Despre dialogul medic–pacient se vorbeşte de
multă vreme. S-au făcut cercetări, s-au scris şi s-au comunicat lucrări, s-au
redactat şi tipărit monografii. La fel stau lucrurile şi în ceea ce priveşte
relaţia dintre sănătate şi „stil de viaţă“. Aproape că nu mai găsim o reuniune
medicală unde să nu apară într-o formă sau alta şi asemenea subiecte. Mai greu,
infinit mai greu, este să regăsim asemenea preocupări, corect gestionate, în
actul medical propriu zis. Nu mai este un secret pentru nimeni că îngrijirile
medicale au şi o componentă „psihoterapeutică“, fie că este recunoscută sau nu.
Ponderea ei diferă însă de la caz la caz. Şi când spun „caz” mă gândesc şi la
cei implicaţi direct în actul medical (consultaţie, investigaţie, intervenţie),
adică la pacient, la medic (uneori echipa) şi la alţi factori, de multe ori nebăgaţi
în seamă sau nerecunoscuţi, cum ar fi membrii familiei sau unul anume dintre
ei (liderul natural al familiei) şi mass-media. Sunt „actorii“ din spatele
scenei, acolo unde se fac uneori cărţile. Şi de care atârnă în cele din urmă sănătatea
unui om, speranţa de viaţă. Costurile sunt pe măsura interesului sau dezinteresului
tuturor celor implicaţi. Este aici o aritmetică elementară, de care, la noi,
rareori ţine cineva seama. „Un bolnav care «nu se caută» devine prea repede
povară pentru cei din jurul lui – familie, colegi, societate“, observa odată un
medic. „Pur şi simplu, paralizează – scoate din funcţiune! – doi, trei, cinci
oameni din jurul lui...“ Ce se întâmplă însă cu un
doctor „care nu se caută“?! Şi
mă refer acum la celălalt sens al expresiei, la acei doctori care nu sunt
preocupaţi (sau nu sunt lăsaţi?) să-şi descopere adevărata lor menire?! Şi dacă
revenim la medicii de familie, tema devine deja serioasă şi sensibilă. Dacă
sunt întrebaţi direct, răspunsurile nu duc, de regulă, nicăieri, ei putând doar
să comute, aruncând pisica în ograda altora. Unii vor acuza raportări impuse
(adevărate, nimic de zis), care le macină timpul, nervii, poate şi bruma de
entuziasm rămas din tinereţe. Alţii – sistemul de remunerare şi valoarea
punctului, conform zicalei: „ei se fac că ne plătesc, noi ne facem că muncim!“.
De fapt şi de drept, cu cine se luptă doctorii? Două cazuri – unul,
descoperit în timpul unui raid-anchetă, celălalt, desprins dintr-un interviu cu
un medic de familie, pasionat de „medical
coaching“, domeniu încă prea puţin cunoscut la noi, schiţează şi două
posibile răspunsuri la întrebarea din titlu.
Un om
care n-a fost în viaţa lui la spital
Nu demult, pe o vreme câinească, mă aflam în
cabinetul unui medic de familie, dintr-un sat departe de lumea civilizată (dr.
Corneliu Rotariu din Ungureni, Botoşani). Ne cunoşteam, mai scrisesem despre
bucuriile şi tristeţile acestui medic de ţară. Orele curgeau leneş, somnoroase
ca şi satul. Cu vorba lui domoală, mă prezenta fiecărui nou pacient care-i
trecea pragul, întrebându-l dacă e de acord să asist la consultaţie sau, dacă
era cazul, la o mică intervenţie şi eventual să fac şi fotografii. Niciunul
nu-l refuzase; mai puţin dedat cu vorbele, avea un fel de talent al lui de a
merge la sufletul omului şi rezultatele, din câte puteam eu să constat, erau pe
măsură. Între o vizită şi alta, rămânea uneori timp şi pentru conversaţie.
– Pe unii mă chinui să-i temperez să stea
acasă, aţi văzut-o pe bătrânică! Ea nu avea alte probleme de sănătate decât
cele cunoscute şi pentru care îi dau tratament de ani de zile. Însă acum e
frig, pensia nu-i ajunge nici să-şi cumpere gaz pentru lampă. S-o fi gândit şi
ea că o pot trimite la spital şi o mai ţin acolo o vreme. I-am spus că nu pot să
fac asta şi, în cele din urmă, m-a crezut. Pe alţii trebuie să-i conving să
meargă la spital.
Nu şi-a terminat bine vorba şi a intrat în
cabinet un tânăr la circa 30 de ani, cu pleoapele ochilor umflate şi paloare
accentuată a feţei.
– Dle doctor, ce bine că v-am găsit!
– Eu aici sunt ziua, noaptea, până acum n-ai
venit la niciun control.
– Nu m-a durut nimic, dle doctor. Ce să vă
mai chinui şi eu?!
– Şi-acum?!... îl fixează doctorul uşor
încruntat.
– Am ceva necazuri şi poate-mi daţi niscaiva
pilule.
– Şi nu vrei să mergi să te internezi câteva
zile să-ţi faci un set de analize?
– La spital?! N-am fost în viaţa mea! Şi-apoi,
dvs. ştiţi... Am de lucru, o mică afacere, câţiva angajaţi şi dacă nu sunt
acolo să muncesc cot la cot cu ceilalţi, nu se face nimic.
– Mda... Ia să vedem. În afară de pleoapele
umflate ce mai ai să-mi arăţi?
– Mai sunt şi picioarele umflate.
O consultaţie amănunţită îl va ajuta pe
medic să-şi contureze relativ repede o imagine asupra omului care nu fusese în
viaţa lui la doctor. Diagnosticul se clarificase în câteva minute, însă ca să-l
convingă să meargă şi să se interneze a avut nevoie de câteva ore bune. Deja se
întunecase, când, văzând că nu mai are nicio ieşire, tânărul l-a rugat pe
doctor să cheme ambulanţa. Nu-mi venea să cred.
– Uite cum facem: medicul din comuna vecină
pleacă spre oraş. El face naveta, să fie acasă măcar la sfârşit de săptămână.
Îl sun acum şi-l rog să oprească la mine şi să te ducă la spitalul judeţean.
I-a mai scris încă o dată biletul de
trimitere (pe primele două pacientul le făcuse bucăţi-bucăţele) şi până când a
terminat a apărut şi colegul. I-am însoţit şi eu până la maşină, mi-a plăcut şi
modul în care medicul i-a spus colegului său despre ce este vorba, în aşa fel
încât să nu lase pacientului sentimentul că i-ar ascunde ceva. Ne-am întors
împreună în cabinet.
– N-am mai pomenit, o să-l trimită direct la
dializă. Asta în cazul cel mai bun. Şi aţi văzut, el nu şi nu, că să-i dau eu
nişte pastile ca să poată lucra mai departe.
–Diagnosticul?
– Insuficienţă renală
gravă, foarte gravă. Aţi văzut cum erau pleoapele, paloarea feţei, picioarele
umflate, tensiunea mare. Nici nu ştiu cum de a putut să vină pe jos până la
spital, are ceva distanţă de la el de acasă.
Cum
am rămas acolo încă două zile, doctorul întrebase la judeţean şi aflase că-l
trecuseră de urgenţă pe dializă. „Dacă mai întârzia puţin, numai preotul mai
avea leac”, i-a spus medicul specialist.
–
Mă bucur mult că s-a întâmplat să fiţi aici, mi-a mărturisit târziu. N-aş fi
reuşit să mă despovărez de toată încărcătura acumulată. Nu am cu cine să discut
aşa ceva. Când a venit, deja programul se terminase şi asistentele plecaseră.
De fapt, el a ajuns ceva mai repede, l-am văzut pe fereastră, însă nu a intrat
până n-au plecat ele. Hmm, cum e omul! Acum realizez: el n-a vrut să se afle de
boala lui.
–M-aţi surprins. De unde aţi ştiut atât de
multe despre el şi familia lui? Am înţeles că, deşi este pe liste, n-a mai fost
niciodată la cabinet.
Doctorul
a zâmbit.
–
Pe el nu-l cunoşteam. Cu atât mai puţin, istoricul bolilor lui. E adevărat,
cunosc însă satul. Şi aici în cabinet, şi când merg acasă la ei, îi las pe
oameni să povestească. Ştiu să ascult – şi dvs. ştiţi asta – ştiu să observ.
Când te interesează ceva, ţii minte. Nu-mi amintesc când şi de unde am aflat de
un unchi de-al lui care a murit având aceeaşi problemă renală. Nu venisem încă
în sat, mi-au povestit vecinii. Mi-am adus aminte dintr-odată. El era copil pe
atunci, părinţii plecaţi pe nu ştiu unde. Această informaţie, plasată la finalul
discuţiei, i-a schimbat cu 180 de grade atitudinea. Şi el, deşi era copil
atunci, şi-a amintit, ca într-o străfulgerare, şi de picioarele lui umflate, şi
de cearcăne, şi de paloare. Norocul lui. Dacă-i spuneam „ori te duci la spital,
ori mori acasă“, poate că m-ar fi înjurat şi se ducea înapoi acasă. Şi nu era
tocmai corect să-i arăt eu un astfel de bau-bau.
–
Vedeţi, vă povestisem astăzi, între două consultaţii, că sunt numeroase
momentele când m-am întrebat „de ce-am rămas aici?“ M-a întrebat nevasta, pe
urmă ea s-a mutat la oraş, ştiţi povestea, şi a continuat să mă întrebe, m-au
întrebat copiii când au mai crescut, m-au întrebat colegi, care acum sunt prin
clinici universitare sau la televiziune. Cu timpul, am început să mă întreb şi
eu „de ce-am rămas?“
– Şi răspunsul?!
– E cel pe care vi l-am
dat: mie chiar îmi place! Şi nu sunt sigur că e răspunsul corect. Bucuria mea?
Motivaţia?! Pe el l-am convins să meargă la spital, pe o femeie am convins-o să
se opereze, avea un cancer mamar, era cât pe ce să se spânzure, pe un altul să
renunţe la fumat sau la alcool. E o luptă continuă.
– Cu
cine vă luptaţi?
– Hm! Cu mine! Nu
degeaba se spune că pacienţii cei mai dificili sunt doctorii. Mă lupt cu
propriile mele spaime, cu ale dvs.
– ?!...
– N-aţi scos nicio vorbă
astăzi, însă v-am simţit ca fiind trup şi suflet de partea acelui tânăr. V-am
recunoscut pentru că şi eu am aceleaşi spaime.
„Stâlpii“ sănătăţii
– Cum şi
în ce măsură atitudinea doctorului poate schimba stilul de viaţă şi prin
aceasta şi atitudinea bolnavului faţă de boala lui?, am întrebat-o pe dna
dr. Ileana Brînză, medic de familie în Brăila.
– Din punctul meu de
vedere, aţi deschis două probleme, care se regăsesc cu ponderi diferite în
activitatea medicului de familie: pe de o parte, cazuri din practica medicală,
pe de alta, stilul de viaţă sănătos. Fiecare
pacient, cu una sau mai multe boli, are felul lui deosebit de „a le purta“ şi
de a reacţiona la ceea ce i se întâmplă. Fiecare are istoricul lui, şi acest
istoric este excepţional, pentru că este al
lui. Îi spun fiecărui pacient că sănătatea proprie este determinată de
patru factori, a căror pondere este următoarea: stilul de viaţă – 51%, factorul
biologic – 20%, mediul ambiant – 19%, sistemul îngrijirilor de sănătate – 10%.
Primul
pacient cooperant – un om de afaceri
– Îmi
puteţi descrie un caz în care, determinând optimizări ale stilului de viaţă
(OSV), medicul de familie contribuie efectiv la îmbunătăţirea sănătăţii
pacientului?
–
În martie 2013, pacientul AB, de 45 ani, cu o afacere proprie, s-a programat la
consultaţie. Din anamneză reieşea că, în ultimele trei luni, pacientul
constatase creşteri ale valorilor tensionale până la 155/95 mmHg
(automonitorizare). Analizele efectuate în 2012 arătau valori crescute ale
colesterolului, fracţiunilor colesterolului şi trigliceridelor, el
declarându-mi că de atunci a urmat un regim igienodietetic. Repetarea
analizelor după un an şi menţinerea acestor indicatori la valori crescute l-au
determinat să solicite consultaţia. Menţionez că nu avea (şi nu are) alte
probleme de sănătate şi nici părinţii nu au avut boli cronice. I-am stabilit
pacientului indicele de masă corporală şi circumferinţa taliei. TA = 160/85 mm
Hg; puls = 75/min; ECG – fără
modificări. I-am explicat că individualizarea gradului de risc reprezintă prima
treaptă a conduitei terapeutice, permiţînd stabilirea intensităţii intervenţiei.
Identificarea şi cuantificarea factorilor lui de risc, care acţionează în
echilibru dinamic cu factorii de protecţie, permit management integrat al
riscului individual. Informaţiile
privitoare la risc trebuie adaptate cu atenţie fiecărui pacient, dacă acesta
este pregătit să adopte schimbările propuse în stilul lui de viaţă.
–De unde anume aţi pornit, ca să
identificaţi căile necesare de a-i „optimiza stilul de viaţă“?
– Primul punct de
sprijin: am trecut în revistă propriii factori de risc (FR) cauzali (HTA,
colesterol, sindrom metabolic), FR condiţionali (trigliceride), FR aleatori
(stres acut psihic), FR predispozanţi (bărbat, 45 de ani, obez, sedentar, stres
psihic prelungit). Următorul pas a fost calcularea riscului cardiovascular
personal pe urmatorii 10 ani, pentru mortalitate (Heart SCORE) şi pentru
evenimente (Framingham). Graficele obţinute, printate şi înmânate pacientului,
au reprezentat al doilea punct de sprijin în stabilirea, de comun acord cu el,
a modalităţilor de optimizare a stilului lui de viaţă (OSV). Corecţia FR am
abordat-o prin consiliere ţintită vizând terapia nutriţională (raţia calorică,
piramida alimentelor şi structura farfuriei, combinaţiile alimentare:
indicate/nerecomandate, echivalenţe alimentare pe grupe de alimente (FDA),
dieta indicelui glicemic). Au urmat: consumul moderat şi la risc de alcool,
fumatul pasiv, mişcarea (din lista activităţilor fizice corelate cu numărul de
calorii consumate şi cu timpul de care dispune, a ales ce i-a plăcut).
Transformarea pacientului într-un partener implicat, motivat şi responsabil în
alegerea alternativelor cu privire la propria stare de sănătate reprezintă al
treilea punct de sprijin în optimizarea stilului lui de viaţă.
– Cum
se petrece această „transformare a pacientului“? Mulţi fug ca din puşcă şi dacă
aud că trebuie să vină la medic o dată pe an. Sau încep cu entuziasm astăzi şi
peste două zile au uitat, sau intervine o altă problemă, care, evident, „arde“ şi
vrea, nu vrea îi acordă prioritate.
|
 Reuşitele Centrului
„Cristian Şerban“ din Buziaş, centru european de referinţă, conform acreditărilor
din Vest, au în spatele lor şi arta comunicării nonverbale. Încrederea de pe faţa
copilului (adresată profesorului Viorel Şerban), care se simte în siguranţă
fiind în braţele mamei, arată celor care ştiu să vadă ceea ce n-ar izbuti să
spună pagini întregi dintr-un tratat de specialitate. Mai importante decât
manualele rămân omenia medicului şi profesionalismul.
|
– Motivaţia personală
este marca, motorul şi combustibilul atitudinii faţă de propria stare de sănătate.
Ea diferă de la om la om, diferă şi la acelaşi om în funcţie de momentul personal
şi mediul ambiant. Puţini sunt cei interesaţi de propria stare de sănătate cu
gândul la viitor, profilactic, fară să-i doară nimic. Atitudinea faţă de sănătate/boală
a medicului este centrată pe pacient prin ascultare atentă şi respect pentru
suferinţa pe care acesta o acuză (chiar dacă nu este cea mai gravă problemă de
sănătate pe care o are). Empatia este acel mic detaliu care influenţează
pozitiv relaţia medic–pacient.
– Şi
pasul următor?
– Am stabilit medicaţia,
conform ghidurilor de practică ESC, frecvenţa monitorizării şi am subliniat încă
o dată pacientului că ne aflăm în faţa unui maraton, nu a unui sprint.
– Şi
rezultatele!?
– După un an, am deja
în faţa mea un pacient ai cărui factori de risc modificabili (colesterol,
sindrom metabolic, trigliceride, obez, sedentar) nu mai există, cu un tonus
psihic foarte bun şi, pe termen lung, un risc scăzut de evenimente
cardiovasculare.
„Când răspântiile fac dificilă alegerea“
– Poate
că eşecurile – şi o analiză a cauzelor de eşec – ar putea ajuta şi alţi medici
de familie să-şi depăşească rezervele şi „să atace“ astfel de cazuri.
– Eşecurile,
previzibile sau neaşteptate, sunt un risc asumat. În momentele dificile, spun
omului aflat faţă în faţă cu dilema alegerii (sănătatea lui – prezentă/viitoare
versus celelalte responsabilităţi), că este asemeni unui copac, cu rădăcini,
trunchi, ramuri (familia/prietenii/colegii de muncă). Copacul sănătos
(profilaxie), bine îngrijit (tratament curativ la momentul potivit), cu rădăcini
puternice (investigat pentru a depista precoce eventualele probleme de sănătate)
are ramuri puternice; copacul care suferă, transmite durere şi ramurile îşi
pierd din putere. Reacţiile sunt diferite, individualizate, ca şi problemele de
sănătate. Când răspântiile fac dificilă alegerea, sensul este indicat de motivaţie.
Prin specificul specialităţii, medicii de familie abordează în cadrul consultaţiilor
curente subiecte de profilaxie primară. Timpul acordat şi modalitatea de
abordare a subiectului (în lipsa unei abordări standardizate şi cuantificabile)
exprimă nota personală a relaţiei medic–pacient. Temele de profilaxie secundară/terţiară
fac parte firesc din consultaţiile curative.
|
 Împreună cu dr.
Nicolae Vlad, directorul Spitalului de Psihiatrie din Botoşani, mă aflam la
Bivolari, în judeţul Iaşi, în primăvara anului 2006. Pe câmp. În urmă cu 30 şi
mai bine de ani, fusese medic de dispensar în acea comună de lângă Prut.
Pozasem doi localnici şi o căruţă. Abia după ce s-au îndepărtat, însoţitorul
meu şi-a spus gândurile: „Vedeţi, dv. v-aţi ascuns în spatele aparatului foto şi-apoi,
când l-aţi întrebat pe tată dacă e de acord să publicaţi fotografia, l-aţi
privit cu căldură şi pe el, cum aţi privi pe cineva drag, şi pe băiat, şi pe
cal. Aţi evitat să vă uitaţi către încălţările lor rupte. Cu o privire, l-aţi
câştigat pe om. Am văzut medici, unii foarte buni profesional, privindu-şi
arogant pacienţii. Şi oamenii aceia, chiar bolnavi fiind, au ieşit din cabinet
fără să mai întrebe nimic. Un gest sau un cuvânt spus din inimă face mai mult
decât cel mai teribil medicament. Omul îşi deschide sufletul şi se lasă pe mâna
ta. Rar, doctori care să ştie aşa ceva şi, mai ales, să aplice.“
|
Şi totuşi există „reţete“
– În fiecare consultaţie (întâlnire medic–pacient) se
află şi o componentă de psihoterapie, mai mare sau mai mică, în funcţie şi de
motivaţia medicului, preocupat sau nu de această latură, şi de disponibilitatea
pacientului. Cum vedeţi această
compartimentare a actului medical?
– Psihoterapie cred că
este puţin cam mult spus, fără o pregătire profesională în acest sens.
Consilierea face parte integrantă din consultaţia noastră, deşi marea
majoritate am învăţat-o intuitiv (nu existau astfel de cursuri înainte de
1990). Puţini avem pregătire universitară/postuniversitară specifică.
– După
dvs., care este cea mai grea situaţie în discuţia cu pacientul?
– Când acesta suferă
concomitent de mai multe boli cronice, unele complicate, şi consilierea trebuie
să ţină cont de toate aspectele, în funcţie de ce ştie, ce poate, ce standard
de sănătate îşi defineşte pacientul singur şi poate să-l accepte. Pun în faţa
pacienţilor mei ca într-o oglindă virtuală diferite proiecţii ale sănătăţii lor
în viitor, îi rog să-şi aleagă ce variantă doresc şi-i asigur că voi fi alături
de ei. Decizia le aparţine. Mulţi au fost consecvenţi cu alegerea făcută – nu
le-a părut rău. „Relaţia dintre medic şi pacient este probabil cea mai
importantă dimensiune a îngrijirilor medicale“, spunea Richard Frankel,
sociolog, expert în interacţiunile umane.
Un alt
„actor“ intră în scenă: capacitatea de gestionare a stresului
– Cine-l
apără pe pacient? Cine-l ajută pe medic să-şi poată ajuta la rândul lui pacienţii?
Cu cine se luptă, de fapt, medicii de familie?!
– Ca şi în alte domenii de activitate, ne
confruntăm cu surse multiple de informaţii mai mult sau mai puţin
profesioniste, dar şi cu o avalanşă de informaţii nu întotdeauna congruente
despre subiecte medicale „la modă“ (ex: dietă, vaccinuri, cancer). Şi nu
întotdeauna rigoarea ştiinţifică, validată de proba timpului, câştigă. De ce?
Sociologii şi reprezentanţii media pot formula răspunsuri pertinente. Eu, în
astfel de situaţii, ascult părerea pacientului. Doar privind în direcţia în
care priveşte el voi vedea ce vede el şi voi şti cum şi ce să-i spun, ce informaţii
să-i indic/ofer. Într-o lume cu diverse şi multiple limitări (reale sau
conjucturale) în sfera cunoaşterii, copleşită de senzaţionalul zgomotos, strălucitor
sau morbid, pe pacient cred că îl poate apăra ascultarea empatică a medicului său
de familie. Pe de altă parte, ascultând cu calm, interes şi respect,
ne apărăm şi noi, medicii, pe noi. Medicii Departamentului de Management şi
Politică Sanitară a Universităţii pentru Sănătate Publică şi Igienă din
Baltimore au stabilit că 40 de secunde de compasiune pot să reducă teama
pacientului. Permiteţi-mi să închei cu reţeta mea de transformare a stresului
în energie:
Rp./1.
„Veselia este unul dintre elementele sănătăţii. Ea împrospătează sângele,
înviorând gândurile.“ (Balzac)
2. Când răspântiile fac dificilă alegerea,
sensul este indicat de motivaţie.
3.
Empatia este acel mic detaliu care aduce zâmbet în suflet şi influenţează
pozitiv capacitatea de gestionare a stresului.
