Boala COVID-19 este o maladie cu afectare multiplă de organe, având ţintă respiratorie, cardiovasculară, neurologică, renală, endocrină, musculoscheletală. Din faza post-acută sau sechelară, pacientul se confruntă cu numeroase manifestări disfuncţionale somatice sau cu dizabilităţi ce impun introducerea acestuia în programe de recuperare, adaptate și asociate celorlalte forme de terapie.

În recuperare, pe primul plan rămân gestionarea activităţilor cardiovasculare și respiratorii, monitorizarea nivelului metabolic – mai ales pentru pacienţii cu diabet zaharat –, solicitând și valorificând la nevoie consulturile interdisciplinare. (Prof. dr. Adriana Sarah Nica)

Dimensiunile pandemiei au scos la suprafaţă probleme vechi medicale asociate în acest moment cu noi tablouri clinice care impun refacerea disponibilităţii cardiovasculare, respiratorii, dar și locomotorii, în contextul sindromului de decondiţionare post-COVID.

Există evoluţii proaste, complicaţii, sechele, pacientul nu mai are mulţumirea vieţii de zi cu zi, are o permanentă teamă, insecuritate, neîncredere, punctate de momente de nesomn, de frică, în contextul unor disfuncţii sau dizabilităţi, toate cuprinse sub umbrela de „calitate a vieţii”.

Oferta de recuperare post-COVID are la bază setul de evaluare ICF (Clasificarea Internaţională a Funcţionării, Dizabilităţii și Sănătăţii – International Classification of Functioning, Disability and Health) și aplicarea protocolului de medicină fizică și reabilitare pentru pacienţii infectaţi cu SARS-CoV-2.

Aplicarea programelor de recuperare post-COVID este necesar să se realizeze în unităţile medicale care corespund din punctul de vedere al infrastructurii, dotărilor și existenţei unei echipe de recuperare pregătite să primească și să intervină la această categorie de pacienţi.

100% justificată

Pentru a înţelege mai bine ce înseamnă și ce se urmărește prin recuperarea post-COVID, am stat de vorbă cu prof. dr. Adriana Sarah Nica, șef de secţie la Institutul Naţional de Recuperare, Medicină Fizică și Balneoclimatologie. Și am aflat multe. Ce anume? Aflaţi în grupajul de faţă.

Așadar, potrivit interlocutoarei mele, programele de recuperare post-COVID se adresează contextului organic și funcţional din tabloul clinic al pacientului, dar au și valoare psiho-comportamentală: „Pentru că începi să-i redai pacientului încrederea, să-i arăţi căile terapeutice și de recuperare, care urmăresc refacerea contextului funcţional global anterior infecţiei, încercând să-i influenţezi pozitiv dominanta din atitudine”. Prin urmare, faptul că pacienţii ajung în zona de recuperare este un mare beneficiu, probând încă o dată importanţa evaluării somatice funcţionale și a aplicării soluţiilor terapeutice specifice în cele trei dimensiuni bio-psiho-sociale.

Recuperarea, potrivit medicului amintit, este absolut necesară și 100% justificată pentru a preveni eventualele complicaţii și sechele, îmbunătăţiri care se reflectă în criteriile și indicatorii privind calitatea vieţii. Ea este oportună atât în timpul episodului acut, cât și după câteva săptămâni de la externare, dacă ne-am confruntat cu o formă moderată, sau după două-trei luni, pentru o formă care tinde să se cronicizeze. Momentul indicaţiei diferă în funcţie de tabloul clinic, de forma de evoluţie și dinamica aspectelor vitale, de asocierile patologice și de disponibilitatea psiho-comportamentală a pacientului post-COVID.

Obezitatea, bat-o vina!

Sunt numeroase cazurile în care pacientul se prezintă, post-viremia SARS-CoV-2, pentru recuperare medicală cu polipatologie. Acest context impune evaluarea, prioritizarea planurilor de suferinţă și stabilirea unui program personalizat de recuperare, adaptat atât contextului clinic post-COVID, cât și fundalului patologic, vârstei și nivelului de implicare psihocomportamental.

Obezitatea, de exemplu, este o patologie care complică mult lucrurile, mai ales pentru că ea nu mai este specifică unei vârste, ci tuturor vârstelor, după cum spune Adriana Sarah Nica: „Este o afecţiune care modifică dinamica musculaturii abdominale, modifică biomecanica respiratorie și de solicitare a coloanei și întreţine tot felul de dureri. Și atunci, în contextul în care pacientul a stat mai mult la pat, s-a mișcat foarte puţin, deci a respirat dezastruos, nu și-a folosit nici musculatura scheletică cum trebuie, plus că la un moment dat familia îi spune «hai, ai zăcut o săptămână, două-trei, o lună-două... gata, s-a terminat!», neadaptat fiind, trebuie să facă faţă unor categorii de solicitări extrem de variate. Asta face ca la un moment dat să se decompenseze și, evident, să ajungă din nou la medicul de familie, la pneumolog, cardiolog”.

În plus, din cauza obezităţii, pacientul poate face apnee în somn, ceea ce complică și mai mult lucrurile. De aceea, în contextul programului de recuperare pentru pacientul post-COVID cu obezitate, pe lângă tratamentul farmacologic de fond trebuie asociat un program de educaţie și pentru obezitate, cu un control al dietei și susţinerea psihologică pentru antrenamentul fizic terapeutic funcţional.

Boala cronicizată și disfuncţiile locomotorii

Dacă efectele bolii persistă mai mult de patru-cinci luni, vorbim deja de faza de cronicizare. În această fază există deja disfuncţie respiratorie și decondiţionare cardiovasculară, context în care terapia farmacologică iniţiată de pneumolog, infecţionist, cardiolog sau specialist de medicină internă se asociază cu terapia stabilită de specialistul de recuperare.

Acesta din urmă evaluează tabloul simptomatic, fiziopatologic și disfuncţional somatic, acordând sindroamelor dureroase o atenţie specială. Trebuie știut că cele mai multe dintre disfuncţiile locomotorii, prin conexiunile lanţurilor cinematice, se dezvoltă pe o coloană vertebrală suprasolicitată, prost întreţinută sau neglijată, unde se constată manifestări caracteristice de artroză, tulburări ale axului de simetrie și biomecanică, cu expresie algică și disfuncţională.

Recuperarea pacientului post-COVID dependent de pat o perioadă mai lungă, cu manifestări multiple trofice, periferic și visceral, cu sechele sau complicaţii post-infecţioase pulmonare, digestive, urinare, neurologice impune o evaluare detaliată, repetată, atât din punct de vedere clinic și biologic, cât și funcţional somatic.

Mulţi pacienţi vulnerabili post-COVID prezintă scolioză sau cifoscolioză, suferinţă discală cervicală sau lombară, sindroame musculo-capsulo-ligamentare iniţial asimptomatice ș.a., cu implicaţii necunoscute de pacient în ceea ce privește importanţa dinamicii respiratorii și a consecinţelor cardiovasculare, patologia de fond anterioară viremiei fiind neglijată.

Se pune întrebarea: „Este necesară aplicarea unor programe specifice de mișcare, de mobilizare?”. Profesor Sarah Nica spune că este absolut necesară, întrucât lipsa stimulului funcţional ce asigură armonia răspunsului articular și muscular se regăsește în finalitatea activităţilor zilnice, care nu se mai desfășoară firesc.

În acest context, se identifică numeroase manifestări clinice și fiziopatologice de tip durere, edem și reacţie inflamatorie, redoare
articulară, tulburări trofice, hipotrofie, retracturi musculo-tendinoase, deviaţii și deformări, cu impact major funcţional – manifestări clinice care răspund sau nu la terapia farmacologică, dar care impun program de recuperare.

În recuperare, pacientul este privit ca o entitate unitară, clinic și funcţional.

Mobilizarea și întreţinerea mobilităţii la nivel locomotor se adresează tuturor structurilor somatice articulare (coloană, grilaj costal etc.) și periarticulare (mușchi scheletici, capsulă, ligamente, tendoane, fascii), cutiei toracice pentru corectarea și antrenarea eficientă respiratorie, incluzând și mobilizarea centurilor și a componentelor articulare
distale ale membrelor.

Prima pilulă este cuvântul

Prof. dr. Adriana Sarah Nica: Impactul iniţial al viremiei în infecţia COVID-19 este atât în plan fizic simptomatic și funcţional, cât și în plan psiho-comportamental. Conform clasificării ICF, impactul asupra nivelului funcţional are mai multe dimensiuni, domeniile principale fiind legate de gradul de conștientizare, prezenţa psiho-comportamentală, gradul de mobilizare și autoîngrijire, capacitatea de relaţionare, desfășurarea activităţilor și participării.

Vorbim de disfuncţii și dizabilitate, analizând restricţiile la nivel individual (activităţi posibile sau nu) și la nivel social (participare – posibil sau nu). Pacientul este într-un context relaţional de suspiciune colectivă, impusă și de imperativul izolării, dar și într-un context psihologic intens modificat. Și ce poate să fie mai rău decât să începi să-ţi faci gânduri pentru ceea ce nu știi? Vine momentul în care afli și spui: „Da, e grav. Dar cât de grav este și cât timp va dura?”.

Gravitatea aceasta merge în paralel cu asocierea unor probleme de patologie cu care, iniţial, persoana în cauză nu s-a confruntat. Apar temeri ale căror dimensiuni pot fi greu calculate. Deși faptele și suportul permanent în efortul armatei medicale în perioada pandemiei au fost fără limite, în lupta mediatică au câștigat teren starea de neîncredere, frica, suspiciunea, stări întreţinute sau exacerbate de unele posturi de televiziune.

Ceea ce a lipsit constant, apropo de pacientul acut, a fost lipsa de stimulare a acelui mugur de încredere că pandemia are și un final și că putem să obţinem rezistenţă, să ne imunizăm activ. Esenţial este că viaţa continuă și după boală. De aceea, trebuie găsite toate pârghiile care pot să îi dea pacientului încredere.

Ca dascăl, unul dintre mesajele constante către rezidenţii mei este:„Prima pilulă pe care i-o daţi pacientului este cuvântul. Aveţi grijă ce spuneţi – ce transmiteţi și mai ales cum spuneţi. Cuvântul poate să-l scoată sau nu din starea de angoasă, de teamă, să-i dea curaj și încredere și devine un instrument important în gestionarea programului de recuperare și corecţia permanentă privind impactul infecţiei cu SARS-CoV-2”.

Cine îndrumă pacientul post-COVID către recuperare și când?

Prof. dr. Adriana Sarah Nica: În platforma medicală clinică europeană există diferite modele de gestionare a problematicii patologiei unui pacient, incluzând și evoluţia din infecţia SARS-CoV-2 sau managementul complicaţiilor și sechelelor post-COVID. Aspectele financiare ale activităţilor medicale sunt strâns legate de justificarea fiecărei etape și a rezultatelor.

În ţările în care se urmărește beneficiul de etapă al tuturor secvenţelor terapeutice, pe bază de protocol sau ghid terapeutic, există un model integrat în care pacientul trece de la medicul de familie către celelalte specialităţi clinice – fie de tip conservator, fie chirurgical – într-un flux obligatoriu interdisciplinar.

De exemplu, în contextul unei suferinţe de genunchi cu indicaţie de protezare este obligatoriu programul de recuperare, pre- și post-operator, medicul de familie gestionând fluxul în circuitul medical specific de necesitate. Pentru a realiza acest flux corect și eficient este nevoie de respectarea ghidurilor și a protocoalelor terapeutice, un dialog interdisciplinar în timp util și comunicarea medic-pacient dinamică, deschisă și responsivă, incluzând și recuperarea medicală.

Concluzionând, după ce pacientul post-COVID a trecut prin specialităţile necesare vital rezolvării problemelor lui – fie de tip conservator, fie chirurgical –, ar trebui să fie dirijat către zona terapeutică funcţională, adică spre recuperarea medicală.

Promovarea protocolului specific iniţiat de SRRM [Societatea Română de Reabilitare Medicală] și dialogul interdisciplinar/multidisciplinar vor crea premise mai bune pentru a preîntâmpina situaţii noi și a pregăti o perspectivă securizată privind atât patologia dezvoltată sechelar post-SARS-CoV-2, cât și alte categorii de suferinţe beneficiare ale recuperării medicale.

Citiți și: Prematurii, micile miracole din incubatoare