În ultima perioadă s-au înregistrat progrese remarcabile ale dispozitivelor şi sistemelor informatice utilizate în tratamentul şi monitorizarea diabetului zaharat. Au apărut numeroase aplicaţii din ce în ce mai accesibile pacienţilor, indiferent de ţara de provenienţă, cu o simplă descărcare pe telefonul mobil aceştia putând beneficia de sugestii terapeutice în orice moment sau împrejurare. Mai mult, aceste tehnologii stau şi la dispoziţia medicilor implicaţi în managementul acestor pacienţi. Susţinătorii şi dezvoltatorii aplicaţiilor mobile consideră că acestea pot prezice oscilațiile glicemice şi chiar acţiunile pacienţilor, recomandând astfel terapia optimă. Însă care sunt limitările acestor tehnologii şi sisteme şi pot oare ele înlocui clasica judecată clinică?

 

Noile tehnologiile de monitorizare glicemică continuă

    În cadrul cursului „Tehnologia în diabetul zaharat”, desfășurat în perioada 20–22 septembrie la Atena, prof. dr. Asimina Mitrakou a ținut să prezinte auditoriului câțiva parametri utilizați în evaluarea tratamentului cu pompe de insulină. Un aspect (nu foarte nou) este acela că hemoglobina glicozilată are o serie de limitări în evaluarea tratamentului pacienților cu diabet zaharat. În primul rând, aceasta nu reflectă variațiile glicemice din timpul zilei, elemente importante pentru că determină o serie de evenimente acute (cum ar fi episoadele hipoglicemice) și nu reflectă
hiperglicemia postprandială, care este legată de complicațiile micro- și macrovasculare. Hemoglobina glicozilată reflectă media glicemiilor din ultimele două–trei luni și nu surprinde curba glicemică zilnică. În plus, există mai multe metode de laborator (peste 100) prin care aceasta poate fi determinată, un alt element ce poate influența rezultate fals–pozitive sau negative.
    „Time in range” este important pentru acei pacienți care au oscilații glicemice frecvente. Este important pentru a determina ce tip de intervenție trebuie aplicată. Ceea ce are în plus acest parametru (față de hemoglobina glicozilată) este faptul că evaluează încontinuu valorile glicemiei, poate compara fluctuațiile glicemice din anumite momente, poate da informații cu privire la valoarea glicemiilor pentru o anumită perioadă și poate surprinde impactul intervențiilor acute. Hemoglobina glicozilată nu poate surprinde un episod hipoglicemic și altul hiperglicemic ce au avut loc în aceeași zi.
    Un alt parametru important este variabilitatea glicemică. Multiple studii au stabilit o corelație între acest parametru și complicațiile diabetului, în special cele cardiovasculare, și au evidențiat efectele fluctuațiilor glicemice asupra funcției cognitive și a calității vieții. Variabilitatea glicemică surprinde amplitudinea, frecvența și durata oscilațiilor glicemice. Atât amplitudinea, cât și momentul apariției fluctuațiilor glicemice contribuie la riscul de hipoglicemie.
    MAGE (Mean Amplitude of Glycemic Excursions) surprinde diferențele dintre vârfurile și nadirul valorilor glicemice și este un parametru independent de glicemia medie. Apare în discuție termenul de concept „triumvirat” al diabetului zaharat, variabilitatea glicemică, hipoglicemia și hiperglicemia fiind principalele elemente ce definesc curba glicemică a pacientului. Noile tehnologii de monitorizare glicemică continuă ușurează evaluarea pacientului și conferă date mult mai sigure față de instrumentele clasice. În practica medicală zilnică, variabilitatea glicemică ar trebui să fie determinată cu ușurință și interpretată de medicul specialist pentru a alege strategia terapeutică optimă. Monitorizarea glicemică continuă ar trebui utilizată alături de hemoglobina glicozilată pentru monitorizarea pacientului și evaluarea rezultatelor terapiei aplicate. Acești parametri ar trebui utilizați la toți pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau 2 cu un regim de insulină intensiv și care nu au rezultatele așteptate, în special la cei care au frecvent episoade hipoglicemice. Atât ADA (American Diabetes Association), cât și EASD (European Association for the Study of Diabetes) încurajează utilizarea noilor tehnologii de monitorizare glicemică continuă, instrumente extrem de utile pentru pacienții cu diabet zaharat.

Pompe de insulină vs regimurile de insulină clasice

    Diabetul zaharat de tip 2 este caracterizat prin insulinorezistență și degradare progresivă a funcției celulelor beta-pancreatice. Foarte mulți pacienți devin insulinonecesitanți, uneori adăugarea insulinei bazale fiind suficientă pentru a atinge țintele glicemice. Dar dacă aceste ținte nu sunt atinse, în ciuda intensificării insulinoterapiei, lucru care se întâmplă în 30% din cazuri, sunt necesare noi strategii terapeutice. Studiul OpT2mise a comparat tratamentul cu pompe de insulină cu regimurile de insulină clasice la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Grupul de control a fost constituit din pacienții care au urmat regimuri de insulină clasice. Este un studiu randomizat, controlat, cu o durată de șase luni, efectuat pe un lot de 495 de pacienți. Ca prim endpoint a fost considerată evoluția hemogloblinei glicozilate în decurs de șase luni. Endpoint-urile secundare au inclus parametrii variabilității glicemice,
numărul de hipoglicemii severe și cetoacidozele apărute, modificări ale dozelor de insulină pe parcursul celor șase luni, modificări ale profilului lipidic, ale greutății, tensiunii arteriale. După cele șase luni de urmărire, pacienții tratați prin insulinoterapie clasică au fost trecuți pe pompe de insulină. Analiza datelor arată că la grupul pacienților tratați cu pompe de insulină s-a înregistrat o scădere a hemoglobinei glicozilate de 1,1%. În grupul celor cu regim de insulină clasic s-a înregistrat o scădere de 0,4%, deci observăm o diferență de 0,7% în favoarea terapiei cu pompe. Aceste cifre pot fi interpretate astfel: la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu dezechilibru glicemic cronic și semnificativ (evidențiat prin valori ale hemoglobinei glicozilate mai mari de 8%), terapia prin pompe de insulină a îmbunătățit controlul glicemic. În privința profilului lipidic s-au înregistrat creșteri ale HDL colesterolului cu 8% în grupul pacienților cu pompe de insulină, comparativ cu o scădere a acestuia cu 7% în celălalt grup. Ceilalți parametri lipidici nu au înregistrat modificări. Nu s-au înregistrat episoade de cetoacidoză diabetică în niciunul dintre cele două grupuri, un episod de hipoglicemie a fost înregistrat în grupul pacienților tratați clasic. În grupul celor cu pompe de insulină au fost înregistrate două spitalizări pentru valori glicemice crescute (nu cetoacidoze), un episod de celulită, un episod de abces. În urma studiului, cercetătorii au ajuns la concluzia că pompele de insulină îmbunătățesc controlul glicemic la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 dezechilibrat cronic, 55% din acești pacienți având valori ale hemoglobinei glicozilate sub 8%.
    Un alt element de luat în calcul în cazul tratamentului diabetului zaharat de tip 2 cu pompe de insulină este efectul acestuia asupra pacienților cu sindrom metabolic. Un studiu din 2009 a arătat scăderea insulinorezistenței în urma tratamentului cu pompe de insulină (Jankovec Z. et al.). Concluziile prezentării profesorului sârb ar fi că pompele de insulină pot fi utilizate la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 în cazul eșecului celorlalte metode terapeutice. Principalele efecte ar fi ameliorarea parametrilor glicemici (a hemoglobinei glicozilate, a glicemiei à jeun sau a glicemiei postprandiale). Datele deținute de prof. dr. Bojan Lalić arată că terapia prin pompe de insulină este benefică în special la pacienții obezi (cu un indice de masă corporală peste 30 kg/m2), înregistrându-se o ameliorare a hemoglobinei glicozilate și a profilului lipdic.

Pompele de insulină și senzorii pentru monitorizare glicemică la pacienții spitalizați

    O temă interesantă a fost cea expusă de dr. Julia Mader (Austria), care a vorbit despre utilizarea pompelor de insulină și a senzorilor pentru monitorizare glicemică la pacienții spitalizați. O analiză de ansamblu la nivel european ne arată următoarele elemente: în Europa Centrală (în special Austria și Germania), între 6% și 9% din indivizii cu vârste între 18 și 79 de ani au diabet zaharat (majoritatea, 90%, au diabet zaharat de tip 2). În Marea Britanie, pacienții cu diabet zaharat au spitalizări cu o durată mai lungă comparativ cu populația generală (fără diabet zaharat, opt zile versus cinci zile). În SUA, costurile pentru îngrijirile medicale pentru diabetul zaharat au fost estimate la 174 de milioane de dolari (date valabile pentru anul 2007), 33% fiind destinate îngrijirilor în cursul spitalizărilor. Ce se întâmplă în cursul unei spitalizări în cazul unui pacient cu diabet zaharat? Medicii se confruntă cu mai multe provocări. Se poate impune schimbarea regimului de insulină (în contextul unei intervenții chirurgicale, sau în cazul sepsisului etc.), iar medicii (de multe ori nefiind diabetologi) sunt puși în fața unui pacient pentru care există anumite ținte glicemice, un anumit protocol ce trebuie respectat, iar mulți dintre aceștia nu au suficiente cunoștințe cu privire la insulinoterapie.

Piața noilor tehnologii pentru diabet, în creștere

    În SUA, cinci milioane de pacienți cu diabet zaharat sunt tratați cu ajutorul pompelor de insulină, explică dr. Julia Mader. Dintre aceștia, 21% au peste 26 de ani. Se estimează că în anul 2022 piața pompelor de insulină se va situa în jurul valorii de cinci miliarde de dolari, iar cea a tehnologiilor de monitorizare glicemică continuă va fi de două miliarde de dolari. Este prevăzută o creștere a spitalizărilor pacienților tratați prin intermediul pompelor de insulină. În prezent, majoritatea sistemelor aprobate sunt utilizate în ambulator. În cazul pacienților internați, inițierea terapiei prin pompe de insulină sau monitorizarea unui pacient care are un asemenea dispozitiv poate fi dificilă. Dintre problemele ce pot fi întâlnite în cazul pacienților internați pe secția de chirurgie generală (spre exemplu) se numără: mesajele ce semnalizează erori ale dispozitivului (fără o problemă evidentă), alarmă falsă a pompei sau a senzorilor (perfuzie alterată, fluctuații ale tensiunii arteriale, temperatură modificată, diferite medicamente etc.). De asemenea, poate să apară infecția locului la nivelul căruia este plasată pompa, iar în cazul unei spitalizări pericolul contractării bacteriilor multirezistente este semnificativ. În concluzie, aceste dispozitive pot fi utilizate și în cazul pacienților internați, aflați pe patul unui spital, dar depinde și de capacitatea pacientului de a se autoîngriji, iar medicii trebuie să aibă anumite cunoștințe în acest domeniu și este recomandată precauția în anumite situații.

Pancreasul artificial

    Pancreasul artificial este alt subiect ce a captivat audiența. Dr. Julia Mader a vorbit despre acest dispozitiv și despre cum se poate utiliza în spital. Un studiu publicat în New England Journal of Medicine în luna august 2018 a evaluat 136 de pacienți cu diabet zaharat de tip 2 ce s-au prezentat la camerele de gardă a două centre terțiare (unul din Marea Britanie și celălalt din Elveția), care au avut nevoie de terapie subcutanată cu insulină. Dintre aceștia, 70 au primit insulină prin sisteme „closed-loop”, iar 66 de pacienți au fost tratați prin terapie convențională. Endpoint-ul primar al studiului a fost procentul de timp în care senzorul a indicat glicemii în ținta de 100–180 mg/dl pentru până la 15 zile sau până la externare. Concluzia studiului a fost că în cazul pacienților cu diabet zaharat de tip 2 (se menţionează faptul că este vorba de pacienţi stabili, noncritici) care au utilizat un sistem „closed-loop” de administrare a insulinei s-a obținut un control glicemic mai bun față de terapia subcutanată convențională cu insulină.

GlucoTab și The Avisor – softuri în sprijinul medicilor și pacienților cu diabet

    Tot din categoria tehnologiilor utilizate în diabetul zaharat, dr. Julia Mader a prezentat un sistem pe care îl utilizează în spitalul în care lucrează. GlucoTab este o tabletă concepută pentru toţi medicii, indiferent de specializarea acestora. Are la bază un algoritm de titrare a insulinei. Se completează o serie de date ale pacientului la internare, printre care şi istoricul medical, terapia care se va iniţia, iar softul sugerează o doză zilnică de insulină. Pe parcursul unei zile se pot introduce date, spre exemplu pentru regimul bazal–bolus, dimineaţa, glicemia à jeun şi bolusul de insulină administrat (dacă este cazul), la prânz glicemia preprandială, doza de insulină administrată şi seara la fel. Cu ajutorul acestui sistem, dozele de insulină se pot ajusta mult mai uşor, iar avantajul major ar fi că asistenta poate lua decizii în lipsa unui medic, softul sugerând dozele. De asemenea, este foarte util pentru medicul de gardă, cu ajutorul acestui sistem putând fi revizuită mult mai uşor terapia pacientului respectiv şi se pot lua mult mai uşor decizii terapeutice. Concret, pentru iniţierea dozei de insulină, GlucoTab ia în calcul vârsta, greutatea, funcţia renală şi consideră optimă doza iniţială pentru insulina bazală de 0,5 U/kg pentru pacienţi sub 70 de ani şi creatinină sub 2 mg/dl, 0,3 U/kg la pacienţii peste 70 de ani şi creatinină peste 2 mg/dl, iar algoritmul ajustează doza şi în funcţie de glicemia la momentul respectiv.
    Evoluţia tehnologiilor a marcat şi managementul diabetului zaharat. Există deja o lume digitală a pacientului diabetic, iar în cadrul acesteia sunt implicaţi familia, comunitatea acestor pacienţi. Există platforme online pentru pacienţi, există aplicaţii pentru telefoane mobile ce au ca scop educarea pacientului şi înlesnirea automonitorizării şi a managementului acestuia. Există în prezent o mulţime de biosenzori pe care pacienţii îi pot purta, aceștia indicând alura ventriculară, glicemia, numărul de paşi efectuaţi, predictori ai activităţii etc. Există adevărate sisteme de suport decizional care reprezintă un ajutor de nădejde pentru clinicieni, pacienţi sau alţi indivizi interesaţi. Aceste sisteme analizează datele introduse de utilizator şi afişează informaţii ce au ca scop îmbunătăţirea rezultatelor tratamentelor aplicate.
    Avem nevoie de sfaturi şi de sfătuitori, acesta a fost mesajul dr. Revital Nimri (Israel). Avem nevoie de aceste lucruri atât pentru pacienţii cu un acces scăzut la servicii medicale de top, pentru a-i educa, pentru nevoia de automonitorizare şi autoajustare a tratamentului, cât şi pentru personalul medical. Piaţa dispozitivelor medicale pentru diabet zaharat este influenţată de creşterea numărului de pacienţi cu diabet zaharat, de scăderea numărului de specialişti endocrinologi, de suprasaturarea centrelor specializate pentru diabet. Doctorul Nimri a prezentat aplicaţia The Advisor, pe care a dezvoltat-o împreună cu o echipă de experţi în domeniu. Advisor Pro a fost aprobat de FDA (Food and Drug Administration) şi furnizează sfaturi şi sugestii pentru pacienţi ţinând cont de recomandările ghidurilor oficiale, de cele ale experţilor din domeniu, utilizează inteligenţa artificială şi deţine şi date importante rezultate în urma studiilor clinice. În viitor se doreşte realizarea unui studiu multicentric controlat şi randomizat, prospectiv, cu o durată de şase luni, pentru evaluarea acestui instrument.