În
mijlocul Capitalei cu aspect imperial a Statelor Unite ale Americii şade o
clădire lărgită cât două bulevarde mari. Sediul FBI nu are nimic atrăgător pe
dinafară, lipsa ferestrelor de la parter transmite un mesaj de opacitate, dar
aura de legendă din jurul acestui acronim e suficientă pentru turiştii dornici
de fotografii. Cum instituţia nu poate fi vizitată în mod obişnuit, în acea
dimineaţă mi-am pus costumul negru, cravata cea mai sobră, am intrat în
clădirea de pe Pennsylvania Avenue şi, în faţa recepţiei, am spus: „Sunt aici
pentru o întâlnire la Unitatea FBI de Antifraudă în Sănătate“. Eram aşteptat.
Deşi
sistemul american de sănătate este perceput în România ca fiind unul eminamente
privat, în realitate fondurile publice (de stat adică) sunt îndeajuns de
consistente pentru a justifica existenţa unui mecanism antifraudă puternic
dezvoltat de autorităţi. Comparaţiile cu România vor lipsi în cele ce urmează
pentru că ele sunt ruşinoase în defavoarea noastră, o ţară unde departamentele
anticorupţie din cadrul ministerului sănătăţii şi a CNAS sunt firave,
procurorii DNA se ocupă doar de arestări, iar recuperarea banilor furaţi din
sistem este lăsată pe mâna lui sfântu’ aşteaptă.
În
SUA, principalul scop al sistemului antifraudă este recuperarea banilor furaţi.
Pragmatici şi focalizaţi pe concret, americanii au reuşit să construiască un
sistem piramidal extrem de interesant.
Pragmatism de ofiţer
FBI
În vârful
acestei piramide se află FBI-ul care, datorită competenţelor sale federale, are
posibilitatea de a face legătura între reţelele de fraudă întinse de-a lungul
şi de-a latul SUA. Holurile sediului FBI sunt labirintice, austere, cu lumini înţepătoare
şi bărbaţi în costume negre, cu cravate sobre. Într-un colţ, pe un panou, un
ofiţer proaspăt mutat la Washington anunţă că îşi caută un coleg de cameră.
Ghidul meu, un hispanic de vreo 50 de ani, studiază cu atenţie indicatoarele
mici şi colorate de la bifurcaţiile culoarelor. Ajungem după câteva minute într-o
sală de şedinţe cu fotolii confortabile, plachete lucioase şi fotografii vechi
pe pereţi. Acolo mă aşteaptă el: ofiţerul FBI, înalt, blond, ochi albaştri, zâmbet
imaculat, falcă grea şi voce colţuroasă. Hollywoodul a imitat perfect atât
mediul de lucru, cât şi personajele originale.
Fiind
complet informatizat, sistemul Medicare şi Medicaid (asigurările medicale
subvenţionate de guvern pentru bătrâni şi săraci) pune la dispoziţia
investigatorilor o mare bogăţie de informaţii legate de fluxul banilor în
sistem. Ofiţerii FBI caută, cum ar trebui să caute şi cei de la noi, cazuri de
decontări false, de mită, de supracodificare a serviciilor medicale oferite, de
corupţie instituţională.
„Avem
acces la foarte multă informaţie“, mi se explică (fiind derulate în cadrul unui
program de educaţie, am fost nevoit să anonimizez interviurile), „dar e
complicat să identificăm locul de unde să extragem datele interesante“.
Pacienţii au un număr special unde pot reclama diferite practici suspecte. O
fac pentru că asigurarea medicală este unul dintre cele mai importante elemente
din viaţa americanilor: ei văd lunar cum le pleacă banii din mână spre cuferele
asiguratorilor, primesc de fiecare dată o factură detaliată a serviciilor
medicale ce le-au fost oferite în spital şi, pentru că ştiu şi au acces la
toate aceste informaţii, sunt foarte interesaţi de politicile de sănătate.
Analiştii de date ai FBI urmăresc anumite tipare repetitive de raportare. Dacă
mai mulţi pacienţi semnalează de pildă acelaşi doctor sau acelaşi tipar de decontare
într-o regiune geografică determinată, FBI-ul începe să caute informaţii despre
acel caz. Dar pentru FBI nu doctorii corupţi sunt principala ţintă.
„Nu
ne concentrăm pe stimulentele sau şpăgile plătite de pacienţi doctorilor sau de
medici între ei. Ci încercăm să identificăm comportamentele inadecvate ale
corporaţiilor din domeniul medical. Corporaţiile sunt cele care au cel mai mare
impact asupra resurselor financiare din sănătate. De acolo recuperăm cei mai
mulţi bani“, îmi spune ofiţerul FBI cu zâmbet de Hollywood. În faza iniţială a
anchetării corupţiei din corporaţii, analiştii de date nu sunt foarte
eficienţi. În 2013, cinci sute de cazuri de investigaţie a corporaţiilor au
pornit de la aşa-numiţii whistleblower,
angajaţi din interior care raportează cazurile de corupţie. Până la 30% din
veniturile recuperate de guvernul american în urma developării cazurilor de
corupţie au ca punct de pornire o astfel de persoană.
Cum să
te îmbogăţeşti luptând contra corupţiei
Spre
deosebire de alte ţări europene, legislaţia americană este foarte bine pusă la
punct pentru a stimula activitatea de whistleblower.
Cetăţenii care au dovezi de fraudă în contracte guvernamentale pot declanşa o
investigaţie penală, în numele guvernului american, pentru a recupera fondurile
furate. Legea numită „The False Claims Act“ îl protejează pe whistleblower, astfel că procedura
juridică declanşată rămâne confidenţială timp de 60 de zile, anonimitatea
persoanei fiind asigurată, de cele mai multe ori aceasta continuând să lucreze
pentru compania investigată. Se întâmplă frecvent ca această perioadă să fie
extinsă la câţiva ani, până ce investigaţia este definitivată.
Idealism
în guvernul american? Da, în teorie. Dar pragmatismul domină practica, asfel că
un whistleblower va primi între 10%
şi 30% din fondurile recuperate în urma investigaţiei declanşate de
informaţiile sale. După ce reclamaţia a fost făcută, investigatorul are dreptul
să solicite date, informaţii şi, dacă există dovezi va fi contactat şi pârâtul.
Acestuia i se oferă o înţelegere prin care guvernul renunţă la acuzaţii pentru
o anumită sumă de bani.
Dacă
pârâtul refuză, de obicei se deschide un proces şi acesta este momentul în care
identitatea whistleblower-ului devine
publică. În situaţia în care anchetatorii nu găsesc suficiente dovezi,
reclamantul poate merge mai departe pe cont propriu sau pur şi simplu
abandonează.
Procentul
primit de reclamant din suma recuperată de stat de la compania care a fraudat
este între 15% şi 25% în cazul unei înţelegeri între guvern şi corporaţie, între
22% şi 30% dacă statul se implică în investigaţie, dar procesul va fi deschis în
nume personal de whistleblower sau
doar 10% dacă informaţiile furnizate sunt foarte utile pentru un dosar deja în
derulare. În cazul industriei farmaceutice este vorba despre sume uriaşe, peste
13 miliarde de dolari fiind plătite de diverse companii guvernului SUA pentru a
fi iertate de acuzaţiile legate de promovarea unor medicamente pentru indicaţii
neaprobate.
Ultima
mare înţelegere dintre o companie farmaceutică şi guvernul SUA s-a ridicat la
suma de 2,2 miliarde de dolari, amenda fiind aplicată şi executată în 2013.
Doar în acest caz, suma care a revenit unui grup de whistleblowers a ajuns la 168 de milioane de dolari din care, de
pildă, 28 de milioane au ajuns la o femeie de 35 de ani din California.
Investigaţia
a început în urmă cu zece ani şi, pe parcursul ei, femeia a trebuit să poarte
inclusiv aparatură de ascultare. Nu doar companiile farma ajung în astfel de
situaţii, ci şi lanţuri de spitale – într-un caz din 2012 din Denver s-au
plătit 6,3 milioane de dolari pentru codificări greşite de diagnostic – sau
producători de dispozitive medicale – o companie care a plătit 23,5 milioane de
dolari pentru că a oferit stimulente medicilor pentru a implanta pacienţilor
produsul său.
Independenţii
Unitatea
FBI este însă doar vârful piramidei antifraudă, Biroul inspectorului General
(OIG) din cadrul Departamentului de Sănătate, echivalentul Ministerului
Sănătăţii din România, fiind un alt braţ puternic al guvernului. OIG se ocupă în
special de detectarea corupţiei din programele guvernamentale de tip Medicaid
sau cele derulate prin instituţii puternice ca CDC, FDA sau National Institutes
of Health (cel din urmă fiind cel mai important finanţator de granturi de
cercetare din SUA).
Atmosfera în
birourile OIG este considerabil diferită de cea prezentă în clădirea FBI. Într-una
dintre marile clădiri guvernamentale din apropierea Congresului american mişună
zeci de avocaţi, finanţişti sau detectivi însărcinaţi toţi cu un singur lucru:
programul antifraudă al OIG. Acest program are trei componente importante:
prevenţia fraudei, identificarea ei şi investigaţia.
„Prezumăm că medicii
nu vor să fure şi că sunt cinstiţi“, îmi explică unul dintre liderii OIG. „Aşa
că încercăm să angajăm medicii în programe de educaţie împotriva fraudei.
Filozofia noastră este că medicii vor fi mai atenţi la un mesaj educaţional
dacă vine de la cineva din profesia lor“. Astfel că OIG a organizat cursuri
pentru liderii medicilor în care aceştia au primit informaţii din partea a
peste 60 de procurori pe teme specifice precum mita, supracodările sau
decontările, informaţiile urmând a fi livrate mai departe colegilor. În
spitalele unde au existat precedente de fraudă astfel de traininguri sunt
obligatorii.
„Informaţiile
electronice sunt valoroase, dar uneori ele arată ca şi când totul ar fi în
regulă. Primim în continuare cele mai bune informaţii lucrând pe teren. Unele
din cele mai bune cazuri ale noastre au venit de la pacienţi care au fost prost
trataţi, de la neveste înşelate sau de la medici arestaţi în alte cauze“.
Colaborarea OIG cu organizaţiile de pacienţi sau cu colegiile medicilor este
„nesatisfăcătoare“, dar nu acelaşi lucru este valabil pentru jurnaliştii de
investigaţie care apreciază independenţa politică a acestui departament al
cărui şef este numit de preşedintele SUA, dar care răspunde în faţa
Congresului. Actualul inspector general a fost numit în urmă cu zece ani de
George W. Bush şi a fost menţinut în funcţie de Barack Obama.
Plăteşte-l şi vânează-l
La nivelul fiecărui stat american (şi vorbim
aici uneori de state mai mari decât Germania, cum e cazul Texasului), în cadrul
biroului procurorului general există o unitate specializată în frauda Medicare
şi Medicaid. Fiind vorba de mulţi bani, doar în sistemul medical din statul New
York se învârt 47 de miliarde de dolari anual, în cadrul acestei unităţi
lucrează 330 de oameni. Principiul aplicat şi descris de unul dintre membrii
acestei echipe este „pay and catch system“ – adică plăteşte-l şi apoi prinde-l.
„O metodă bună pentru a preveni furturile şi frauda este că controlezi înainte
de a plăti. E mult mai dificil să plăteşti mai întâi, şi abia apoi să vânezi
fraudele. Dar prima variantă ar întârzia considerabil furnizarea serviciilor
medicale, astfel că noi plătim şi abia apoi îi vânăm pe hoţi“. În state mari
precum California, Florida sau Texas, aceste unităţi specializate din cadrul
procuraturii generale au peste 200 de angajaţi, în timp ce în statele mai
mărunte şi numărul este considerabil mai mic.
Şi la acest nivel, whistleblowers sunt foarte importanţi. Doar în anul 2013 statul New
York a recuperat cu ajutorul lor 300 de milioane de dolari. Pe lângă ei, aliaţi
importanţi pentru luptătorii anticorupţie sunt asociaţiile familiilor celor
internaţi în aziluri sau spitale de cronici sau medicii cinstiţi care nu încalcă
regulile şi sunt frustraţi că alţi colegi ai lor o fac. Din cei 50 de avocaţi care lucrează în acest
departament doar pe speţe legate de sistemul medical, 15 preiau exclusiv dosare
raportate de whistleblowers. „Lucrăm în
echipe de avocat investigator–poliţist investigator–auditor financiar
investigator“, îmi explică un avocat newyorkez de 40 de ani, cu birou pe Wall
Street şi obiceiuri culinare bio. „Când avem un whistleblower îl aducem la această echipă, îl intervievăm, iar dacă
acuzaţia se bazează pe cifre, atunci auditorul se ocupă de el. Dacă aduce
martori, atunci poliţistul se ocupă. Avocaţii se concentrează pentru a găsi o
lege care să susţină darea în judecată. E un mecanism eficient“.
Unităţile din aceste trei instituţii
menţionate nu funcţionează însă separat, ele au întâlniri în fiecare trimestru
şi lucrează adesea cazuri împreună. Nu rar se întâmplă însă să se calce pe
picioare şi să descopere doar după câteva luni că lucrează la acelaşi caz.
Detectiv privat
Lupta anticorupţie în sistemul medical
american funcţionează ca un parteneriat public–privat eficient. Componenta
privată este asigurată de departamentele antifraudă organizate de fiecare
companie de asigurări (practic, SUA este împânzită de case private de asigurări
de sănătate). Anchetatorii din cadrul acestor unităţi au cel mai ingrat rol,
fiind antipatizaţi atât de medici, cât şi de pacienţi şi fără a beneficia de
protecţia şi prestigiul autorităţii de stat.
L-am întâlnit pe unul dintre aceşti
detectivi ai asiguratorilor privaţi într-un sediu corporatist uriaş,
strălucitor pe dinafară, confortabil şi anonim în interior. „Asociaţiile
medicilor sunt aici cel mai puternic jucător din sistem. Dar, în ultimii ani,
spitalele mari au început să fie foarte agresive şi cumpără cabinete private
mai mici pentru că astfel achiziţionează pacienţi. Dacă într-o regiune există
un singur spital mare, care deţine majoritatea cabinetelor private, ei ne pot
impune aproape orice“.
După o experienţă de trei decenii,
detectivul corporatist îmi mărturiseşte că ar prefera un sistem de asigurări
mixt, în care guvernul controlează şi oferă o parte din serviciile medicale,
iar restul ţine de asigurările private. „Pentru că au investit mulţi ani în
educaţia lor, medicii încearcă să-şi crească veniturile. Dar, pentru că
plăcinta finanţării nu a crescut, unii fac abuz. De-a lungul anilor am
constatat că cei pe care-i identificăm sunt fie prea proşti, fie prea lacomi“.
Frauda este un păcat universal, întâlnit
oriunde de la Washington la Bucureşti. Cu o diferenţă însă notabilă: dacă în
regiunea noastră un astfel de păcat are tendinţa de a fi normalizat, peste
Ocean o coaliţie de avocaţi, detectivi, medici, finanţişti şi oameni obişnuiţi
luptă împotriva lui. Ei sunt, într-o traducere fantezistă, recuperatorii din
sănătate de care am avea şi aici atât de mare nevoie. Deci? Ce facem? Începem
să-i aşteptăm din nou pe americani?
