractice,
de origine latină. Cuvântul provine din practica
– practicae,
cu prefixul „rău” – mal.
Cum Academia Română sugerează scrierea cuvintelor în termeni
fonetici, în românește ar trebui să fie malpractis
și nu malpraxis.
Malpraxis provine din germană.
|
Țara |
Tipul
de asigurare |
Din
anul |
Cine
plătește |
Observații |
|
Suedia |
obligatorie,
directă |
1997 |
landurile,
printr-o companie publică agreată |
|
|
Franța |
obligatorie,
directă numai pentru unele |
2002 |
o
companie care deține
spitale sau cabinete ale medicilor |
În
2007, legea nu mai obligămarile
spitale universitare
și
pe cele din Paris. Compania interspitale va plăti fiecare caz de
malpraxis în parte |
|
Olanda |
obligatorie,
indirectă |
|
două
companii deținute
de spitale și
medici |
Obligația
indirectă derivă din legislația
secundară, care obligă la o licențăde
funcționare,
ce nu e valabilă dacă nu există o asigurare |
|
Finlanda |
obligatorie,
directă |
|
|
|
|
Danemarca |
obligatorie,
directă |
1997 |
landurile,
printr-o companie publică agreată |
S-a
renunțat
la obligativitate din 2007. Plata directă de către land (bani
publici) |
|
Scoția |
obligatorie,
indirectă |
2000 |
|
Spitalele
sunt obligate să facă parte dintr-un consorțiu.
Consorțiul
este obligat să finanțeze
un „conatum” de asigurări de 0,15% din bugetul spitalului sau
maximum 660.000 de euro |
|
Țara
Galilor |
obligatorie |
|
Trusturile
(bani publici) |
|
|
Irlanda |
obligatorie,
directă |
1999 |
Din
2002, statul plătește
de la buget fără a se întoarce împotriva spitalului |
Exonerează
pe medici de la asigurare |
|
Austria |
Nu
există |
|
|
S-a
renunțat
la asigurări. Spitalul plătește
cazul apărut |
|
Germania |
Nu
există |
|
|
S-a
renunțat
la asigurări. Spitalul plătește
cazul apărut |
|
Cipru |
Nu
există |
|
Statul
asigură din oficiu medicii din instituții
publice |
|
|
Malta |
Nu
există |
|
Statul
asigură din oficiu medicii din instituții
publice |
|
