Prof. dr. Helen Herrman este președinte ales al Asociației mondiale de psihiatrie
(WPA), director de cercetare la Centrul național de excelență în sănătatea tinerilor
(Australia) și profesor de psihiatrie la Universitatea din Melbourne. A coordonat
și centrul OMS din Melbourne dedicat sănătății mintale. Ocupă funcția de vicepreședinte
în Asociația internațională pentru sănătatea mintală a femeilor și semnează peste
200 de articole științifice în reviste internaționale, opt cărți și 23 de monografii.
Prof. dr. Helen Herrman vrea ca
psihiatria să capete, pe plan global, un meritat loc central în îngrijirea medicală
comunitară. Dar e convinsă că asta nu se va întâmpla decât abia atunci când pacienții,
familiile lor și lucrătorii sociali din prima linie le vor fi parteneri egali psihiatrilor
în lupta pentru sănătatea mintală și împotriva stigmatului asociat afecțiunilor
psihiatrice.
În 2017, Helen Herrman își va începe mandatul de președinte al World
Psychiatric Association (WPA). Nu este prima femeie aleasă în fruntea organizației
internaționale, dar este singura din ultimele trei decenii, iar de doisprezece ani
este și unica femeie dintr-un comitet executiv alcătuit din opt membri.
Când Helen Herrman a absolvit medicina la Universitatea Monash din
sudul Australiei, era una din cele zece femei dintr-o generație de 120 de studenți.
În prezent, mai mult de 50% din studenții mediciniști sunt femei – o schimbare dramatică
și care o bucură. Vrea să vadă progrese la fel de mari întâmplându-se pentru pacientele
cu tulburări psihice. În mandatul de președinte și-a propus să facă sănătatea mintală
a femeii o temă prioritară pentru WPA.
Ca orice alte boli
– Care sunt cele mai bune modalități prin care pot fi integrate
îngrijirea sănătății mintale și asistența socială?
– E foarte ușor de spus, din punct de vedere teoretic, că ele ar
trebui integrate. Dar este unul dintre cele mai grele lucruri de obținut, în special
pentru că există un stigmat asociat asistenței psihiatrice și, pentru a integra
îngrijirea sănătății mintale și asistența socială, inclusiv oferirea de adăpost
și toate programele de recuperare bazate pe implicarea comunității, este nevoie
să existe înțelegere și acceptare pentru oamenii cu dizabilități legate de bolile
mintale. Și adesea nu se întâmplă. Oamenii din afara sectorului sănătății mintale
nu înțeleg sau nu sunt dispuși să accepte acești pacienți. Iar guvernele nu alocă
finanțările necesare. Deci cred că modalitatea cea mai bună de a integra asistența
psihiatrică și cea socială este de a îmbunătăți înțelegerea acestor patologii și
de a reduce stigmatul pe toate căile.
– Dar există un stigmat asociat bolilor mintale inclusiv în rândul
profesioniștilor din sănătate.
– Da, așa este. O parte importantă a stigmatului este cel resimțit
la nivelul comunității medicale. Cei din afara sectorului psihiatric nu se simt
neapărat încrezători și poate uneori sunt înspăimântați de ceea ce trebuie făcut.
Dar această neîncredere, această frică vine tot dintr-o lipsă a înțelegerii, din
lipsa de experiență.
– Ce putem face pentru a reduce stigmatul? De unde începem? Există
acțiuni specifice care și-au dovedit eficiența?
– Au fost câteva programe speciale dedicate combaterii stigmatului.
Și o contribuție foarte importantă au adus profesorul Sartoris și echipa lui, alături
de WPA. Și profesorul Graham, din Londra. Iar acțiunile variază de la educație la
inițiative speciale menite să îi aducă pe oameni în contact cu cei care trăiesc
cu boli mintale. Să îi facă să conștientizeze faptul că multe persoane din jurul
lor au probleme de sănătate mintală. Este, de asemenea, foarte important ca profesioniștii
din sectorul medical să facă echipă cu pacienții psihiatrici și familiile lor. În
primul rând, reduce stigmatul, ajută la înțelegerea perspectivelor acestora. Pe
scurt, este nevoie de aceste programe ghidate de nevoile pacientului, orientate
de familii. Cu toții au idei despre ceea ce se poate face pentru a reduce stigmatul.
Și, în al doilea rând, dacă profesioniștii din sănătate și pacienții merg împreună
să se adreseze autorităților pentru finanțare și resurse, au șanse mult mai mari
să fie convingători. Și, nu în ultimul rând, trebuie să profiți de situațiile în
care o vedetă, un politician, un actor relevant în țara ta este dispus să vorbească
despre propriile probleme de sănătate mintală sau ale unei persoane din familia
lor. Pentru că îi face pe oameni să simtă că nu e ceva cu care trebuie să le fie
rușine.
– Cum ar trebui să procedeze o țară ca România, în care majoritatea
asistenței psihiatrice este concentrată la nivelul spitalelor și instituțiilor psihiatrice?
Foarte mulți pacienți sunt instituționalizați și își petrec toată viața izolați
de restul societății.
– Am înțeles că au început să se dezvolte niște programe de asistență
psihiatrică comunitară și în România. Cu siguranță există în țări apropiate, ca
Slovacia, Slovenia, Cehia. Sunt esențiale dezvoltarea legăturilor foarte strânse
cu asistența medicală primară, alături de serviciile bazate pe comunitate, recunoașterea
faptului că a discuta cu oamenii care suferă înainte ca problemele lor să prindă
rădăcini este foarte important. Oferirea de intervenții precoce este vitală. Trebuie
să te gândești la afecțiunile psihiatrice ca la orice alt tip de afecțiuni: cu cât
intervii mai devreme, cu atât e mai probabil să ai un rezultat bun și, mai mult,
tratamentul ar trebui să fie cât mai apropiat de casă. Altfel zis, trebuie să faci
tratamentul pentru boala psihică foarte asemănător tratamentului oricărei alte afecțiuni.
– Oricărei afecțiuni cronice?
– Nu neapărat. Fiecare persoană care dezvoltă o boală mintală sau
care manifestă semnele timpurii ale dezvoltării unei afecțiuni psihice ar trebui
să primească ajutor, poate mai întâi la nivelul asistenței medicale primare și apoi,
dacă este necesar, din partea unui specialist. Și este posibil ca această problemă
să dispară cu sau fără tratament. Este posibil să persiste și în ciuda tratamentului.
Dar avem această impresie cum că bolile de sănătate mintală sunt toate cronice,
pentru că oamenii care sunt în instituții sunt cei care nu își revin. Cei care își
revin pleacă. Deci s-a creat senzația falsă că sunt afecțiuni cronice. Unele boli
mintale revin, pacientul manifestă recăderi. De exemplu, depresia sau psihoza. Dar
nu toată lumea trece prin aceleași etape. Trebuie să vorbești cu pacientul, să îi
obții istoricul, să afli când a început, care au fost primele probleme și, de aici,
poți să înțelegi severitatea afecțiunii, probabilitatea ca boala să revină și ce
fel de tratament va da rezultate.
Nimic nu e garantat
– Care este experiența Australiei în crearea programelor comunitare
pentru persoanele cu probleme de sănătate mintală?
– Noi avem o politică de sănătate mintală stabilită la nivel național,
care a debutat cu o declarație privind drepturile și responsabilitățile persoanelor
care trăiesc cu probleme de sănătate mintală. Aceasta a fost dezvoltată în urmă
cu douăzeci de ani. Dar chiar și înainte de asta, au existat măsuri menite să reducă
dimensiunea spitalelor și să trateze oamenii în comunitate. De aceea, unele regiuni
din țară sunt mai avansate: la noi, în sud, în Victoria, am închis toate spitalele
psihiatrice în urmă cu douăzeci de ani. Există posibilitatea chiar să nu fi lăsat
destul la nivelul îngrijirii spitalicești. Dar în alte părți ale țării încă există
spitale destul de mari. Este foarte important să păstrăm resursele, să existe un
parteneriat solid între pacienți, familii și furnizorii serviciilor de sănătate
mintală, să meargă împreună să vorbească cu guvernanții. Este ceva ce trebuie făcut
în mod constant, din cauza stigmatului și din cauză că nu putem să luăm drept garantat
că guvernanții și politicienii vor continua să dea resursele necesare asistenței
psihiatrice. Dar Australia face progrese importante, facem asta de 25 de ani. Lacune
avem încă la nivelul consolidării legăturilor cu asistența medicală primară. Avem
programe bazate pe sprijinul comunității pentru cei cu boli psihice, dar ele tind
să fie dedicate oamenilor cu afecțiuni mai severe. Avem tratament spitalicesc în
spitalele generale, destul de mulți medici de familie care tratează persoane în
comunitatea lor, fără însă să aibă prea mare legătură cu sistemul de asistență psihiatrică,
și apoi avem psihiatri privați și ei îi văd pe unii din acești oameni.
– Deci ar trebui să consolidați legătura cu medicii de familie, ca
să acoperiți un gol actual în ceea ce îi privește pe pacienții care nu sunt într-un
stadiu așa de grav sau poate pentru pacienții care nu au fost încă diagnosticați?
– Exact. De fapt, nu există o diviziune chiar așa de clară între
cei cu boli severe și cei cu boli mai puțin severe. Ar trebui să existe mai mult
sprijin din partea fiecărui subsistem pentru celălalt. Cei din programele comunitare
pot să trimită pacienți aflați în faza de recuperare la cei din medicina generală
și invers. Când medicul de familie găsește un tânăr cu o afecțiune severă, care
are nevoie de ajutor specializat, să îl trimită la cei care furnizează serviciile
de sănătate mintală. Și apoi să îl preia din nou, când se simte mai bine.
Fără stigmat
– Ce măsuri sunt luate în prezent în această direcție în țara dumneavoastră?
Există o strategie pentru a integra asistența psihiatrică și medicina primară?
– Este ceva ce ne dorim să vedem. Există strategii în curs de implementare
pentru sănătatea mintală a tinerilor. Australia a avut programe importante pentru
tinerii cu vârste între 15 și 25 de ani. Au un sistem numit Headspace, este
ceea ce numim asistență medicală primară îmbunătățită (intensificată). Tinerii pot
vizita centrele Headspace, înființate peste tot în țară, pentru probleme de ordin
psihiatric, pentru dependențe de droguri sau alcool, pentru probleme generale de
sănătate sau de sănătate sexuală, dar pot fi sprijiniți aici și în găsirea unui
job sau a unei locuințe. Ideea a fost să le facem complet „fără stigmat“. Unitățile
Headspace au fost înființate în foste ateliere sau fabrici renovate și în centre
comunitare. Și sunt menite să fie spații atractive pentru tineri. Școlile, familiile,
medicii de familie pot trimite tinerii acolo. Și, în interiorul lor, ai medici de
familie, psihiatri, specialiști în adicții sau abuz și, dacă este necesar, ei pot
direcționa pacienții mai departe către specialiști în sănătatea mintală a tinerilor.
Este un program centrat pe intervenția precoce, pe a ajunge la tineri cât mai devreme.
– De ce a fost necesar acest program?
– Când sunt tineri, cel puțin în țara mea, oamenilor nu le place
să meargă la doctor, nu se gândesc la ei înșiși ca fiind bolnavi. Iar problemele
de sănătate mintală sunt principala problemă de sănătate a tinerilor. Și totuși,
ei nu se duc de regulă să ceară ajutorul medicului de familie sau într-un centru
de asistență medicală primară. Foarte puțini fac asta. De aceea, este important
că aceste legături între specialități să fie create prin programe speciale ca Headspace.
În același timp, am testat diferite strategii concepute în alte părți ale lumii:
sesiuni de training pentru medicii de familie, care să îi conecteze cu serviciile
de sănătate mintală și cu psihiatrii. Una dintre cele mai de succes inițiative în
SUA, Europa și într-o anumită măsură și în Australia este ceea ce numim collaborative
care, îngrijire integratoare, prin care se încearcă să se dezvolte programe
în care medicii de familie să aibă o relație continuă cu un psihiatru în practica
lor. O altă strategie care pare să funcționeze este aducerea unor grupuri de profesioniști,
precum asistentele medicale de psihiatrie, să lucreze în cabinetele de medicina
familiei.
Cei care fac munca și cei care fac politicile
– E un aspect foarte interesant. În România nu există asistenți
medicali specializați în psihiatrie. Au doar pregătire generală, nu formare
specifică în psihiatrie.
– Nici măcar în spitale?
– Nici măcar. Specializare se face direct la locul de muncă. Și,
în condițiile unui număr insuficient de psihiatri, e mai complicat să facă față
la tot ce înseamnă să lucrezi într-o instituție psihiatrică.
– Asistentele pregătite în psihiatrie sunt resurse foarte importante
în îngrijirea spitalicească și în asistența medicală primară. O asistentă de psihiatrie
talentată poate să reducă foarte mult folosirea medicamentelor și a mecanismelor
de constrângere într-un spital. Deci o bună cultură a nursingului de psihiatrie
este esențială. Este o sarcină politică imensă, la fel ca dezvoltarea psihiatriei
comunitare. Și, în mod ideal, acestea sunt capitole la care trebuie să intervină
Asociația Română de Psihiatrie și Psihoterapie, sprijinită de colegii din WPA. Trebuie
să atragă împreună atenția miniștrilor voștri. În România există un program de advocacyși grupuri de pacienți active, am cunoscut o parte dintre ele în 2013. Unul
dintre țelurile WPA este să stimuleze formarea grupurilor de pacienți – și sunt
organizații ca acestea și în România. Este fundamental: fără presiune continuă este
foarte greu să obții resursele necesare pentru a face ce este necesar.
– O altă problemă în România, nu doar în sectorul psihiatric, ține
de faptul că noi, de obicei, nu avem statistici, nu avem date epidemiologice și
nici registre naționale. Ceea ce face și mai greu de obținut voința politică pentru
un program sau altul. Ce facem în lipsa numerelor?
– Da, este într-adevăr dificil. Știu că există mai multe inițiative
europene menite să studieze epidemiologia în bolile psihice, inclusiv World Mental
Health Survey. Sigur că e posibil să extrapolezi, poți să iei cifre din cele mai
apropiate țări care au depus deja acest tip de eforturi. Și chiar dacă sunt studii
mici efectuate în România, dacă sunt, în mod rațional, consistente cu rezultatele
studiilor de proporții făcute în altă parte în lume, le poți folosi și pe acelea.
Nu poți neapărat să faci imediat toată munca pentru fiecare boală în fiecare țară.
Dar poți folosi datele OMS, de exemplu. Știi că, la nivel mondial, unul din cinci
oameni trăiește cu depresie și una din cinci familii este afectată de boli ale sănătății
mintale. Și studiul poverii globale a bolilor face diferite estimări și pentru România.
Sigur că ar fi o strategie utilă să dezvolți cercetări care să investigheze prevalența
afecțiunilor și costurile afecțiunilor.
– Avem estimările făcute la nivel european și internațional, dar
nu și date specifice țării.
– Evident că ar fi nevoie de colegi din spațiul academic care să
se ocupe de asta, să facă munca. Sunt sigură că sunt și oameni care au făcut niște
studii. Dar adesea cei care muncesc nu sunt în legătură cu cei care fac politicile.
E posibil să fie cercetări care n-au fost așa de bine diseminate, nu sunt foarte
cunoscute, dar sigur există. Și, când ai estimările globale, nu ai nevoie de așa
multe studii la nivel național. Poți să spui: uite, am făcut un studiu undeva în
București și rezultatele sunt consistente cu ce au arătat estimările internaționale.
Sau, dimpotrivă, sunt foarte diferite și atunci e clar că trebuie să aflăm de ce.
Cum ajungi la cei vulnerabili
– Întorcându-ne la programul Headspace, cum îi aduceți pe tineri
la aceste centre?
– În parte află unii de la alții, în parte prin intermediul școlilor
și al social media. Centrele nu mai fac față în prezent numărului mare de
cereri. Acum au început chiar să aibă liste de așteptare. Și aceasta a devenit următoarea
problemă: cum să gestionezi lista de așteptare, cum să faci serviciile mai eficiente
și cum să obții mai mult de la ele. Acum trebuie să ne uităm la cât de cost-eficiente
sunt și cât de utile sunt ca parte a sistemului de servicii. Dar, în prezent, mulți
oameni sunt convinși de faptul că ne ajută să ajungem la pacienții tineri și că
îi ajută pe aceștia să treacă peste anumite obstacole sau momente dificile, care
le-ar fi făcut rău perspectivelor lor educaționale, sau profesionale.
– Cât de eficient s-a dovedit programul în privința diagnosticului
precoce al bolilor mintale?
– În această fază, deseori diagnosticul nu este foarte clar și suntem
conștienți de asta, înțelegând că tinerii cu probleme este posibil să nu aibă mereu
un diagnostic consistent și că trebuie în primul rând să încercăm să prevenim dezvoltarea
unei afecțiuni psihice. Ca să ajungem la rezultate obiective și să putem spune:
atât facem pentru prevenția bolilor, atât de mult îmbunătățim eficiența serviciilor
noastre de sănătate mintală. Este nevoie de timp, dar cel puțin momentan Headspace
a avut mult succes în aducerea în sistem a tinerilor vulnerabili. Și unii vor avea
diagnostice psihice serioase, mulți vor fi trimiși în altă parte pentru asistență
specializată, chiar cu probleme cu drogurile sau cu alcoolul. Și întrebarea privind
eficiența se pune acum în Australia, dar trebuie să avem răbdare pentru a face evaluarea.
Sănătatea femeii
– Credeți că scopul tratamentului psihiatric ar trebui să fie minimizarea
simptomelor sau recâștigarea capacității de a funcționa pe plan social?
– Cred că ambele, dar obiectivul primordial ar trebui să fie funcționarea
pe plan social a individului. Oamenii cu simptome pot să recapete funcții sociale,
dar este posibil să nu se simtă suficient de comod. Deci ideal ar fi să folosim
strategii care să le realizeze pe amândouă, inclusiv minimizarea simptomelor.
– Care sunt prioritățile dumneavoastră ca viitor președinte WPA?
– Programul meu are două capitole mari interconectate: prima direcție
este aducerea împreună a profesioniștilor, a utilizatorilor de servicii și a familiilor,
în multiple feluri, iar cealaltă ține de sănătatea mintală a fetelor și femeilor:
intervenții precoce, integrarea cu restul asistenței medicale, intervenții pentru
femeile și fetele în situații de dificultate sau de vulnerabilitate, pentru femeile
însărcinate și mamele tinere, femeile care se căsătoresc foarte devreme – în țări
din Africa sau Asia, pentru victimele traficului de persoane, pentru femeile cu
tendințe suicidare etc. Prevalența violenței împotriva femeilor în comunitate este
încă foarte mare, din păcate, iar tinerele femei dezavantajate sau cu o istorie
complicată tind să aibă copii la vârste mai mici și de multe ori continuă un ciclu
de traumă intergenerațională. Tinerele femei, în special, sunt un grup vulnerabil
și trebuie să le acordăm mai multă atenție. Acestea ar fi prioritățile programului
meu. Mă voi concentra pe încurajarea colaborării psihiatrilor cu beneficiarii serviciilor,
familiile lor, alte grupuri din comunitate, inclusiv grupurile religioase, serviciile
sociale, sistemul de educație, justiția. Psihiatria trebuie să lucreze împreună
cu tot restul societății.
– La capitolul sănătate mintală a femeilor, care sunt zonele în care
veți interveni cu prioritate?
– Cred că prioritățile sunt sănătatea mintală a mamelor în perioada
perinatală, înainte și după sarcină. Sănătatea mintală legată de sarcină este o
temă insuficient de bine abordată în multe locuri. Și legăturile psihiatriei cu
serviciile de sănătate reproductivă și cu asistența medicală primară sunt iarăși
foarte importante. Putem face foarte multe prin măsuri simple, lucrând cu angajații
din maternități, dar și cu medicii de familie. În al doilea rând, sinuciderea, mai
ales în rândul femeilor și fetelor în țările cu venituri mici, este o problemă foarte
serioasă. Probleme din ce în ce mai relevante sunt traficarea femeilor, prevalența
mai mare a HIV în rândul populației feminine, mutilarea genitală feminină în unele
țări.
– Ați fi de acord cu afirmația: „bolile psihice afectează în mod
diferit bărbații și femeile“?
– Probabil că nu aș fraza chiar așa. Dar este adevărat că femeile
și bărbații suferă de tipuri diferite de afecțiuni, au riscuri distincte de a dezvolta
anumite tulburări. Femeile, în mod obișnuit, au mai multe diagnostice de depresie
iar bărbații au mai multe diagnostice de abuz de substanțe și de tulburări ale personalității.
Există anumite diferențe vizibile pe parcursul vieții. Totuși, la tineri, când are
loc debutul celor mai multe dintre bolile mintale, nu sunt diferențe chiar atât
de pronunțate. Bolile se pot prezenta diferit, dar există la bază o suferință generală,
un comportament afectat, iar acesta poate fi modelat de felul specific în care trăiesc
tinerii bărbați, respectiv tinerele femei.
– Aveți un mesaj pentru tinerii psihiatri din România? Ce sfat le-ați
oferi?
– Sper să fie optimiști, să fie alături de societatea națională și
de WPA, să își păstreze mințile deschise, să lucreze împreună cu pacienții și familiile,
să aibă mereu în minte că trebuie să combată stigmatul asociat bolilor mintale,
să colaboreze cu celelalte specialități pentru a dezvolta proiecte de cercetare
în zonele importante și să încerce mereu să rămână la zi cu noutățile privind tratamentele
actuale. Și toate acestea presupun activități colective. E foarte greu să faci aceste
lucruri de unul singur. Deci principalul meu sfat ar fi să se implice în proiectele
asociației – fără psihiatrii tineri nu am putea să ne dezvoltăm. Să lucreze cu medicii
de familie, cu pacienții și familiile lor. Și cu presa, să dezvolte o relație cu
mass-media, pentru ca împreună să puteți transmite mai departe mesajele pe care
trebuie să le audă decidenții.