România
are cele mai slabe rezultate din UE la testare, prevenție și tratament
Un raport publicat la sfârșitul anului
trecut de Centrul european pentru prevenția și controlul bolilor (ECDC) atrăgea
atenția că, din șapte persoane infectate cu HIV în Uniunea Europeană, una nu
este conștientă că este infectată. În total, estimările ECDC indică un număr de
122.000 de infecții nediagnosticate. Lucrurile sunt însă mai complicate decât
par la o primă vedere și aceasta s-a văzut foarte bine într-o serie de conferințe
organizate recent în Malta – țară care asigură președinția Uniunii Europene –
cu sprijinul ECDC.
Ținta, considerată ambițioasă, este ca nu
mai târziu de 2020, 90% din persoanele infectate cu HIV să își cunoască
statusul. Tot atunci, cel puțin 90% din toți cei diagnosticați cu infecție HIV
ar trebui să primească tratament antiretroviral susținut, iar cel puțin 90% din
cei astfel tratați vor obține supresia virală. Ținta este una globală, dar pare
optimistă chiar și pentru Europa. În ultimul deceniu, rata de noi infecții nu a
înregistrat vreo scădere semnificativă. În 2015, de pildă, au fost înregistrate
aproximativ 30.000 de cazuri noi, ceea ce ridică totalul de cazuri estimate la
810.000 în țările UE/SEE.
Occident vs. Orient
Lucrurile se complică și mai tare dacă
privim cu mai multă atenție datele raportate de fiecare din cele 31 de state
UE/SEE, deoarece se conturează două regiuni, fiecare cu caracteristicile ei.
Împărțirea devine și mai clară dacă imaginea cuprinde toate țările din regiunea
europeană OMS, nu doar UE/SEE. După cum afirmă Michel Kazatchkine, trimisul
special al ONU pentru HIV/SIDA în Europa de Est și Asia Centrală, „în Europa
vorbim nu de una, ci de două epidemii HIV. Una este relativ stabilă, deși în
ușoară creștere, în Europa de Vest și Centrală, în vreme ce a doua epidemie
HIV, din Europa de Est și Asia Centrală, este în creștere rapidă. Prima se
concentrează la bărbații care fac sex cu alți bărbați și la imigranți, în vreme
ce a doua are la bază injectarea de droguri, la care se adaugă o componentă de
transmitere heterosexuală. În Europa Occidentală, sistemele de sănătate și cele
sociale sunt puternic dezvoltate și asigură un bun acces la prevenție și
tratament, în vreme ce accesul este mult mai puțin facil în Europa de Est, în
special pentru grupurile populaționale aflate la risc înalt”.
Francezul, care a fost și director al
Fondului global de luptă împotriva SIDA, tuberculozei și malariei, precum și
președinte al comitetului strategic și tehnic al OMS pentru HIV/SIDA, își susține
afirmațiile cu două exemple foarte grăitoare. Primul este Moscova: „În
Federația Rusă, centrul federal de SIDA de la Moscova a estimat recent că până
la 61% din 1,3 milioane de oameni infectați cu HIV nu sunt conștienți de
statusul lor. Estimările UNAIDS sunt mai optimiste, undeva spre 40%. Dacă ne
uităm și la datele din teren, din diagnosticele noi, 40% sunt stabilite
tardiv”. Există, desigur, o corelație între diagnosticul tardiv și acoperirea
cu servicii de testare: cu cât se testează mai puțin, cu atât apar mai multe
diagnostice în faze avansate ale infecției. Din exemplul capitalei Rusiei, doar
5% din persoanele care au fost testate pentru infecția cu HIV și-au declarat
apartenența la unul din grupurile vulnerabile, ceea ce arată o ruptură completă
între nevoi și realitate: 26% din cazurile noi raportate în 2015 aparțineau
grupurilor vulnerabile, iar cifrele sunt probabil și mai mari, deoarece nu
toate persoanele recunosc că fac parte din aceste grupuri la risc, date fiind
stigmatizarea și discriminarea cu care sunt tratați în Rusia (și nu numai)
bărbații care fac sex cu alți bărbați (MSM) și consumatorii de droguri
injectabile.
De partea cealaltă a continentului, în
Franța, mai mult de jumătate (52%) din cazurile noi de infecție cu HIV
raportate anul trecut au fost înregistrate la bărbații care fac sex cu alți
bărbați (MSM). Celălalt grup vulnerabil este reprezentat de imigranți, care au
constituit 38% din totalul cazurilor. Întârzierea cu care sunt diagnosticate
cazurile este estimată la 27 de luni pentru MSM și la 48 de luni pentru
imigranți. „Situația aceasta – explică Kazatchkine – apare în contextul unei
metropole ca Parisul, unde avem, practic, totul: profilaxie preexpunere, acces
ridicat la tratament, o bună legătură între testare și tratament, un număr
destul de mare de centre de testare anonimă, clinici care se concentrează pe
MSM, spitale și laboratoare bine dotate, sunt disponibile testări în comunitate
și autotestări. Anul trecut, au fost efectuate 300.000 de teste anonime și
88.000 de autotestări, din totalul de 1,5 milioane de teste. Medicii de familie
încă au rezerve în a încuraja populația să se testeze pentru prima dată și apoi
să repete testele pentru HIV, în pofida ghidurilor naționale”.
Incidențe reale și raportări
Parcă pentru a complica și mai tare
situația, „trebuie să înțelegem că datele cu care operăm nu sunt tocmai
incidențele adevărate. Poate că au legătură cu incidența reală, dar sunt doar
datele raportate oficial”, după cum afirmă Andrew Amato-Gauci, șeful
programului ECDC pentru HIV, infecții cu transmitere sexuală și hepatite
virale. Cu alte cuvinte, dacă am colora o hartă a Europei după prevalența
infecției cu HIV diagnosticate, ne-ar apărea în culori aprinse doar acele țări
care au pus la punct sisteme bine organizate de testare, care vizează în
special grupurile cele mai vulnerabile și care oferă o varietate de metode de
testare pentru infecția cu HIV, de la obișnuitele teste din spitale, centre
medicale și laboratoare, până la testele anonime din centre comunitare sau
chiar posibilitatea de autotestare.
De partea cealaltă, sunt și țări în care
testarea se concentrează în spitale și nu vizează grupurile aflate la cel mai
mare risc, astfel că identificarea precoce de cazuri noi este mai degrabă
întâmplătoare, în vreme ce majoritatea cazurilor sunt diagnosticate abia după
ce numărul celulelor imune scade foarte mult (CD4 < 350/mm3).
România, de pildă, se înscrie în acest din urmă grup.
Ghiduri avem, dar nu le implementăm
Testarea este principalul pas către
prevenție și tratament. Se estimează că aproximativ 15% din persoanele
infectate cu HIV din UE și 40% din cele din Europa de Est nu știu că sunt
infectate. „Dacă ne uităm la datele privind testarea, pare că mai puțin de
jumătate din populațiile aflate la cel mai mare risc au fost testate. Eșecul de
a reduce proporția persoanelor netestate este factorul critic care contribuie
la diagnosticul întârziat și la extinderea continuă a epidemiei”, crede Michel
Kazatchkine. Tot el precizează: „Nu ducem lipsă de ghiduri privind testarea
pentru infecția HIV. Există documente elaborate de ECDC, de OMS, dar și de
organisme naționale – sunt țări în Europa care au elaborat strategii proprii,
cum ar fi Marea Britanie. La acestea se adaugă ghidurile și recomandările
elaborate de societățile profesionale. Ghidurile există, dar nu ele sunt
problema, ci implementarea lor”.
Raportul ECDC publicat odată cu întrunirile
organizate în Malta estimează, pe baza datelor furnizate de 20 de țări UE/SEE,
că aproximativ 17% (între 9 și 43%) din cazurile de infecție cu HIV nu sunt
diagnosticate. Mai mult, aproape jumătate din aceste diagnostice se pun târziu,
când numărul leucocitelor CD4+ scade sub 350/mm3.
Consecințele acestei întârzieri sunt costurile crescute pentru îngrijirea
pacienților și, bineînțeles, lungirea perioadei în care persoana infectată
poate transmite, la rândul său, virusul.
Piedici pentru testare
Din păcate, programele de testare existente
nu sunt suficient de bine țintite către grupurile aflate la cel mai mare risc.
Astfel, conform datelor ECDC, aproape jumătate din țările UE/SEE raportează
servicii deficitare de testare a imigranților fără forme legale, în vreme ce un
sfert din țările europene nu reușesc să asigure testarea pentru imigranții care
provin din țări cu prevalențe mari ale infecției cu HIV sau pentru bărbații
care fac sex cu alți bărbați. Motivele sunt multiple, mergând de la teamă și
criminalizarea statutului de imigrant ilegal, până la percepția unui risc
scăzut, negarea comportamentului la risc, alături de stigmatizare și
discriminare, nu doar în societate, ci și la furnizorii de servicii de
sănătate. MSM și consumatorii de droguri injectabile sunt grupurile cele mai
afectate din punctul de vedere al testării de aceste aspecte cumulate.
Măsurile care ar putea crește aderența la
programele de testare includ înființarea de centre comunitare, unde serviciile
ar putea fi asigurate de personal nemedical instruit în acest sens, dat fiind
că există deja centre comunitare implicate, de pildă, în programe care țintesc
grupurile la risc, precum cele de schimb de seringi sau de distribuire de
prezervative. La fel, metodele de autotestare ar putea fi o soluție pentru a
crește rata de diagnostic al infecției cu HIV.
Situația nu este însă simplă, deoarece doar
unsprezece din 31 de țări UE/SEE permit testarea comunitară prin personal
nemedical, doar cinci autorizează utilizarea unor truse de recoltare la
domiciliu și sunt numai patru state care au aprobat metodele de autotestare.
Cele mai multe țări nu interzic explicit aceste metode (deși unele o fac), dar
nici nu le reglementează, ceea ce face ca utilizarea lor să intre într-o zonă
gri.
Prevenția infecției cu HIV
În ce privește prevenția transmiterii
infecției cu HIV, aceasta se face în primul rând prin identificarea persoanelor
infectate. Acestea trebuie apoi să intre în programe de tratament, care s-au
dovedit foarte eficiente.
Prevenția primară se face însă prin
campanii de promovare a utilizării prezervativului și distribuirea de
prezervative, prin intervenții de promovare a sănătății și de modificare a
comportamentelor de risc, prin profilaxia preexpunere (PrEP), dar și prin
programe de reducere a riscului (schimbul de ace sau de seringi, tratamentul de
substituție a opioidelor). Deși diverse aspecte par să fie bine acoperite de
mai multe țări europene, astfel de programe nu ajung la grupurile aflate la
risc (MSM, consumatori de droguri injectabile, imigranți) și nu sunt oferite
combinat, pentru a avea un impact cât mai mare.
La capitolul probleme putem include
criminalizarea unor situații și comportamente, care pe de o parte atrag
oprobiul societății și, pe de altă parte, împiedică persoanele respective să
primească ajutor. O altă problemă este finanțarea intervențiilor preventive –
„În prezent, două din trei țări UE/SEE ne transmit că nu dispun de fonduri
suficiente pentru prevenție”, declară Andrea Ammon, directorul ECDC.
Accesul la tratament
Tendința, în Europa, este ca tratamentul să
înceapă mai precoce și ca tot mai multe persoane infectate să beneficieze de
tratament, dar, chiar și așa, din șase persoane diagnosticate, una nu primește
tratament.
Partea bună este că tot mai multe țări
și-au adaptat ghidurile terapeutice și oferă în prezent acces la tratament
indiferent de numărul de celule CD4+ (numărul țărilor a crescut de
la patru în 2014 la 24 în 2016; dacă la multe alte capitole România stă prost
sau foarte prost, nu este cazul aici – țara noastră era una din cele patru din
2014).
Pe baza datelor existente, raportat la
numărul total estimat al persoanelor infectate cu HIV în UE/SEE, doar circa
două treimi (69%) urmează tratamentul antiretroviral. Datele variază mult de la
o țară la alta, de la sub 25% la peste 85%.
Supresia virală
Lucrurile se complică din nou atunci când
discutăm de supresia virală. Deși media europeană arată foarte bine, fiind
estimat că ea este atinsă la 89% din persoanele infectate cu HIV aflate sub
tratament ARV (foarte aproape de 90%, ținta propusă de UNAIDS pentru 2020),
diferențele dintre țări sunt foarte mari, variind între 95% și 51%. Din păcate
pentru noi, România este țara care „strică” media europeană, cu 51% supresie
virală la pacienții care primesc tratament.
Conform statisticilor ECDC, proporția
persoanelor infectate cu HIV la care s-a obținut supresia virală este mică.
Media europeană este estimată la 63%, dar diferențele dintre țări sunt uriașe:
între 3% și 82%. Doar trei state (Danemarca, Suedia și Marea Britanie) au
reușit deja să atingă ținta UNAIDS (90/90/90, adică 73% supresie virală din
total), dar alte trei țări din Europa Occidentală sunt foarte aproape de țintă.
HepHIV 2017
O parte consistentă a discuțiilor purtate
recent în Malta s-a concentrat pe asocierea dintre infecția cu HIV și cele cu
virusurile hepatitice B și C. Cele trei infecții au aceleași căi de transmitere
și sunt frecvent întâlnite în populația generală. De fapt, nu doar asocierea
HIV/hepatită este foarte frecventă, ci și aceea cu infecțiile cu transmitere
sexuală și cu tuberculoza. Numeroase programe de intervenție la persoanele
infectate cu HIV au semnalat tocmai necesitatea unei abordări integrate a
acestui cortegiu de patologii la grupurile cele mai vulnerabile.
Regiunea OMS Europa cuprinde 53 de state
membre și 950 de milioane de locuitori. Peste 20 de milioane de oameni au
hepatită B sau C în această regiune, iar numărul total al persoanelor cu
infecție HIV este estimat la 2,5 milioane. Anual, 135.000 de oameni mor din
cauza hepatitei virale.
În ce privește Uniunea Europeană, conform
lui Andrew Amato-Gauci (ECDC), sunt numeroase limitări în interpretarea datelor
existente privind infecția cu HCV. Datele sunt colectate de aproape cinci ani
și s-a încercat o standardizare a raportărilor, dar nu toate țările UE folosesc
aceleași standarde. După cum explică oficialul european, „dacă ne uităm la
datele raportate, pare că ne confruntăm cu o epidemie severă în țările
scandinave, dar nu este cazul: aceste țări testează mai mult decât celelalte și
depistează persoanele infectate. Din studiile existente, suntem îndreptățiți să
credem că infecția cu virusul hepatitic C este o problemă mai mare în sudul
Europei, iar prevalența estimată a infecției cu HCV este de 5–6% în țările UE”.
Pentru infecția cu HBV, datele sunt apropiate de cele privind hepatita C, în
pofida faptului că programele de vaccinare anti-HBV există de aproape 15 ani.
Sexul între bărbați este o cauză importantă
de transmitere a infecțiilor cu HBV/HCV și HIV în Europa de Vest și în Europa
Centrală, dar nu și în Europa de Est, unde există o proporție foarte mare de
cazuri cu transmitere nedeterminată sau necunoscută, afirmă Masoud Dara, de la
biroul regional OMS Europa. „Trebuie reținut că utilizarea drogurilor
injectabile este ilegală în mai toate țările din Europa de Est, ceea ce poate
explica dificultatea de a stabili calea de transmitere a infecțiilor”, explică
oficialul belgian.
Abordarea recomandată este aceea de testare
țintită, adică adresată cu precădere grupurilor aflate la cel mai mare risc de
infecții, pentru HIV, HBV și HCV, urmată de includerea persoanelor infectate în
programe de tratament. Este de așteptat ca viitorul să aducă o scădere a
costurilor pentru tratamentul anti-HCV, ceea ce ar putea duce la includerea
unui număr mai mare de persoane infectate în recomandările de inițiere a
tratamentului.
