Planul Comisiei Europene pentru
bolile rare este unul în doi pași. Primul vizează rețelele
europene de referință (RER), primele 24 fiind deja lansate în urmă
cu o lună. Atunci când rețelele vor deveni operaționale (lucru
care este puțin probabil să se întâmple mai devreme de 2019), se
va trece și la cel de-al doilea pas, anume crearea de registre
europene pentru bolile rare, folosind platforma informatică ce va fi
special creată pentru RER. Mai departe, odată făcuți acești
primi pași, se vor putea dezvolta standarde europene de îngrijire
în bolile rare, se vor colecta și se va face schimb de bune
practici, profesioniștii din domeniul bolilor rare vor beneficia de
standarde de pregătire specifice, iar beneficiarii finali vor fi
pacienții.
În prezent, în Europa, se estimează
că ar fi afectate de boli rare aproximativ treizeci de milioane de
persoane, adică între 6 și 8% din totalul populației. O boală
este considerată rară dacă are o prevalență de cel mult un caz
la două mii de locuitori (5 cazuri/10.000) și sunt inventariate
între șase și opt mii de astfel de boli rare. Problemele
principale, pentru studiul și înțelegerea bolilor rare, sunt
numărul mic sau chiar foarte mic de pacienți, faptul că expertiza
este inegal răspândită nu doar între statele membre ale Uniunii
Europene, ci și în interiorul aceluiași stat, precum și
inexistența unor registre care să unifice datele înregistrate
pentru anumite patologii în unele dintre statele membre. Practic,
chiar și în situațiile fericite, în care informațiile există,
sunt colectate riguros și stocate electronic, ele nu sunt integrate
internațional, rămânând fragmentate. Sunt peste șase sute de
registre funcționale pentru bolile rare în țările UE, număr care
poate da o idee asupra necesității de a standardiza și a integra
toate aceste date.
Platforma
europeană pentru bolile rare
Comisia Europeană intenționează să
dezvolte o platformă europeană pentru înregistrarea bolilor rare,
care să furnizeze tuturor celor interesați un punct central de
acces pentru informațiile privind registrele pacienților cu boli
rare, să susțină registrele existente și crearea unora noi în
vederea interoperabilității acestora, să furnizeze instrumentele
IT necesare pentru colectarea de date, precum și să găzduiască
activitățile rețelelor de supraveghere în bolile rare.
Pentru furnizorii de informații din
registre (la nivel național, regional, local sau chiar din fiecare
spital), platforma ar trebui să furnizeze instrumente IT, ghiduri,
metode de standardizare și armonizare a datelor, precum și formare
specifică. În același timp, utilizatorilor de informații –
furnizori de servicii de sănătate, cercetători, pacienți,
industrie, decidenți – platforma ar urma să le furnizeze
informații despre datele existente în bolile rare la nivel
european.
Ce
sunt și ce nu sunt registrele
Există însă
confuzii cu privire la ce sunt și ce nu sunt registrele pentru boli
rare. Astfel, ele nu sunt simple baze de date sau colecții de cazuri
ori mici eșantioane sau teste-pilot, ci adevărate sisteme
informaționale, care se bazează pe designul unor studii
observaționale, respectă o serie de reguli și au obiective bine
stabilite, precum și perspective pe termen lung.
Datele
colectate trebuie să fie ușor de căutat, deci trebuie să aibă
chei de identificare unice, precum și metadate descriptive ce pot fi
citite automat. Apoi, datele trebuie să fie accesibile deopotrivă
pentru operatori umani sau pentru aplicații informatice, pe baza
unor protocoale și formate standardizate. Informațiile înregistrate
în registre trebuie să fie dublate de coduri care să permită
interoperabilitatea și, în fine, ele trebuie să aibă o descriere
suficient de cuprinzătoare pentru a permite integrarea
(semi)automată cu alte surse de date compatibile. Principiile FAIR(Findable
/ Accessible / Interoperable / Reusable)
au fost descrise într-un articol publicat în martie 2016 înScientific
Data, o
revistă din grupul Nature,
și se aplică nu doar datelor din registre, ci tuturor datelor
științifice care urmează, pot sau trebuie să fie prelucrate
automat.
Registrele pentru boli rare ar trebui
să fie organizate având în vedere nevoile de sănătate ale
populației și/sau anumite boli rare sau grupuri de boli rare,
nefiind recomandată axarea pe o anumită intervenție terapeutică.
Această recomandare europeană vine deoarece au existat inițiative
de creare de registre terapeutice, sponsorizate de industria
farmaceutică, al căror rol principal nu era însă studierea bolii
propriu-zise, ci demonstrarea beneficiului terapeutic al intervenției
respective.
De asemenea, trebuie făcută
distincția dintre registre populaționale, care acoperă o arie
geografică bine definită și care au ca scop înregistrarea tuturor
cazurilor din populația respectivă, și altfel de registre,
cum sunt cele pe care le administrează asociațiile de pacienți cu
datele membrilor lor sau diverse alte registre specifice pentru o
anumită patologie.
Principii
pentru registrele de boli rare
Registrele pentru bolile rare trebuie
gândite astfel încât să fie interoperabile la nivel
internațional. Mai mult decât în orice alte cazuri, definiția
bolilor rare (prevalența mai mică de un caz la 2.000 de locuitori)
face ca numărul total de pacienți să fie mic sau foarte mic, ceea
ce înseamnă că, pentru studii, de pildă, pentru a atinge
semnificația statistică este necesară punerea în comun a tuturor
datelor, indiferent de țara în care au fost înregistrate. Acest
lucru nu este însă posibil decât dacă fiecare registru național
sau regional este interoperabil și dacă datele sunt înregistrate
standardizat. În acest sens, trebuie utilizate codificările
internaționale, trebuie stabilit un set minim de date ce trebuie
înregistrate în fiecare caz și, desigur, trebuie utilizate date
unice de identificare, pentru a evita duplicarea înregistrărilor
atunci când registrele sunt centralizate.
Dat fiind că, deși există
numeroase inițiative de colectare a datelor pentru bolile rare,
suntem încă departe de a avea date clare și complete despre cele
mai multe patologii, se recomandă ca toate sursele de date să fie
privite ca potențiale surse de informații pentru registrele de boli
rare, cu scopul de a grăbi posibilitatea de realizare a studiilor
clinice. Și, desigur, datele deja colectate chiar ar trebui
utilizate pentru cercetare și pentru definirea politicilor de
sănătate publică. Simpla înregistrare a pacienților în diverse
baze de date sau chiar registre nu este suficientă, dacă datele
respective nu sunt apoi prelucrate și utilizate pentru cercetare.
Nu în ultimul rând, odată create
aceste registre, trebuie asigurată sustenabilitatea lor. Există mai
multe exemple de registre de boli rare create cu ajutorul unor
granturi, dar care și-au încheiat activitatea odată cu încheierea
finanțării inițiale. Recomandările europene sunt ca structurile
implicate în colectarea de date în bolile rare să fie sprijinite
financiar. O soluție pentru viabilitatea registrelor ar putea să o
constituie parteneriatele public-private. În cazul cel mai puțin
dorit, al închiderii unui registru, trebuie să existe proceduri
prin care datele deja colectate să rămână disponibile pentru
scopul inițial și, eventual, să poată fi preluate de structuri
similare, viabile.
Implicarea
pacienților
Nu doar organismele de reglementare
sunt implicate în definirea bunelor practici din domeniul
registrelor de boli rare, ci și organizațiile pacienților. Astfel,
o declarație comună a organizațiilor pacienților cu boli rare din
Europa și America de Nord enunță zece criterii-cheie pentru
realizarea de registre. În primul rând, realizarea de registre ar
trebui să fie recunoscută ca o prioritate globală în domeniul
bolilor rare. Apoi, registrele ar trebui să vizeze cea mai mare arie
geografică posibilă, să se centreze pe o boală sau un grup de
boli și nu pe o intervenție terapeutică, să fie interoperabile (o
serie dintre criterii se regăsesc și în lista de bune practici a
organismelor europene) și să cuprindă un set de elemente comune.
Registrele ar trebui să fie legate
direct la datele din biobanca corespunzătoare (acolo unde există)
și să includă și date raportate direct de pacienți, nu doar pe
cele raportate de profesioniștii din sănătate. În fine, ar trebui
încurajată realizarea de registre în parteneriat public-privat,
pentru a asigura sustenabilitatea lor, pacienții ar trebui să fie
implicați în mode egal cu ceilalți actori din sistem în
conducerea registrelor, iar rezultatele ar trebui să devină
instrumente esențiale pentru formarea unor comunități ale
pacienților.
Nu întotdeauna opiniile
profesioniștilor din sistemul de sănătate corespund așteptărilor
pacienților, iar acest lucru a fost elegant dovedit, în cazul
registrelor de boli rare, de un sondaj realizat de Eurordis. Astfel,
în privința scopurilor unui astfel de registru, pacienții cred că
servește în primul rând la planificarea serviciilor sociale și de
îngrijire și apoi la evaluarea eficacității și siguranței
tratamentului. În realitate, principalul rol al registrelor este de
cercetare – epidemiologică și clinică, dar și de înregistrare
a evoluției naturale a bolii.
Într-o majoritate covârșitoare,
respondenții la sondajul citat sunt de părere că este nevoie de un
cadru legislativ uniform la nivelul Uniunii și de o infrastructură
europeană pentru registre, care să fie realizate de Comisia
Europeană.
Registre
românești
În România, lucrurile sunt încă
departe nu doar de ideal, dar și de progresele pe care le-au
realizat unele țări occidentale în domeniul bolilor rare. Dacă e
cumva de înțeles că doar șapte centre au fost incluse la momentul
inițial în rețelele europene de referință (vorbim de
centre-expert pentru o patologie rară specifică), iar altele ar
putea, eventual, să le urmeze, într-un al doilea val anunțat
pentru anul viitor, în privința registrelor lucrurile lasă încă
mult de dorit.
Cel mai recent raport pentru România
realizat de Grupul expert al Comisiei Europene pentru bolile rare
vorbește despre eforturile pe care le face Consiliul Național
pentru Bolile Rare pentru a pune bazele unor registre naționale.
Sunt, totodată, menționate unele registre realizate de
universități, de clinicieni sau de organizații ale pacienților.
Astfel, au acoperire națională registrul român de atrezie biliară
și registrul român de mucoviscidoză, dar există și alte
inițiative, care însă nu îndeplinesc toate cerințele (pentru
hemofilie, imunodeficiențe primare, diabet zaharat al copilului,
talasemie, hipertensiune pulmonară, hiperparatiroidism, acromegalie,
boli neuromusculare, hipotiroidism congenital și tumori
neuroendocrine). Conform raportului citat, România contribuie la
trei registre europene, pe atrezie biliară, fibroză chistică,
respectiv leucemie mieloidă cronică.
Registrul
de fenil-cetonurie și hipotiroidie
O atenție specială este acordată
și screeningului neonatal pentru fenil-cetonurie (PKU) și
hipotiroidism congenital (CHT), care sunt incluse într-un program
național care vizează includerea tuturor nou-născuților din
România. Screeningul este coordonat în patru centre (București,
Iași, Cluj-Napoca și Timișoara), iar în acest program s-a reușit
includerea a aproximativ 80% din toți nou-născuții, după cum se
prezintă în raportul amintit. De curând s-a adăugat și un al
cincilea centru – Târgu Mureș.
Screeningul pentru PKU și CHT a fost
introdus pentru prima dată în Institutul Național pentru Sănătatea
Mamei și Copilului în 1979, după acum am aflat de la dr. Michaela
Nanu, coordonatoarea unității de asistență tehnică și
management a programelor de sănătate din Institutul
„Alessandrescu-Rusescu”. Registrul pentru aceste teste de
screening a fost realizat printr-un proiect de dezvoltare a
capacităților administrative, în 2010, după care a fost preluat
de Ministerul Sănătății și integrat în programele naționale de
sănătate. Registrul actual cuprinde o componentă de screening,
unde datele sunt introduse din maternitățile din toată țara (cu
excepția celor arondate centrului regional Cluj). De dată recentă,
registrul include și toate rezultatele de laborator, nu doar pe cele
patologice, ale copiilor care urmează să fie luați ulterior în
evidență. Apoi, vin rezultatele testelor de confirmare pentru
copiii testați pozitiv în screeningul inițial. Ulterior, copiii cu
patologie sunt luați în evidență și datele obținute la fiecare
nou consult sunt introduse în continuare în registru. Planul de
viitor este ca nu doar pediatrii specializați în tratamentul
copiilor cu PKU să poată introduce datele în registru, ci și
medicii de familie ai pacienților respectivi (în condițiile în
care sunt aproximativ 160 de cazuri în toată țara).
Infrastructura existentă permite
extinderea utilizării acestui registru și cu alte teste, cum este
cazul cu cel pentru retinopatia prematurului. Avantajul evident este
că, prin identificarea unică a fiecărui pacient, se pot adăuga și
alte screeninguri incluse în programele naționale. În plus,
arhitectura actuală a registrului ar putea facilita și acordarea de
acces pacienților la propriile informații.
Sistemul
ar trebui să se implice
În bolile rare, în România, există
numeroase registre mai mici, pe patologii specifice, realizate fie de
asociațiile de pacienți, fie de firmele care produc sau importă
tratamentul recomandat în patologiile respective, după cum aflăm
de la prof. dr. Maria Puiu (Timișoara), președinta Societății
Române de Genetică Medicală și a comisiei MS de genetică
medicală. Inițiative au existat și există în continuare, dar ele
nu pot fi foarte ușor susținute, din lipsă de resurse financiare
și umane. Sistemul ar trebui să sprijine astfel de inițiative,
pentru ca ele să fie viabile și să aibă continuitate, crede
președinta SRGM. Maria Puiu conduce unul din cele șapte
centre-expert românești incluse în rețelele europene de
referință, în fapt o rețea în sine – rețeaua de malformații
congenitale cu și fără retard mental – care include centrele de
profil din Timișoara, Craiova, Zalău, Iași și Oradea.
Dorica Dan, președinta Asociației
Prader-Willi din România și organizatoarea centrului pentru boli
rare NoRo din Zalău își exprimă speranța că, și în România,
pe modelul realizat deja cu succes în Spania, se va crea un registru
național pentru bolile rare. Centrul NoRo are propriul registru, în
care sunt incluși pacienții și asistenții personali din
serviciile centrului. Speranța se îndreaptă și către platforma
informatică ce va fi creată pentru registrele europene de
referință, din care face parte și centrul NoRo, dar până atunci
trebuie compatibilizate registrele existente.
În
loc de concluzii
Interesul european pentru bolile
rare, exprimat prin crearea rețelelor europene de referință și
prin încurajarea creării de registre specifice, ar trebui să-și
găsească ecou și la oficialii români. Oportunitățile europene
de finanțare nu ar trebui trecute cu vederea și, punând laolaltă
experiența deja existentă în România cu registrele – e drept,
parcelare – pentru bolile rare, ar fi momentul optim pentru a pune
bazele unui registru național. Unul care să respecte toate
principiile europene, să fie compatibil cu registre similare din
celelalte țări membre ale Uniunii Europene și, prin politici
inteligente, să fie și sustenabil. Un tren pe care nu avem nicio
scuză să îl pierdem.
