În fiecare an se efectuează peste 230 de milioane de intervenții chirurgicale în întreaga lume (1). Pe viitor, se așteaptă o creștere a numărului de operații, ca urmare a creșterii populației și a dezvoltării de noi tehnici chirurgicale. În plus față de efectele pozitive așteptate, intervenția chirurgicală se asociază și cu efecte analgezice secundare și complicații, cele mai frecvente fiind durerea, grețurile sau vărsăturile, limitarea mobilității și fatigabilitatea (2, 3). De asemenea, un număr mare de pacienți prezintă anxietate, îngrijorări și emoții negative înaintea intervenției chirurgicale (4, 5).

Legătura dintre stresul preoperator și complicațiile postoperatorii

    Principalele îngrijorări ale pacienților în perioada preoperatorie sunt legate de boala de bază, intervenția chirurgicală, anestezie (frica de a nu se mai trezi), durerea acută postoperatorie, evoluția postoperatorie etc. La pacienții diagnosticați cu cancer, acest stres anticipator este legat mai ales de evoluția pe termen scurt și lung, prognosticul bolii, alterarea imaginii corporale, pierderea rolului în familie sau societate, frica de necunoscut etc. (4–6). Unii autori au evidențiat o legătură între prezența stresului preoperator și o evoluție postoperatorie asociată cu morbiditate accentuată (durere, grețuri, vărsături, fatigabilitate, durată de spitalizare prelungită, complicații cardiace postoperatorii) (7–16). Cel mai bine documentată legătură este între stresul anticipator și durerea acută postoperatorie în chirurgia generală, colorectală, mamară și coronariană (bypass coronarian) și stomatologică (7, 17–21). Acest aspect nu este deloc surprinzător dacă ținem cont de faptul că durerea are patru componente: fizică, psihică, socială și spirituală (22). Acest concept de „durere totală” a fost propus pentru prima dată de Cicely Saunders și este utilizat în practica curentă a îngrijirilor paliative. Contribuția fiecărei componente în percepția durerii este specifică fiecărui individ (23). Suferința psihoemoțională este omisă de multe ori în evaluarea inițială a pacientului care acuză dureri, dar poate cuprinde întrebări existențiale, furie, revoltă etc. (22, 23). Această durere psihologică este determinată și poate determina, la rândul ei, frică, anxietate și depresie severă (24).

Avantajele psihologiei perioperatorii

    Durerea acută postoperatorie, având diferite grade de intensitate, apare după majoritatea procedurilor chirurgicale. În literatura de specialitate se descrie o incidență de 80% a durerii acute postoperatorii (25). În ultimii ani s-au înregistrat progrese în ceea ce privește tehnicile de analgezie postoperatorie și au devenit disponibile ghiduri și recomandări bazate pe dovezi. În ciuda acestor aspecte, tratamentul farmacologic al durerii asigură un control eficient al durerii în mai puțin de jumătate din cazurile de durere postoperatorie (25, 26).
    Ținând cont de toate aceste aspecte, intervenția psihologică perioperatorie poate să aducă beneficii importante pacienților supuși diferitelor intervenții chirurgicale, printr-un mai bun control al durerii, mai puține efecte analgezice secundare postoperatorii și, în final, prin ameliorarea suferinței și creșterea calității vieții în perioada postoperatorie (27). Studii sistematice au evidențiat faptul că informarea pacienților cu privire la procedurile prin care urmează să treacă reduce semnificativ stresul asociat cu procedurile respective și îmbunătățește recuperarea lor fizică și afectivă (26, 28). În ceea ce privește pregătirea pentru proceduri medicale complicate și riscante pentru viața pacientului, studiile clinice arată că o pregătire psihologică adecvată reduce nivelul anxietății resimțite de pacient și grăbește recuperarea, scăzând rata complicațiilor (29, 30). Anxietatea resimțită de pacient este scăzută cel mai mult în cazul în care pacientul primește informații atât despre procedura în sine, cât și despre ce urmează să simtă în timpul intervenției terapeutice. Trebuie să se țină cont de preferințele pacientului cu privire la cantitatea și tipul informației pe care dorește să o primească (31–33). Informațiile procedurale includ detalii practice despre ce se va întâmpla înainte, în timpul și după procedura terapeutică. Informațiile senzoriale descriu senzațiile pe care persoana le-ar putea avea înainte, în timpul sau după intervenție, inclusiv intensitatea durerii asociate procedurii (34). Forma în care este cel mai bine să se transmită aceste informații poate fi de natura discuțiilor cu un cadru medical specializat, broșură informativă sau casete video informative și demonstrative. Recent au fost dezvoltate programe de îmbunătățire a recuperării postoperatorii, care au drept scop reducerea stresului fizic și psihic prin abordarea factorilor favorizanți (35). Suportul psihosocial trebuie oferit înainte de intervenție și include discutarea îngrijorărilor și fricilor pacientului, tehnici de coping și relaxare, alte resurse disponibile (36).
    S-au dezvoltat o serie de direcții de intervenție în pregătirea preoperatorie, unele mai punctuale, altele mai extensive și inclusive (37, 38). Modelele de intervenție ar fi abordarea informativ, respectiv cea cognitiv-comportamentală. Abordarea informativă presupune oferirea de informații individualizate pacientului.

Pregătirea preoperatorie diferă în funcție de pacient

    Este vitală personalizarea informațiilor în funcție de stilul de coping (strategii cognitive de a face față unei situații) al pacientului (31). Efectul pregătirii preoperatorii de tip informativ este diferit la pacienții senzitivi față de cei represivi. Educația preoperatorie are următoarele componente: oferirea de informații, educație interactivă realizată individual sau în grup, includerea membrilor familiei, învățarea de abilități utile și specifice pentru recuperarea postoperatorie. Abordările cognitiv-comportamentale (39) vizează oferirea de strategii și tehnici pentru reducerea stresului, anxietății și durerii asociate cu experiența chirurgicală. Intervențiile sunt centrate pe: restructurare cognitivă (terapia cognitiv-comportamentală, terapia rațională emotivă și comportamentală), tehnici de autoreglare-relaxare (exerciții de respirație, hipnoză, relaxare musculară progresivă etc.) sau pe creșterea nivelului de autoeficacitate percepută (prin educare, practicarea monitorizată a activităților și joc de rol sau modelare).
    Cele mai frecvente tipuri de intervenții psihologice utilizate sunt: terapiile cognitiv-comportamentale, tehnicile de relaxare, hipnoza, consilierea individuală, consilierea de grup, inclusiv în cazul patologiei maligne avansate (39–45).

Studiile sunt contradictorii referitor la intervenția psihologică perioperatorie

    Cu toate aceste considerații teoretice, rezultatele studiilor care au evaluat influența intervenției psihologice preoperatorii sunt contradictorii. Este de precizat că atât tipul de intervenție psihologică, cât și tipul intervenției chirurgicale (abdominală, mamară, cardiovasculară etc.) diferă foarte mult între studii, făcând dificilă analiza comparativă a acestora. Într-un număr limitat de studii, hipnoza sau alte tipuri de intervenții psihologice s-au dovedit foarte eficiente asupra intensității durerii și a altor simptome în perioada postoperatorie după chirurgia mamară și coronariană (43, 44, 46, 47). În chirurgia generală au fost testate diferite tipuri de intervenții psihologice: informații procedurale, informații senzoriale, intervenții cognitive, intervenții focusate pe emoții, tehnici de relaxare. Chiar dacă designul studiilor și metodele psihologice folosite au variat, s-a sugerat că intervenția psihologică perioperatorie ar avea o influență pozitivă asupra intensității durerii, recuperării postoperatorii, duratei de spitalizare și emoțiilor negative (48).
    Puține studii au evaluat influența intervenției psihologice și în chirurgia cardiacă. Într-o meta-analiză recentă a acestor studii s-a ajuns la concluzia că intervenția nu a influențat intensitatea durerii sau mobilitatea postoperatorii. În plus, chiar dacă s-a evidențiat un efect pozitiv asupra stresului postoperator, dovezile sunt prea slabe pentru a face recomandări (49).
    Studiile efectuate până în prezent au arătat că pacientele diagnosticate cu cancer mamar au cel mai crescut nivel de suferință psihoafectivă indusă și asociată cu boala (9, 50). În chirurgia cancerului mamar, hipnoza efectuată preoperator a determinat reducerea necesarului de anestezice în timpul operației, a severității durerii acute postoperatorii, a grețurilor, a fatigabilității, a disconfortului și a simptomelor psihoemoționale postoperatorii (44, 51). Totuși, sunt și studii cu rezultate contradictorii. Burton et al. nu au evidențiat nicio modificare a durerii, temperaturii, pulsului sau tensiunii arteriale după mastectomie la pacientele care au beneficiat de intervenție psihologică acordată de psiholog sau de un chirurg cu experiență în acest domeniu (52). De asemenea, Garssen a concluzionat că intervenția psihologică (trainingul managementului stresului) aplicată în patru ședințe la paciente diagnosticate cu cancer mamar nu influențează intensitatea durerii postoperatorii (53). Într-un studiu recent efectuat de noi la pacientele programate pentru mastectomie radicală modificată pentru cancer mamar, am evidențiat că tehnicile de relaxare și consilierea psihologică preoperatorii (efectuate de psiholog) se asociază cu scăderea intensității durerii acute postoperatorii, a necesarului de analgetice și a incidenței și severității simptomelor psihoemoționale (54). Acest studiu este primul din literatura de specialitate în care s-a evaluat eficiența consilierii psihologice și a tehnicii de relaxare (imagerie dirijată) înaintea intervenției chirurgicale pentru cancer mamar.

Abordarea holistică în medicina curativă

    În chirurgia cancerului colorectal, unele studii au evidențiat că imageria dirijată (efectuată prin ascultarea unei înregistrări pe o casetă) s-a dovedit utilă în scăderea severității durerii, a anxietății și în reducerea consumului de antialgice postoperator (55). Koplin et al., pe de altă parte, nu au reușit să demonstreze efecte pozitive ale tehnicii relaxării progresive sau ale imageriei dirijate efectuate preoperator și continuate postoperator asupra afectului sau calității vieții pacienților cu cancer colorectal programați pentru intervenție chirurgicală (56).

    Intervenția psihologică în tratamentul durerii acute postoperatorii este un domeniu puțin abordat în literatura de specialitate și în practica clinică. Complexitatea suferinței asociate cu intervenția chirurgicală, mai ales în cazul pacienților cu patologie malignă, justifică pe deplin o abordare holistică, din care, pe lângă metodele farmacologice și tehnice specifice, să nu lipsească abordarea psihosocială și spirituală. Într-un mod paradoxal, această abordare holistică se întâlnește în prezent în medicina paliativă, dar lipsește în medicina curativă. Studiile efectuate până în prezent, deși puține și de mică amploare, sugerează că intervenția psihologică poate influența durerea postoperatorie, consumul de analgetice, dar și alte aspecte ale suferinței pacienților chirurgicali. Studii sistematice viitoare pot duce la confirmarea valorii acestei intervenții și includerea ei în standardele de practică medicală.