Tratamentul antiinfecțios de care
dispunem în prezent se depreciază și trebuie să fie optimizat
prin management integrat, utilizare inovativă a antimicrobienelor
existente, măsuri igienico-sanitare în spitale, inventarea de noi
antimicrobiene, măsuri socioeconomice adecvate și, nu în ultimul
rând, prin educație medicală continuă.
Conceptul „One
health”
trebuie să stea la baza studierii și combaterii fenomenului de
extindere a rezistenței microbiene. Prin trecerea în revistă a
unor aspecte medicale și paramedicale ale rezistenței microbiene ne
propunem să realizăm o bază de discuție pentru abordarea acestei
probleme.
Rezistența la
antibiotice are o dinamică permanentă: este o competiție continuă
între microorganismele parazite și gazdele lor (bolnavii), care, cu
tot ajutorul medicinii moderne, în special al antibioticoterapiei,
nu are întotdeauna rezultate previzibile. Rezistența microbilor, in
vitro
și in
vivo,
indiferent că vorbim de medicina umană sau veterinară ori de
contaminarea mediului ambiant, se extinde și se amplifică.
Bacteriile cu rezistență multiplă
la antibiotice au ajuns un subiect „la modă”, la care ajung,
direct sau indirect, toate specialitățile medicale. Oare ce
urmează? Ne îndreptăm spre sfârșitul erei antibioticelor? Vom
asista la sfârșitul medicinei moderne? Deși răspunsul este unul
cert negativ, trebuie să studiem fenomenul, să îl cuantificăm, să
analizăm punctele sale critice și să găsim soluții viabile,
multidisciplinare și interdisciplinare, în folosul sănătății
publice.
La 21 septembrie 2016, ONU a
prezentat problema rezistenței bacteriene la antibiotice în cadrul
adunării generale, iar documentul final a fost semnat de toți cei
193 de membri ai organizației, fără excepție. De remarcat că, în
cei peste 70 de ani de activitate ONU, au fost semnate sute și mii
de documente internaționale, dar numai patru pe teme medicale.
Rezistența
microbiană, în special rezistența bacteriană față de
antibiotice, este în prezent un fenomen îngrijorător pentru
sănătatea publică. Extinderea acestuia duce la riscul de a nu mai
putea controla bolile infecțioase, descris ca „sfârșitul erei
antibioticelor”, care ar duce la „sfârșitul medicinii moderne”.
Pentru prevenirea acestui risc major pentru sănătatea publică,
trebuie studiat științific fenomenul, interdisciplinar, nu numai
biomedical, ci și socioeconomic, pentru a identifica punctele
critice și a găsi măsuri concrete de acțiune. Conceptul „One
health”,
lansat de OMS, reunește date din medicină, farmacie, medicina
veterinară, zootehnie și mediu, fiind adecvat studierii și
combaterii acestui fenomen periculos.
Terminologie
Termenul din
limba engleză antimicrobial
resistance
se traduce corect prin „rezistența [microbilor] la antimicrobiene”
și nu „rezistență antimicrobiană”, care se referă de fapt la
rezistența [organismului] față de microbi, adică imunitatea
antiinfecțioasă. Această eroare de traducere schimbă sensul,
deoarece nu se mai referă la relația antagonică dintre agentul
patogen și agentul terapeutic, ci la rezistența organismului
infectat față de agentul patogen, ceea ce este cu totul altceva.
Din păcate, am întâlnit destul de des această eroare de
traducere, care schimbă complet sensul termenului și înțelegerea
mecanismului fiziopatologic. O întâlnim în special la biologi și
chimiști din domeniul medical, dar uneori și la tineri medici.
Aceștia par să preia termeni „la modă” fără o logică
medicală a sensului cuvintelor, sub pretextul că: „așa scrie și
în literatura internațională”.
Dacă vom continua să neglijăm
terminologia medicală (care în prezent nu prea mai are bază
etimologică), dacă vom deturna sensul real al termenilor și al
interpretărilor medicale, vom ajunge treptat să bagatelizăm
medicina bazată pe dovezi.
Extinderea
fenomenului de rezistență bacteriană
Datele
publicate anual de ECDC sunt bune și relativ actuale și arată o
situație gravă, cu potențial de evoluție spre catastrofal. Deja
ne confruntăm în clinici cu bacterii rezistente, unele chiar
letale, așa că tratamentul cu antibiotice nu mai poate fi aplicat
după manuale și uneori nici după ghidurile terapeutice cele mai
recente, ci numai după testarea în laboratorul de microbiologie a
sensibilității tulpinilor bacteriene de la bolnavii respectivi față
de un set de antibiotice-test. Și întotdeauna testăm cât mai
multe posibil, pentru că avem din ce în ce mai frecvent surpriza
neplăcută ca microbul să fie rezistent. Unele tulpini bacteriene
au devenit rezistente la mai multe antibiotice (multirezistente,
polifarmacorezistente,
„super bugs”)
sau chiar la toate. Asta ar însemna că trebuie să inventăm noi
antibiotice, dar costurile sunt imense, sau măcar să găsim noi
modalități de condiționare și de administrare pentru cele vechi,
pentru a le mai putea utiliza în continuare.
Pesimiștii spun că ne îndreptăm
spre „sfârșitul erei antibioticelor”, dar asta ar însemna și
sfârșitul medicinii moderne, deoarece marile succese terapeutice
ale medicinii din epoca modernă se bazează în principal pe
combaterea bolilor infecțioase prin vaccinare și
antibioticoterapie. Pe plan mondial, etiologia microbiană prevalează
în patologia umană, deși nu mai avem acele epidemii, epizootii și
pandemii care omorau masiv, împiedicând creșterea populației
umane.
În prezent,
omul populează toate continentele și succesul biologic este
cuantificat în cei aproape opt miliarde de Homo
sapiens sapiens
care trăiesc pe planetă, în primul rând datorită medicinii
moderne. Și ne putem închipui urmările pierderii eficienței
arsenalului de luptă contra microbilor.
Fenomenul de rezistență înnăscută
și de dobândire a rezistenței sub acțiunea unor factori de
selecție presoare este natural. Îl au toate ființele, îl avem și
noi față de factorii nocivi din mediu: fizici, chimici, biologici
sau sociali. Problema practică este de a ține sub control acest
fenomen la acele microorganisme care ne pot fi dăunătoare și să
nu contribuim la accelerarea sau agravarea acestei tendințe
naturale. Au fost identificați mulți factori care, chiar și fără
rea intenție, contribuie la creșterea rezistenței microbiene,
inclusiv față de antibiotice. La această situație catastrofală a
amplificării fenomenului de rezistență microbiană contribuția
este cvasigenerală.
Amplificarea
artificială a extinderii
În afara evoluției naturale a
rezistenței microbiene, care însoțește evoluția biologică a
microorganismelor încă de la apariția lor, omul modern a
accelerat, fără voie, dobândirea rezistenței prin selecție
presoare cauzată de folosirea substanțelor antimicrobiene și în
special a antibioticelor.
Sunt „vinovați” și medicii
clinicieni (specialitățile medicale sau chirurgicale) care
recomandă frecvent antibioticoterapie, preventiv sau curativ,
folosind antibiotice în exces de asocieri, de cantități, de timp;
prin profilaxie inadecvată, uneori la microbi netestați prin
antibiogramă, care se dovedesc rezistenți, ca și prin subdozaj sau
întreruperea tratamentului, căi de administrare inadecvate etc.
Uneori chiar, pentru a-și dovedi „superioritatea” față de alți
colegi, recomandă de la început antibiotice de rezervă, mai noi,
mai scumpe și mai eficiente, dar care în timp vor duce la
deprecierea efectului terapeutic. Din păcate, avem destule exemple
în care „minuni terapeutice” s-au bagatelizat: ampicilina,
cotrimoxazolul, combinația amoxicilină – acid clavulanic și
altele.
Apoi, medicii de laborator (tendința
este ca ei să fie înlocuiți cu biologi medicali, care nu au
suficiente cunoștințe și gândire medicală), uneori nu realizează
sau fac incorect antibiograma: nu au identificat corect bacteria
cauzală, nu utilizează gama de antibiotice necesară la bacteria
respectivă, merg cu set de antibiotice identic la bacterii din grupe
diferite sau nu țin cont de diagnosticul clinic. De exemplu, unele
antibiotice sunt toxice și nu pot fi administrate în infecții
sistemice sau nu se concentrează în organul bolnav, deci valoarea
antibiogramei respective pentru clinician este mică.
Medicii pediatri fac uneori exces de
antibiotice, chiar în boli virale (și conștienți de acest lucru),
dar au o acoperire: un copil bolnav poate să decedeze oricând și o
fac ca să nu fie acuzat medicul că nu a tratat suficient pacientul.
Amenințarea de malpraxis este atât de mare, încât unii pediatri
sacrifică sănătatea pe termen lung a micului pacient.
Informarea
medicală
Informarea pacienților de pe
internet este adesea interpretată greșit: pacienții au tendința
de a omite avertismentele asupra riscului administrării de
antibiotice și vor solicita – uneori intempestiv – antibiotic
medicului sau farmacistului.
De fapt,
informarea corectă și completă asupra chimioterapicelor
antimicrobiene este dificilă chiar și pentru profesioniști,
deoarece acestea formează cea mai numeroasă grupă terapeutică de
medicamente esențiale (fig.
1, 2).
Rolul
farmaciștilor
Farmaciștii nu „vând”
medicamente, ci le „distribuie” sau le „eliberează”.
Legislația română și din toate țările civilizate interzice
eliberarea de chimioterapice antimicrobiene și în special de
antibiotice fără prescripție medicală. Tocmai pentru că se pot
folosi greșit, excesiv, inadecvat și contribuie, între altele, la
amplificarea fenomenului de rezistență microbiană. Deci
farmaciștii sunt constrânși să nu elibereze antibiotice fără
rețetă. Informațiile medicale în domeniul antibioticelor,
utilizării lor și rezistenței microbiene se obțin încă din
facultate (disciplinele microbiologie farmaceutică, farmacologie
etc.), dar, financiar, farmaciștii nu prea sunt dispuși să
limiteze consumul de antibiotice – acestea sunt medicamente relativ
scumpe și foarte solicitate de pacienți (cel mai adesea
nejustificat).
Unii patroni sau chiar farmaciști
sunt interesați doar să vândă cât mai mult, pentru profit, deci
nu doresc să fie sprijiniți de autoritățile în domeniu pentru o
politică bună a distribuției de antimicrobiene.
Rolul
veterinarilor
Marii „vinovați” sunt
veterinarii și zootehniștii, care utilizează cantități uriașe
de antibiotice pentru tratament, pentru profilaxie ori pentru
accelerarea creșterii, deoarece în practică eficiența economică
primează asupra sănătății consumatorului. Ingerăm, odată cu
produsele de origine animală, mici cantități de antibiotice,
hormoni de creștere și microbi deveniți deja rezistenți, iar
mediul se contaminează cu microbi multirezistenti, care pot să
îmbolnăvească și oamenii.
Toți acești microbi, rezultați
prin selecția presoare a antibioticelor, sunt multirezistenți și
formează baza „florei de spital” care cauzează infecțiile
nosocomiale, dar se regăsesc, din păcate, și în mediul ambiant.
Există o corelație pozitivă între frecvența infecțiilor
nosocomiale și rezistența microbiană, dar studiile sunt încă
puține și se desfășoară cu dificultate. Ar trebui ca toți
factorii implicați să își schimbe comportamentul față de
antibiotice pentru ca rezistența microbiană să se reducă. Este
dificil, pentru că deși toți acești specialiști cunosc problema,
există factori care îi presează să procedeze greșit, pentru un
câștig profesional de moment. Ca urmare, există temerea că
„sfârșitul erei antibioticelor” se apropie.
Furnizorii
de medicamente
Industria farmaceutică – respectiv
producătorii, importatorii, intermediarii și depozitele
farmaceutice – este compusă din agenți economici interesați în
principal de profituri. În economia de piață, orice furnizor nu
are ca obiectiv principal producerea și comercializarea de bunuri
specifice ori câștigul financiar, ci profitul. De aici rezultă o
serie de urmări socioeconomice, unele dorite, altele nedorite.
Producătorii de medicamente își
„laudă marfa”, inclusiv antibioticele, prin prospecte și
reclame directe sau mascate, atât pentru public, cât și pentru
medici. Aceste reclame nu doar că satisfac cererea, dar și creează
cerere și se discută interzicerea lor. Ba, mai mult, îi
recompensează pe medicii care prescriu medicamentul respectiv, fără
să țină cont că tratamentul a fost sau nu justificat.
Interesul comercial este să vândă
cât mai mult și cât mai scump, iar medicamentele ieftine tind să
dispară de pe piață. Este ilustrativ și faptul că, la nivelul
Uniunii Europene, industria farmaceutică a fost scoasă din domeniul
sănătății și introdusă la industrie, cu toate consecințele
care decurg de aici.
Infecțiile
nosocomiale
Infecțiile nosocomiale au
particularitatea că sunt o epidemie mascată. Aproape toate
spitalele tind să acopere cât mai mult amploarea fenomenului, iar
unele chiar se fac de râs raportând „zero infecții nosocomiale”.
Motivul principal este că, la nivel înalt, atunci când se
raportează infecții nosocomiale, în loc să se ia măsuri de
sprijinire a spitalului (care costă bani), sunt pedepsiți cei care
raportează (nu costă bani).
Situația ar putea fi ținută sub
control la nivel local, prin igienă. OMS a observat că personalul
medical neglijează, din cauza rutinei, până și simpla spălare a
mâinilor, deci portajul microbian în spital este frecvent.
Personalul de curățenie nu acționează eficient, uneori
dezinfectanții nu sunt de calitate sau nu se folosesc corect
diluțiile dezinfectanților, iar manevrele nu sunt urmărite de un
supraveghetor. De multe ori, personalul tehnic nu repară și nu
întreține instalațiile, motivând că nu sunt bani pentru
reparații. Personalul de pază permite accesul persoanelor din afara
spitalului, cu hainele și încălțămintea de stradă, și lasă să
iasă pacienți și personal în echipament de spital. Uneori, mișună
insecte, rozătoare și alte animale care vehiculează microbi.
Există legislație și instrucțiuni, reactualizate de curând, dar
aplicarea lor este deficitară.
Agenții
biologici
Agenții biologici de război sau de
bioterorism sunt microbi selecționați sau modificați pentru a fi
mai patogeni, mai virulenți și mai rezistenți la antibiotice, care
pot fi utilizați ca arme biologice. Ca urmare, tratamentul
bolnavilor respectivi este dificil, îndelungat și costisitor.
Agenții biologici se încadrează în așa-numitele „tehnologii
duale”, cu dublă utilizare militară și civilă. Ca exemplu, nu
demult, aviația SUA a bombardat un mare producător farmaceutic din
Sudan, suspectat că fabrica și arme biologice.
Discuții
Putem spune că terapia
antiinfecțioasă este în prezent la răscruce, iar rezistența
microbiană se dezvoltă rapid sub efectul presor al
antimicrobienelor. Pe de o parte, trebuie să optimizăm tratamentele
cu medicamente antimicrobiene (antibacteriene, antivirale,
antifungice, antiparazitare etc.), precum și utilizarea pesticidelor
(dezinfectante, insecticide, raticide etc.) pentru ca ele să își
păstreze eficiența contra microbilor și vectorilor acestora. Pe de
altă parte, trebuie să continuăm să căutăm medicamente noi.
În ghidurile
terapeutice, sunt încă multe boli pentru care nu există tratament
recomandat. Aceasta înseamnă că nu există un medicament specific
împotriva agentului biologic respectiv, deci vom administra orice
medicament în încercarea de a trata pacientul: antiinfecțioase,
imunostimulatoare, simptomatice, adjuvante, paliative ori de
susținere a funcțiilor vitale, după necesități și posibilități.
Nu ne putem permite să nu tratăm un bolnav, trebuie să o facem
chiar în absența unui tratament specific, cu speranța că, dacă
nu îl vindecăm, cel puțin îi ameliorăm starea. Și trebuie să
aplicăm principiul „Primum
non nocere”.
Este evident că nu vom da chiar „orice”, că vom apela la logica
farmacologică și la experiența medicală proprie, a colegilor și
a înaintașilor noștri. Partea bună este că toate ființele,
inclusiv omul, au o multitudine de mecanisme naturale de apărare
împotriva agresiunilor externe și interne, inclusiv împotriva
microorganismelor. Dacă acestea funcționează, sunt chiar mai
importante decât tratamentul medical, care este doar un ajutor
acordat pentru vindecare.
În prezent,
foarte multe boli din medicina internă, chirurgie, dermatologie,
oftalmologie, ORL, ginecologie etc. au etiologie infecțioasă certă.
Numeroase alte boli din aceste specialități, dar și din
neurologie, psihiatrie, nutriție, endocrinologie etc. se presupune
că ar avea etiologie infecțioasă, dar încă nu au fost
identificați agenții etiologici. Confirmările vin în timp, cum
s-a întâmplat, de exemplu, în cazul ulcerului gastric, cauzat de
infecția cu Helicobacter
pylori.
Pentru unele boli, stabilim că sunt
infecțioase, dar nu putem identifica agentul patogen; de exemplu, în
endocarditele infecțioase, nu depistăm microbul decât în jumătate
din cazurile analizate. Iar multe boli sunt doar suspectate că ar fi
cauzate (cel puțin parțial) de infecții: schizofrenie, parkinson,
Alzheimer, obezitate, boala celiacă, reumatisme degenerative, unele
boli vasculare sau hematologice etc.
Dovada ar fi
izolarea și identificarea agentului infecțios, care ar permite
producerea de reagenți pentru diagnostic și de medicamente pentru
profilaxie și tratament. Dar trebuie stabilit dacă acesta are rol
cauzal sau este doar un asociat al bolii, din cauza reducerii
mecanismelor locale de apărare antiinfecțioasă. Dilema apare, de
exemplu, la examinarea anatomopatologică a encefalului bolnavilor de
Alzheimer, unde apar frecvent infecții fungice și virale. În
schizofrenie, unde se găsesc frecvent infecții virale sau infestare
cu Toxoplasma
gondii,
se obțin rezultate bune, dar trecătoare, cu haloperidol; acest
antipsihotic pare să aibă și efect antiviral, deci s-ar putea
susține și ipoteza etiologiei virale. Evident că medicamentul nu
va putea fi utilizat ca antiinfecțios antiviral din cauza efectelor
secundare care ar apărea la bolnavii nepsihotici.
Cercetările științifice
biomedicale din viitorul apropiat vor elucida, probabil, unele
etiologii infecțioase. Așa cum în prezent tratăm, de exemplu,
pacienții cu ulcer gastric cu antibiotice și îi scutim de
operație, de cancer etc., în viitor poate că multe alte boli vor
beneficia de terapie antiinfecțioasă. Ar fi un mare avantaj
terapeutic, deoarece, în principiu, este mai ușor să găsești un
microorganism și să îl distrugi decât să tratezi o boală cu
etiologie necunoscută.
În istoria medicinii, bolile
infecțioase au fost pe primul loc ca morbiditate și mortalitate,
atât la oameni cât și la (alte) animale. Acestea rămân pe primul
loc în țările sărace și în curs de dezvoltare. În țările
industrializate, bogate, ele au trecut pe locul trei, după
afecțiunile cardiovasculare și cancere. Dar, dacă adăugăm în
statistica sanitară toate acele boli neinfecțioase care în
realitate ar putea avea etiologie infecțioasă, situația s-ar
schimba.
