Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Linda J. Burns: „Dacă era o problemă simplă, ar fi fost rezolvată până acum“

Viața Medicală
Dr. Aurel F. MARIN vineri, 22 ianuarie 2016

Linda J. Burns este vicepreședintă și director medical pentru cercetare în cadrul programului național american de donare de măduvă – Be The Match. În perioada 1992–2014, a făcut parte din programul de transplant de sânge și măduvă la adult de la Universitatea din Minnesota, unde este și profesor de medicină. A fost președinta Societății americane de hematologie (ASH) în 2014 și director al Societății americane pentru transplant de sânge și măduvă (ASBMT) în perioada 2010–2013

 

 
 
 
 

     Din postura de fost președinte al Asociației americane de hematologie (ASH), prof. dr. Linda J. Burns a contribuit direct la adaptarea specialității sale la realitățile prezentului. Hematologia își găsește tot mai multe puncte comune cu imunologia, oncologia, genetica, medicina de laborator, dar și cu specialități clinice precum cardiologia, nefrologia, medicina internă ori neurologia. Iar deschiderea liderilor din specialitate către nou și către progres face ca domeniul să fie unul dintre cele mai dinamice din medicină.

 

Aplicabilitate imediată

 

     – Ce a însemnat anul 2015 pentru cercetarea în hematologie?
     – De multe ori, rezultatele din cercetare nu au o aplicabilitate imediată; din acest punct de vedere însă, anul care s-a încheiat face excepție, deoarece au fost prezentate numeroase rezultate ale unor studii clinice de fază 3, care vor avea un impact imediat asupra practicii. Spre exemplu, la pacienții cu hemofilie s-a făcut comparația între tratamentul cu factor VIII din sursă plasmatică și cel recombinant; pacienții care au primit factor VIII recombinant au avut un risc mai mare de a dezvolta anticorpi inhibitori, iar această observație ar putea schimba tratamentul în practica de zi cu zi. Un alt exemplu este progresul înregistrat de medicina de precizie: înțelegerea exactă a mecanismelor unei anumite boli și a modului în care putem interveni pe aceste mecanisme. În leucemiile mieloide acute, administrarea de inhibitori FLT3 (FMS-like tirozin-kinaza 3), o nouă moleculă care promovează creșterea și supraviețuirea celulelor stem hematopoietice și a celor progenitoare, va duce probabil la schimbarea abordării terapeutice. La fel, administrarea rituximabului la pacienții cu leucemie CD20-pozitivă produce o diferență semnificativă a evoluției.

 

     – Putem spune că genomica și ingineria genetică au ajuns în sfârșit la maturitate?
     – Cred că da. Îmi amintesc, de pildă, cum în urmă cu douăzeci de ani eram convinși că ingineria genetică va vindeca orice boală genetică – siclemie, talasemie, că vom reuși să le vindecăm fără prea mare dificultate. Din păcate, din cauza vectorilor utilizați la acea vreme pentru intervențiile genetice, unii pacienți au dezvoltat leucemii. Ei bine, anul care tocmai s-a încheiat ne-a adus o serie de rezultate ale unor studii care au utilizat cu succes vectori noi, la pacienți cu beta-talasemie, siclemie sau imunodeficiențe.

 

Plini de speranță

 

     – Credeți că vom vedea mai multe rezultate în anii următori?
     – Sunt sigură. Cred că va mai dura o vreme și probabil că o altă direcție de intervenție genică este editarea genelor. Mi se pare fascinantă posibilitatea de a interveni și de a elimina secvența genetică disfuncțională, ba chiar de a o înlocui cu o secvență normală. Iar aplicațiile în hematologie vor fi discutate în cadrul primului workshop de editare a genomului, pe care îl vom organiza la congresul ASH din decembrie, la San Diego.
 
     – Dar vedeți asemenea aplicații intrate în practica clinică în viitorul apropiat?
     – Nu încă. Dar suntem plini de speranță. Cu toții ne dorim să găsim cele mai bune tratamente pentru pacienții noștri. E bine însă să fim precauți, deoarece apar întotdeauna piedici în dezvoltarea diverselor concepte. În ultimul deceniu, știința a progresat atât de mult, nu doar că înțelegem mai bine procesele biologice, dar suntem capabili să încorporăm tehnologia și asta ne permite un progres tot mai rapid. În trecut, secvențierea era un proces laborios, dura câteva zile chiar și pentru un mic segment al unei gene; acum avem secvențiatoare portabile, unele nu mai mari decât un stick USB. Analiza genetică a adus beneficii importante și pentru pacienții cu tumori solide – cancer pulmonar, de sân...

 

Clinică și cercetare?

 

 – Hematologia este o specialitate clinică, însă progresul științific din ultimii ani a mutat atenția către cercetarea fundamentală în acest domeniu. Cât de important este, pentru a practica specialitatea, să ai măcar cunoștințele de bază de cercetare fundamentală?
– În Statele Unite, hematologia a avut dintotdeauna o componentă importantă de cercetare fundamentală. Poate că lucrurile sunt un pic diferite în restul lumii. La congresul anual ASH, de pildă, cei mai mulți hematologi care vin din afara SUA sunt clinicieni și ei sunt interesați în special de aplicațiile clinice ale rezultatelor comunicate. Pentru hematologii americani însă, accentul se pune pe cercetare și pe felul în care pot fi translatate rezultatele din laborator la patul bolnavului. Cred însă că, și când ești clinician și nu ai activitate de laborator sau de cercetare, e foarte important să ai noțiunile de bază ale cercetării din laborator.

 

     – Hematologii americani au mai puțină activitate clinică, intră mai puțin în contact cu pacientul?
     – Nu, activitatea noastră are o componentă clinică foarte importantă. Pregătirea în hematologie, în SUA, presupune formarea ca medic internist sau pediatru și apoi specializarea în hematologie. În timpul programului de pregătire în specialitate, medicul are de efectuat un proiect de cercetare, clinică sau fundamentală, indiferent dacă rămân sau nu în mediul universitar după finalizarea pregătirii. Clinicienii hematologi americani intră în contact cu pacientul la fel ca orice alt specialist clinician, dar în programul lor de pregătire în specialitate au fost expuși la activitate de laborator, la cercetare clinică, au și noțiuni de realizare a studiilor clinice. Orice medic american trebuie să cunoască o serie de date despre studiile clinice – probele recoltate de la pacienți, testele efectuate, biomarkerii utilizați, rezultatul principal, iar asta este cu atât mai important cu cât studiile clinice nu mai vizează doar supraviețuirea, ca obiectiv principal. Acum deja ne interesează să identificăm eventuali biomarkeri ușor de testat, care să ne spună dacă un medicament va da sau nu rezultate. Clinicienii trebuie deci să cunoască bine testele de laborator, dar să înțeleagă și noțiuni foarte noi, precum editarea genomului sau medicina de precizie, pentru a putea, mai departe, să înțeleagă rezultatele studiilor clinice și modul în care acele rezultate se aplică sau nu propriilor pacienți. Poate că un medicament nu este util sau eficace la pacienții pe care îi tratezi, dar ca să înțelegi asta trebuie să ai un set minim de cunoștințe, pe care le dobândești în timpul formării ca specialist.

 

Locul noilor medicamente

 

     – Tendința care se poate observa foarte bine în hematologie, dar este valabilă și pentru oncologie, este de a avea tot mai multe medicamente noi, însă problema care se ridică este aceea a accesului la noile medicamente. Cum se poate ajunge la un echilibru de care să beneficieze pacienții?
     – Accesul la îngrijirile de sănătate, uneori chiar la cele elementare, este o problemă majoră pentru mare parte din populația lumii. La fel ca accesul la locuințe salubre sau la hrană. Îngrijirile medicale lipsesc la o bună parte din populație. La capătul celălalt al spectrului, avem toate aceste noi medicamente, ale căror nume sunt greu de scris și de pronunțat, care costă o mulțime de bani, atât de mult încât nici pacienți din țările dezvoltate, precum SUA, nu și le pot permite. Accesul la medicația optimă pentru fiecare pacient este unul dintre aspectele care mă preocupă cel mai mult. La congresul ASH din 2014, în timpul mandatului meu de președinte, a fost pentru prima dată când s-a organizat o sesiune de prezentare a medicamentelor proaspăt aprobate, tocmai din nevoia clinicienilor de a înțelege care este locul noilor medicamente între opțiunile terapeutice deja existente. Se pot crea confuzii: când ai trei medicamente noi aprobate de FDA pentru tratamentul mielomului multiplu într-un interval de doar o săptămână, cum iei decizia pe care să-l folosești? Care este prima opțiune? Dar a doua? Care sunt efectele secundare?

 

     – Medicii din alte țări au chiar mai multe probleme...
     Pentru clinicienii din alte țări, situația e încă și mai dificilă, pentru că poți să ai acces doar la câteva medicamente dintre cele de care dispunem în Statele Unite și nu poate fi ușor să asiguri tratamentul cel mai eficient și pe care pacientul să și-l poată permite. Din discuțiile purtate la congresele ASH pe tema noilor medicamente, a reieșit foarte clar că tocmai lipsa accesului la acestea este o problemă greu de rezolvat pentru țările aflate în dezvoltare. Acesta a și fost unul din motivele pentru care ASH, acum câțiva ani, a participat la un consorțiu internațional pentru tratamentul leucemiei promielocitare acute. Programul a început în America Latină și apoi s-a concentrat pe identificarea celor mai bune terapii pentru leucemia acută, utilizând medicamentele disponibile în țările respective, care nu sunt întotdeauna aceleași cu cele din SUA. Aici ar mai fi de menționat și că mai toate companiile farmaceutice au programe speciale de acces la medicamente pentru pacienții săraci – chiar și la Universitatea din Minnesota, unde lucrez, există programe sociale de sprijin pentru pacienții care nu au resursele necesare pentru a urma un tratament foarte scump. Dar găsirea unor soluții pe termen lung, care să permită accesul cât mai larg al pacienților la noile terapii, este un efort colectiv, care trebuie să implice pe toată lumea. Dacă era o problemă simplă, ar fi fost rezolvată până acum. Discuția cea mai dificilă privește găsirea unui echilibru între obținerea fondurilor pentru a dezvolta noi medicamente și asigurarea accesului la acestea pentru cât mai mulți pacienți.

 

Proceduri accelerate

 

     – Unele din medicamentele noi au fost aprobate printr-o procedură accelerată, care uneori înseamnă și existența unor dovezi mai puțin extinse, în comparație cu alte medicamente. Cum beneficiază pacienții de aceste aprobări?
     – FDA evaluează cu mare atenție toate datele existente și cred că reușește foarte bine să pună în balanță nevoia de a aproba un medicament foarte promițător și nevoia de siguranță a tratamentului. Chiar și pentru medicamentele intrate în clinică prin procedura obișnuită, neaccelerată, este necesară supravegherea efectelor secundare timp de mulți ani, pentru a avea informații cât mai complete. Ce vreau să spun este că, în procedura accelerată, dovezile obținute din studiile clinice sunt atent evaluate, dar cu prioritate, pentru a grăbi procesul de aprobare, astfel încât medicamentul să poată ajunge la pacienți cât mai repede posibil. Felicit, pe această cale, FDA pentru eforturile depuse – și știu că proceduri similare există și în Europa. Până la urmă, avem un scop comun: binele pacienților.

 

     – Mai este apoi și cazul bolilor orfane, unde din start este greu de găsit o companie farmaceutică interesată să dezvolte medicamente, iar apoi este și mai dificil să găsești pacienții necesari pentru studiile clinice ale medicamentelor dezvoltate.
     – În mandatul meu de președinte ASH, am organizat o sesiune comună pe această temă, împreună cu colegii din Europa. Sunt boli care afectează grav pacienții, dar sunt foarte rare. Este foarte dificil, din această cauză, să găsești loturi suficient de mari de pacienți. În aceste cazuri, acolo unde există markeri surogat ai eficienței și unde lipsesc efectele adverse severe, autoritățile de reglementare depun toate eforturile pentru aprobarea de medicamente. ASH are chiar un comitet de asigurare a calității care încearcă să răspundă la această întrebare: cum acumulezi suficiente dovezi în bolile rare, inclusiv pentru a elabora ghiduri terapeutice.

 

Supraspecializări și suprapuneri

 

     – Credeți că este nevoie de supraspecializarea hematologilor pe domenii de practică? De exemplu, coagulare, cancere...
     – Nu, eu sunt convinsă că, deși fiecare specialist poate să fie interesat de un anumit domeniu, este benefic faptul că toți știu câte ceva și din celelalte domenii, suficient pentru a pune lucrurile în context. De exemplu, eu nu sunt expertă în coagulare, dar pregătirea mea îmi permite să știu suficient cât să urmăresc și să înțeleg tot ce apare nou în acest domeniu. În SUA, vorbim despre „silozuri” – cele din agricultură sunt foarte înalte la noi – ca formă de supraspecializare, în care cunoștințele dintr-un domeniu nu ajung să se amestece cu cele din alte domenii. Dar pentru medicină este o problemă. Un exemplu la îndemână e dat de medicamentele care s-au dovedit eficiente într-o tumoră solidă și dintr-o dată afli că mecanismul de acțiune le-ar putea face utile și într-o boală hematologică. Ce s-ar întâmpla dacă nu am discuta între noi? Dacă nu am avea nici măcar cunoștințele necesare pentru a înțelege rezultatele din cercetarea tumorilor maligne solide, a celor lichide sau a celor benigne? Hematologia este mai mult decât fiecare domeniu luat separat. Și asta ca să nu mai spun că hematologia este necesară și altor specialiști: cardiologi, nefrologi etc.

 

     – Aveți cumva sentimentul că hematologia se transformă tot mai mult în, să zicem, imunologie sau oncologie?
     – Domeniul este unul larg și apar numeroase suprapuneri cu alte specialități. Afecțiunile oncologice, imunologice sau reumatologice se suprapun frecvent cu cele hematologice. Dacă le-aș vorbi tinerilor medici din țara dv., le-aș spune cât de interesant este domeniul hematologiei și le-aș recomanda să ia în calcul o carieră în această specialitate.

 

Următorul pas înainte

 

     – Unde credeți că se va produce următorul pas înainte în hematologie? Au fost noile anticoagulante orale, acum se vorbește foarte mult despre terapia genică în cancer...
     – Cred că un domeniu care a început să confirme în ultimii doi ani este cel al inhibitorilor checkpoint. E vorba de puncte aflate la capătul procesului fiziopatologic de dezvoltare a cancerului. Știm deja că unele medicamente aflate în dezvoltare pot inhiba aceste căi – PD1 este un checkpoint care și-a demonstrat deja importanța. În teorie, dacă putem inhiba acel checkpoint în care s-a oprit răspunsul imunologic, atunci sistemul imun ar putea să fie capabil să oprească evoluția cancerului. Pe lângă acești inhibitori, și terapia genică promite să revină „pe val“, editarea genomului... Dar cred că progresul cel mai important va fi că diagnosticul de leucemie mieloidă acută, de exemplu, nu va mai fi realizat după clasificările americane, britanice sau ale OMS, ci va fi unul foarte exact, specific, care va spune nu doar ce tip de boală ai, ci și dacă ai nevoie de un inhibitor checkpoint, de un inhibitor de proteozom sau de un inhibitor de splice-ozom.

 

Donatori neînrudiți

 

     – Aveți o experiență foarte bogată în transplantul medular. Care este viitorul în acest domeniu?
     – De curând, am acceptat poziția de vicepreședinte în cadrul Programului național de donare de măduvă hematogenă Be The Match, registrul de donatori neînrudiți din Statele Unite. Unul din domeniile importante ale transplantului de măduvă hematogenă este cel de la – așa cum le spunem noi – donatori alternativi, pentru pacienții care nu au o rudă care să le poată dona măduvă hematogenă. Care sunt sursele alternative? Donatorii neînrudiți și sângele recoltat din cordonul ombilical. În acest al doilea caz, numeroase intervenții s-au realizat la Universitatea din Minnesota, inițial pentru copii, apoi pentru pacienți mai mari, dublu transplant de sânge din cordonul ombilical. În ultimii ani, prin eforturile unor centre precum Johns Hopkins sau MD Anderson, s-a reușit realizarea de transplanturi haploidentice, în care suprapunerea genetică este incompletă. Studiile clinice care sunt acum în desfășurare sunt foarte promițătoare și sper ca în câțiva ani să avem mai multe date. Vor începe studii clinice și pentru utilizarea de donatori neînrudiți cu primitorul și fără suprapunere genetică. Pentru diferențele de HLA se va studia utilizarea ciclofosfamidei. Sperăm ca la finalul acestor studii să putem ajunge în situația în care orice pacient, de oriunde din lume, să poată primi un astfel de transplant atunci când are nevoie.

 

     – Poate fi o soluție extinderea recoltării de sânge din cordonul ombilical?
     – Eu sunt un puternic susținător al sângelui recoltat din cordonul ombilical, deoarece am o experiență foarte bogată cu transplantul acestui tip de celule. Dar sunt câteva probleme legate de acest sânge. Întâi, faptul că timpul de creștere a celulelor este mai mare, în comparație cu al celor din măduva hematogenă sau al celulelor stem periferice. Din cauza acestei perioade mai lungi, pacienții sunt mai susceptibili la complicații și infecții. Cealaltă problemă este legată de recoltarea și stocarea sângelui din cordonul ombilical, proceduri prin care costurile sunt mult mai mari decât cele ale recoltării de celule stem periferice sau de măduvă hematogenă. Sperăm să putem găsi soluții pentru aceste probleme, astfel încât procedura să devină mai accesibilă pentru pacienții care nu au un donator înrudit.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.