Într-un centru de conferințe uriaș, modern,
ușor futurist, ușor intimidant, cu holuri largi și înalte, cu mai multe uși
decât ferestre, construit fără a face economie la sticlă, cuvântul „cancer“ a
fost timp de patru zile pe buzele tuturor, pronunțat în toate limbile Europei,
dar nu numai, și mai ales declinat în toată polisemia lui: de la valențele științifice
la cele economice, de la tragediile personale la abordările sistemice și
multisistemice. Peste nouăsprezece mii de oameni au participat la congresul
european de cancer, care tocmai s-a încheiat la Viena. 200 dintre ei au fost
români. Cât din informația prezentată, disecată și analizată va supraviețui
zborului de întoarcere și va ajunge în țară, în practică, nu știu, dar
îndrăznesc să sper că o bună parte. Cât o vor putea aplica în spitalele din
țară rămâne de văzut, dar probabil că mai puțin. Câte din modelele discutate la
Viena, din răspunsurile preliminarii la marile întrebări care frământă
comunitatea oncologică europeană și din strategiile istețe de politici în
domeniul cancerului se vor traduce și în românește? Nu răspund, pentru că nu
vreau să fiu pesimistă.
Însă rolul unui astfel
de congres este să deschidă conversația. Fie că e vorba de conversația despre
noile terapii sau îmbunătățirea celor vechi, ori despre deciziile clinice pe
care le ia fiecare profesionist individual și care pot duce la o îngrijire
optimă, sau, dimpotrivă, la supratratare, la intervenții nenecesare ori la
generarea unor tensiuni evitabile în relația cu pacientul, fie că e vorba de
marile conversații, pe care le poartă experții și societățile: despre cum va
arăta cercetarea în cancer, despre nevoia de a redefini modelul de design de
studiu clinic pentru studierea cancerelor rare, despre mijloacele prin care
sistemele de sănătate cu resurse mai puține pot prioritiza între o formă de
terapie sau alta, între o tehnologie sau alta.
Nu
toate medicamentele au fost create egale
Martine Piccart este profesor de oncologie la Universitatea
Liberă din Bruxelles și director medical la Institutul „Jules Bordet“. A fost
președinta Societății europene pentru cercetare și tratament în cancer (EORTC),
a făcut parte din boardul ASCO și acum este președinta European CanCer
Organisation (ECCO). |
– Unul dintre mesajele asupra cărora s-a
insistat în cadrul congresului a fost că multidisciplinaritatea este cheia
pentru îmbunătățirea rezultatelor în îngrijirea bolnavilor de cancer. Ce
obstacole întâlnește acest model în practică?
Martine Piccart: ECCO este o
organizație-platformă unică, bine poziționată pentru a discuta felul în care
putem îmbunătăți managementul multidisciplinar al pacienților, pentru că are în
componență și radioterapeuți, și oncologi, și chirurgi, și anatomopatologi, și
asistenți medicali. Includem aproape toate disciplinele în ECCO, iar dacă găsim
împreună un mod de a lucra eficient, putem avea un impact real asupra
tratamentului pacienților cu cancer în Europa. Dar nu vom avea niciodată
îngrijire medicală de înaltă calitate în cancer, până nu va exista un
management optim al pacienților în interiorul fiecărei discipline. Iar aceasta
este, de fapt, treaba organizațiilor membre. ECCO oferă o oportunitate unică
pentru a discuta al doilea pas: cum ar trebui toate aceste discipline diferite
să interacționeze pentru a furniza cea mai bună șansă de vindecare sau de
prelungire a supraviețuirii cu efecte secundare minime. Ca să facem asta,
trebuie să investigăm, pe rând, fiecare tip de tumoră și să lucrăm în paneluri
de experți, pentru a defini criteriile minim necesare într-un centru, din
punctul de vedere al competenței și al infrastructurii pentru a trata un
pacient cu o anumită boală. Pentru cancerul mamar s-a întâmplat deja, și astăzi
avem unitățile dedicate cancerului mamar, pentru care standardele sunt
definite. Pentru cancerul de prostată, procesul este aproape finalizat. Pentru
celelalte tipuri de cancer vrem să lucrăm în următorii ani alături de
societățile membre.
– Ce priorități are ECCO pentru
îmbunătățirea politicilor în domeniul cancerului în țările europene?
M. P.: ECCO încearcă să reprezinte o
voce unică a întregii comunități de oncologie în discuțiile despre politici în
domeniul cancerului. Dacă identificăm o problemă serioasă și mergem împreună,
cu o singură voce, să vorbim cu politicienii de la Bruxelles și de la
nivelurile naționale, avem șanse mai mari să obținem ceea ce avem nevoie să
obținem. Și sunt multe problemele care ne îngrijorează. De exemplu, probabilitatea
ca în scurt timp să existe un deficit serios al forței de muncă: foarte
probabil că nu vor fi destul de mulți oncologi pentru a trata pacienții cu
cancer peste 20–25 de ani. Este o problemă pe care ECCO vrea să o documenteze
mai îndeaproape, iar dacă această prognoză se va confirma, va trebui să alertăm
guvernele și politicienii. O altă problemă, foarte tristă aș spune, este cea a
inegalităților privind accesul la unele dintre noile tehnologii și la
medicamente importante. Studiul EUROCARE-5, de pildă, a combinat datele din
registrele de cancer din mai multe țări și a evaluat șansele de supraviețuire
la cinci ani de la diagnostic pentru anumite tipuri de cancer, în funcție de
țara în care pacientul este tratat. Au fost identificate diferențe foarte mari.
Când am văzut unele cifre, am fost șocată și m-am gândit: cum este posibil ca
în secolul XXI să avem diferențele acestea uriașe?
– Care sunt posibilele cauze și soluții
identificate momentan?
M. P.: Datele prezentate arată, de
exemplu, că majoritatea țărilor nu folosesc la nivel optim radioterapia, pentru
că nu există suficiente aparate sau nu sunt suficient de bune ori pentru că nu
sunt destui specialiști. Este însă ușor să le demonstrezi politicienilor că
este mai cost-eficient să investești în aceste aparate. Sigur, cheltuielile
sunt mari la început, dar apoi vei vindeca mai mulți pacienți și te va costa
mai puțin, pentru că acești pacienți vor fi sănătoși și se vor întoarce la
muncă. În chirurgie avem nevoie de o pregătire foarte bună a viitorilor chirurgi
oncologi. Iar experții în oncologie medicală din cadrul Societății europene de
oncologie medicală (ESMO) s-au hotărât să dezvolte o unealtă nouă pentru a
cuantifica mai bine beneficiul asociat cu noile medicamente. Știm cu toții că
medicamentele inovatoare sunt incredibil de scumpe azi, multe costă între patru
și zece mii de euro în fiecare lună. Dar credem că nu toate medicamentele au
fost create egale. Unele dintre cele aprobate în ultimii cinci ani oferă
beneficii uriașe și chiar prelungesc cu adevărat viața pacienților, câteodată
chiar fără a crește efectele adverse. Aceste medicamente – câteva – ar trebui
să fie decontate rapid de sistemele naționale de sănătate din Europa. Și apoi
mai există o mulțime de alte medicamente, care aduc beneficii mai puțin
semnificative. ESMO a dezvoltat un instrument care se numește „scala
magnitudinii beneficiului clinic“, care poate optimiza evaluarea beneficiilor
aduse de anumite terapii. Poți identifica astfel cele mai bune medicamente,
cele pentru care este important să faci lobby în țări precum cele est-europene.
Am văzut acolo, de exemplu, că simpla aprobare a trastuzumabului, un medicament
salvator de vieți, a durat cu cinci-șase ani mai mult decât în țările
occidentale. Și ne uităm apoi la mortalitatea cancerelor la sân și suntem
surprinși că este mai rea în țările est-europene?
Nu e
nevoie de miracole
Christoph C. Zielinski este directorul
diviziei clinice de oncologie la Universitatea Medicală din Viena și președintele Grupului central-european de
cooperare în oncologie (CECOG). El a fost și președintele Comitetului național
de organizare al Congresului European de Cancer de la Viena. |
– Care sunt concluziile congresului
european de cancer de anul acesta? Care au fost cele mai importante teme
discutate?
Christoph C. Zielinski: Cel mai
important lucru asupra căruia aș insista ar fi terapiile țintite. Avem exemple
noi despre cât de bine funcționează acestea, în contextul unor trialuri ca
RADIANT-4, care a dovedit că tratamentul țintit aduce un beneficiu enorm pentru
pacienții cu tumori neuroendocrine. Acest aspect nu este doar clinic relevant,
dar cu siguranță dovedește și conceptul bolii. Odată ce înțelegi cum sunt
declanșate bolile, când descoperi „trăgaciul“, poți ataca afecțiunea în mod
corespunzător cu un medicament care să fie de un real beneficiu pentru
pacienți. Este absolut minunat. În al doilea rând, este foarte important să
ținem cont de aspectele diferite ale imunoterapiei, care cântăresc din ce în ce
mai mult în ecuația generală a cancerului. Și am avut multe exemple în cadrul
congresului: pembrolizumab și nivolumab, anticorpii anti-PD1, relevanți pentru
din ce în ce mai multe malignități. Dar trebuie să lucrăm la o mai bună
identificare a markerilor predictivi ai răspunsului la tratament. Un al treilea
aspect important, mai mult pe plan politic, este acela al dezechilibrului
îngrijirii medicale în oncologie. Au fost discutate rezultatele studiului
EUROCARE-5, care a arătat variații foarte mari între țările europene în ceea ce
privește rata de supraviețuire la cinci ani după diagnostic pentru mai multe
tipuri de cancer. Este o problemă care trebuie atacată din multiple unghiuri
de autoritățile europene și naționale.
– Ce cauzează aceste disparități?
C. Z.: Cauzele
sunt multiple, dar prima și cea mai evidentă cauză a disparităților este dată
de măsura în care statul decontează sau nu medicamentele moderne – terapiile
noi sunt disponibile mai mult în vestul Europei și într-o măsură mult mai mică
în țările est-europene. Iar o parte din aceste medicamente moderne au, de
regulă, un impact puternic asupra supraviețuirii. Dacă doar o fracție infimă de
pacienți obțin aceste tratamente inovatoare, nu poți spera la un rezultat
comparabil cu țările care oferă o acoperire largă a accesului la aceste
medicamente moderne.
– Și dincolo de problema accesului la
medicamente?
C. Z.: Cred
că educația este un alt aspect important. Atât generarea de cunoaștere, cât și
includerea în comunitate, diseminarea informațiilor la nivelul comunității de
profesioniști, dar și la nivelul comunităților de pacienți. În al treilea rând,
merită menționată performanța organizării în centre a intervenției medicale
oncologice. Cu cât sunt mai interdisciplinare, cu atât centrele au rezultate
mai bune pe plan clinic. Iar boardurile interdisciplinare pentru tumori contribuie,
cu siguranță, la un rezultat mai bun al cazului. Contează foarte mult și
experiența pe care o capeți într-un astfel de centru. O experiență care se
reflectă, de asemenea, la nivelul chirurgiei, dar și al radioterapiei și chiar
al oncologiei medicale. Cu cât tratezi mai mulți pacienți cu o anumită
afecțiune medicală, cu atât devii mai bun la ceea ce faci.
– Este aceasta o problemă a țărilor
est-europene, că au mai puțină experiență în a urma un model interdisciplinar?
C. Z.: N-aș putea să afirm asta cu
certitudine, dar un lucru e clar: lipsesc centrele. În România știu că aveți
două centre, poate trei. Sunt sigur că aceste centre mari au, de unele singure,
o abordare mai performantă și un nivel mult mai înalt al controlului și
livrării calității decât ar putea avea un oncolog izolat într-un spital
general. Care nu ar putea conta pe un partener pe partea chirurgicală, de
exemplu. Trebuie să fim conștienți de faptul că intervențiile chirurgicale
joacă un rol extrem de important. Probabil cel mai mare factor de risc pe care îl avem în îngrijirea
oncologică este chirurgul. Dacă chirurgul face o treabă proastă, atunci totul
este periclitat. Și foarte adesea acestea sunt intervenții pe care nu le
efectuezi în mod regulat. Să ne gândim, de exemplu, la cancerul pancreatic și
la rezecția lui sau la cancerul esofagian – sunt operații foarte dificile. Cu
cât îți antrenezi mai des mâinile, cu atât vei ști mai bine să le faci. Și ai
nevoie de parteneri, ai nevoie să fie cineva de încredere de partea cealaltă.
– Ce rol joacă ESMO în influențarea
politicilor de sănătate?
C. Z.: Încercăm să ne implicăm mai
mult și să devenim mai buni la acest capitol, este în agenda noastră pentru
următorii doi ani, e și pe agenda ESMO 2020. Am creat și un grup general de
oncopolitici pentru Europa, în care discutăm nu doar garantarea accesului la
medicamente moderne, ci vrem și să lucrăm la o scală europeană pentru controlul
calității educației medicale. Încercăm să găsim cele mai bune metode de a
coopera cu industria, dar și cu grupurile de susținere a intereselor
pacienților.
– Deci e mai mult o problemă a
viitorului?
C. Z.: Da, dar trebuie să începi de
undeva. ESMO s-a dezvoltat exploziv în ultimii câțiva ani, dar nu a fost atât
de activă/prezentă înainte. Pur și simplu nu exista o implicare atât de mare a
comunității oncologice europene, iar mulți dintre noi ne uitam la SUA ca model
și cu puțină invidie, înainte ca Europa să câștige un anumit grad de încredere
în sine. Încredere că și europenii pot să o facă. Cred că asta experimentăm
acum, e cel mai bun exemplu că și Europa poate s-o facă.
– Ați lucrat la Viena cu
mulți pacienți români, care vin aici fie pentru tratament, fie pentru a doua
opinie.
C. Z.: Da,
vin foarte mulți pacienți din România la noi.
– Ce sfat le-ați da autorităților din
sănătate din România pentru ca îngrijirea oncologică de la noi să ajungă la un
nivel suficient de mare încât să nu mai fie nevoie ca ei să plece din țară
pentru a se trata?
C. Z.: Cred că trebuie să
definească ținte clare: unde vrei să ajungi și când vrei să ajungi acolo. Odată
ce ai definit aceste borne, poți găsi cele mai bune soluții pentru a le atinge.
Și nu e nevoie de miracole. Pur și simplu, ia exemplu de la alte țări care fac
lucrurile bine. România e puțin mai mică decât Franța, ar trebui, pur și
simplu, să adapteze modelul francez, nu e nimic spectaculos la el, dar Franța
are unele dintre cele mai bune rezultate în supraviețuire. Și ar trebui să
înceapă cu stabilirea centrelor pentru cancer, apoi crearea instrumentului
pentru controlul calității, cu definirea standardelor de practică. Odată ce ai
aceste lucruri bine puse la punct, poți merge mai departe cu accesul la
medicamente.
Dacă nu facem cercetare transfrontalieră, suntem pierduți
Rolf A. Stahel este președintele Societății europene de
oncologie medicală (ESMO), face parte din boardul Asociației internaționale
pentru studiul cancerului pulmonar (IASLC) și este președintele Consiliului
internațional pentru studiul cancerului la sân. A fost președintele fondator al
Societății elvețiene de oncologie medicală. |
– Cât de departe se află
Europa de a atinge integrarea de la analiza moleculară la îngrijirea medicală
în cancer?
Rolf A. Stahel: Nu există Europa. Nu din acest punct de vedere. Țările reușesc să facă
acest lucru într-o mai mică sau mai mare măsură. Dacă ne uităm la accesul la
terapiile țintite, cele mai multe țări europene bogate au acces la ele, în
schimb suntem conștienți că în celelalte state există probleme financiare care
întârzie accesul. Cred că, în ansamblu, în spațiul european am făcut progrese
mari. Cele mai multe țări au creat cel puțin câteva centre de referință care
fac analiză moleculară și, potrivit sondajului realizat de ESMO, în majoritatea
țărilor pacienții au acces la medicamente. Totuși, în anumite țări, pacienții
trebuie să suporte pe cont propriu costurile tratamentului.
– La ce nivel a ajuns
dezvoltarea rețelelor de cercetare în cancer și ce potențial au în descoperirea
soluțiilor terapeutice, în special pentru cancerele rare?
R. S.: Pentru
cancerele rare, ESMO a inițiat un proiect amplu, menit să creeze rețele de
cercetare în Europa. Fără aceste rețele nu avem nicio șansă să găsim soluții
noi. În plus, ESMO interacționează foarte strâns cu Agenția europeană a
medicamentului, iar acest parteneriat va ajuta la formularea unui mod nou de
aprobare a noilor medicamente pentru bolile rare.
– Spuneați că nu există
soluții în afara acestor rețele. De ce?
R. S.: Da,
pentru că avem nevoie de un număr mai mare de pacienți cu afecțiunea respectivă
ca să vedem dacă o anumită inovație, un produs nou aduce un beneficiu. Iar,
dacă boala este rară, trebuie să poți accesa o bază populațională largă din
care să identifici pacienții.
– Ce dezavantaje are
totuși organizarea în aceste rețele de cercetare transfrontaliere?
R. S.: Nu
prea există dezavantaje. Pur și simplu, se ajunge la un nivel mai mare al
birocrației, care ridică uneori niște obstacole ce trebuie depășite pentru a
colabora dincolo de granițe. Dar, dincolo de asta, nu există dezavantaje reale.
Este singura cale de a face cercetare în Europa. Dacă nu facem asta, suntem
pierduți.
– Nu există riscul ca
spitalele mai mici să rămână în urmă, fiind neglijate de astfel de proiecte,
pentru că nu au acces la tehnologia necesară pentru a participa într-o astfel
de colaborare transfrontalieră?
R. S.: Sigur,
nu pot fi integrate toate centrele. Dar este responsabilitatea fiecărei țări să
organizeze rețele și la nivel național. În plus, nu putem aduce inovațiile cele
mai recente în cele mai mici instituții, pacienții trebuie să meargă la
centrele mari pentru a obține tratamentul corect dacă au o boală rară. Și este
foarte important ca mecanismul să fie acesta, pentru că o astfel de abordare
ține cont și de experiența
profesioniștilor, a doctorilor, cu tipurile rare de cancer. Dacă vezi o dată la
cinci ani o indicație, nu știi s-o tratezi. E mult mai bine pentru pacient să
ajungă la un centru mai mare, de referință pentru afecțiunea lui.
– Cât de bine stau țările
europene în privința accesului la metode moderne de diagnostic în cancer? Sunt
diferențe mari?
R. S.: Uriașe.
În Franța, de exemplu, guvernul plătește integral pentru toată lumea testarea
moleculară. În alte țări este foarte greu să faci o analiză moleculară, pentru
că s-ar putea ca ea să se facă într-un singur spital la nivelul întregii țări.
Există disparități enorme, dar vom vedea cu siguranță o evoluție în viitorul
apropiat. Sunt sigur că în câțiva ani toată lumea va acces la diagnosticul
molecular.
– Ce se poate face pentru
a accelera depășirea acestor disparități?
R. S.: Ceea
ce facem la nivelul ESMO este că plecăm de la un sondaj, o cercetare pentru a
afla unde sunt golurile. Înainte de a le umple, trebuie să știi care sunt. Apoi
e nevoie de acțiune politică pentru a încerca să astupăm găurile astfel
identificate.
– Cum declanșați acțiunea
politică?
R. S.: De
exemplu, noi spunem: „Acest medicament este foarte important pentru pacienți.“
Și, etichetând acest medicament ca fiind foarte important, ajutăm doctorii și
societățile naționale să împingă guvernul să îl aprobe, să aibă argumentele
necesare pentru a convinge autoritățile.
– Unele discuții din
cadrul congresului au făcut referire la posibilitatea – nevoia, spun unii – de
a reconfigura felul în care este organizată cercetarea, în sensul unei
flexibilizări mai mari a studiilor clinice.
R. S.: Da,
totul evoluează.
– Dar lucrurile merg în
direcția bună?
R. S.: În
trecut, studiile clinice de fază I aveau 20 de pacienți, acum au 900. Da,
comunitatea se adaptează deja noilor realități.
– Ce schimbări credeți că
ar trebui să sufere designul studiilor clinice pentru medicamentele oncologice?
R. S.: Nu aș
putea da o recomandare generală, ci trebuie să avem recomandări specifice
pentru tipul de ipoteză testată.
– Cum priviți
posibilitatea aprobării medicamentelor direct pe baza studiilor de fază II,
sărind faza III? Vi se pare o idee bună în cazul inovațiilor din cancer? Nu e
riscant?
R. S.: Nu
contează dacă e o idee bună sau nu. Contează dacă agențiile de reglementare
percep aceste dovezi drept suficiente pentru a aproba medicamentul.