Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  ACTUALITATE  »  Reportaje

Sănătatea în exil

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU vineri, 30 octombrie 2015
     Nu a existat buletin de știri sau ediție de ziar din ultimele săptămâni în care să nu se vorbească despre criza refugiaților care a lovit Europa. Se vorbește despre cotele de refugiați pe care ar trebui să le absoarbă fiecare stat european, despre granițe închise și vieți pierdute. Dar și despre strategii construite din mers. Este cea mai mare migrație de după al Doilea Război Mondial. Nu lipsesc etichetele generatoare de spaimă, iar politicienii își asumă tema refugiaților după cum le dictează agenda electorală.
     În răspunsul lor la fluxul de migranți care caută azil în Europa, liderii Uniunii au neglijat vreme îndelungată discuția despre cum vor aborda una dintre cele mai importante nevoi ale acestor oameni: sănătatea. Și au făcut foarte puțini pași pentru a se asigura că îi primesc pe acești oameni în condiții demne. Numărul refugiaților pare să fi luat prin surprindere autoritățile, iar discuția despre satisfacerea nevoilor complexe de sănătate ale căutătorilor de azil a rămas o absență stânjenitoare mult timp. Tema a fost însă în centrul dezbaterilor la Forumul european de sănătate de la Gastein (EHFG).

 

Sănătatea publică vs. sănătatea refugiaților

 

     „Pe termen scurt, este vorba de acordarea primului ajutor sau realizarea unei intervenții medicale elementare pentru probleme acute. Pe termen mediu, actuala criză a refugiaților implică asigurarea gestionării tulburărilor posttraumatice, în special în rândul copiilor, iar pe termen lung va presupune adaptarea sistemelor de sănătate pentru ca acestea să răspundă cu succes nevoilor generate de migrația în creștere“, definește concis problema, din perspectiva sănătății publice, profesorul Helmut Brand, președintele EHFG.
     Oferirea de adăpost și alimente pentru copiii și adulții care caută azil în Europa este abia primul pas. Centrul american de asistență tehnică pentru sănătatea refugiaților structurează experiența de refugiat în trei etape: înaintea fugii, în timpul fugii și așezarea (instalarea); fiecare etapă implică trăiri cu potențial traumatic, care pot avea consecințe serioase pentru sănătate. De exemplu, experiențele refugiaților sirieni includ bombardamente aeriene, răni provocate de proiectile, participarea ca martor la schimburi de focuri de armă, hărțuiri din partea trupelor armate, moartea celor dragi. Condițiile fugii înseși au fost pictate în tușe dure în presa globală: bărci aglomerate, cu oameni înghesuiți în condiții imposibile, familii disperate blocate în gări, hărțuirea de forțele de ordine. De cele mai multe ori, trauma continuă și în taberele de refugiați. Accesul nesigur la mâncare și apă și condiții precare de adăpost sporesc spaima și incertitudinea.
     Efectele asupra sănătății pot persista mulți ani. De aceea, pe măsură ce abordează problemele imediate ale migrării în masă, autoritățile ar trebui să caute și soluții pentru a asigura starea de bine pe termen lung a milioanelor de bărbați, femei și copii goniți din casele lor. Referindu-se la rolul pe care trebuie să îl joace Europa în acest context, Ilona Kickbusch, conducătoarea programului de sănătate publică din cadrul Institutului de studii internaționale din Geneva, crede că „spiritul de solidaritate arătat de europeni după al Doilea Război Mondial trebuie să fie arătat astăzi față de cei care vin din țări măcinate de conflicte căutând un refugiu“.
     Peste șaizeci de milioane de oameni din întreaga lume sunt în prezent strămutați cu forța, obligați să își caute refugiu departe de casă, estimează Comisariatul ONU pentru refugiați (UNHCR). Sărăcia, persecuția sau războiul forțează zilnic peste patruzeci de mii de persoane să caute protecție fie în interiorul propriei țări, fie dincolo de granițe.
     În primele nouă luni ale acestui an, potrivit UNHCR, peste 529.000 de oameni au intrat în Uniunea Europeană, în vreme ce aproape trei mii au dispărut sau au murit pe drum. Patru din cinci supraviețuitori vin din cele zece țări din lume care produc cel mai mare număr de refugiați, în frunte cu Siria. Cei mai mulți ajung în Grecia din Turcia și își continuă drumul prin Balcani. Alții străbat Mediterana, din Libia, și ajung în Italia, unde se împotmolesc în centrele de recepție. Majoritatea refugiaților încearcă să ajungă în nord, în Austria, Germania sau Suedia, locuri cu politici de azil primitoare și standarde înalte de viață.
Fug de război, abuzuri, tortură, sărăcie. Ajung în Europa după ce au mers pe jos săptămâni întregi prin deșert și au traversat Mediterana în bărci de pescuit. Își pun viața și agoniseala în mâinile contrabandiștilor, pentru că alternativa e mai înspăimântătoare. Riscă totul pentru visul european, negarantat și himeric. Caută un acasă mai sigur, un loc în care să își trimită copiii la școală
 
     În ultimul deceniu, numărul refugiaților din întreaga lume s-a triplat, așa că numărul celor care încearcă să ajungă și să se stabilească în Europa nu este de așteptat să scadă prea curând. Estimările UNHCR spun că 850.000 vor încerca să atingă o destinație europeană până la sfârșitul lui 2016.

 

Europa nu și-a făcut treaba

 

     „Adevărata criză nu este în Europa. Vorbim despre o criză a refugiaților în Europa, dar să nu uităm că adevăratele crize sunt în altă parte“, atrage atenția Meinie Nicolai, președinta Médecins Sans Frontières (MSF). Organizația condusă de Nicolai acționează în țările din care provin solicitanții de azil, zone grav afectate de conflicte armate și în care, sub regimuri nedemocratice, au loc abuzuri serioase și încălcări ale drepturilor omului. „Ar trebui să ne fie rușine că o organizație umanitară ca MSF lucrează azi în Europa. Resursele noastre ar trebui să meargă acolo unde merg în cea mai mare parte a timpului: Sudanul de Sud, Republica Centrafricană, Afganistan, Pakistan, Siria. Am fost obligați să lucrăm și în Europa, pentru că Europa nu și-a făcut treaba. Aceasta nu este o criză a refugiaților, ci o criză a primirii lor“, afirmă președinta MSF. Când spune că Europa nu și-a făcut treaba, se referă la faptul că politicile țărilor europene s-au concentrat pe descurajarea sau chiar blocarea migranților, ceea ce s-a tradus în măsuri concrete periculoase pentru starea lor de sănătate: închiderea granițelor, construirea de garduri, arestarea oamenilor, inclusiv separarea familiilor. Politicile menite să îi întoarcă din drum pe refugiați au generat probleme de sănătate, împingându-i pe oameni să parcurgă rute periculoase și amplificând trauma psihologică, dar și riscul de deteriorare a stării fizice.
     Nici în centrele de primire, nici în cele de detenție nu sunt oferite servicii medicale corespunzătoare. Nu se face un triaj medical în adevăratul sens al cuvântului, iar în unele țări migranții sunt excluși de la asistența medicală primară pentru că nu au pașapoarte sau alte acte de identitate.
     „Ca oficiali ai sănătății, ca profesioniști în sănătate, am eșuat“, constată amar Christopher Fearne, secretarul parlamentar pentru sănătate în Malta: „Am lăsat ca toate deciziile privind această migrație în masă să fie luate de miniștri de interne sau externe, de diplomați și birocrați. Este vorba de salvat vieți, de o urgență medicală, nu de pașapoarte și granițe“.

 

Până în iad și înapoi

 

     Cu câteva zile înainte de discuția noastră, Meinie Nicolai era pe teren, alături de zeci de alți voluntari ai organizației, la frontiera dintre Serbia și Croația. Zi de zi, mii de oameni trec această graniță. Printre ei a întâlnit multe familii cu copii, persoane cu dizabilități, vârstnici, oameni slăbiți fizic, pentru care e din ce în ce mai greu să meargă bucățile de drum pe care sunt nevoiți să le parcurgă pe jos. Echipa MSF, alcătuită din coordonatori cu experiență în acțiunile umanitare și voluntari locali, acordă în medie trei sute de consultații în decurs de 24 de ore, la această graniță, iar amprenta miilor de kilometri parcurși la picior e din ce în ce mai evidentă. Oamenii sunt epuizați, au dureri de articulații, bătături, răni provocate de căzături și alte accidente de pe drum. În plus, efectele frigului încep să se vadă – încă de la sfârșitul lunii septembrie, autoritățile croate au raportat primele cazuri de hipotermie. „Anul trecut, în Serbia, am tratat pacienți cu degerături severe, care au necesitat amputație. Anul acesta, reacția autorităților a fost prea lentă. Este octombrie, iar dacă lucrurile rămân așa, în centrul Europei vor muri oameni din cauza frigului“.
     Munca voluntarilor MSF de la granița sârbo-croată reprezintă doar o parte din misiunea organizației în Europa. Prima intervenție se petrece încă înainte ca refugiații să ajungă pe tărâm european. Cu ajutorul celor trei bărci rapide de care dispun, au reușit să salveze 16.000 de oameni care ar fi pierit altfel în Mediterană.
     Încercând să evite o a cincea iarnă petrecută în taberele sărăcăcioase, neîncăpătoare și friguroase din Liban și Turcia, mulți refugiați sirieni au încercat să ajungă în Europa pe rutele terestre. Alții au încercat să facă drumul direct din Siria, Afganistan sau Irak. Până în septembrie 2015, majoritatea călătoreau prin Turcia, după care făceau scurta (dar nu mai puțin periculoasa) traversare a mării pe coasta vestică a Turciei, din Bodrum sau Didim, către insulele grecești Kos, Leros sau Lesbos. Dar din ce în ce mai mulți încearcă acum să evite marea. Aproape la fiecare graniță sunt întâmpinați cu gaze lacrimogene, gloanțe de cauciuc sau garduri din sârmă ghimpată. Adesea, o graniță se închide brusc și oamenii sunt nevoiți să își schimbe ruta, ceea ce face călătoria și mai riscantă pentru sănătate.
     MSF a amenajat mai multe spații pentru asistență medicală în Grecia, Italia și de-a lungul rutei balcanice – Macedonia, Serbia, Croația, Ungaria, Bulgaria. În clinicile mobile, oferă în principal servicii de asistență primară, identifică persoanele vulnerabile, le trimit la serviciile de asistență medicală secundară, acordă sprijin psihologic sau psihiatric celor cu probleme de sănătate mintală. Pe lângă partea medicală, îi întâmpină pe refugiați cu pachete menite să acopere nevoile elementare (apă, pături, periuțe de dinți și alte produse de igienă). Cea mai mare parte a consultațiilor și îngrijirilor oferite sunt legate de traumatologie și de efectele epuizării fizice. Nici problemele de sănătate mintală nu sunt de neglijat, experiențele dureroase mergând de la obstacolele de pe drum până la abuzul din partea contrabandiștilor, violența sexuală sau tortura suferite pe drum sau în țările de origine.
     Cei mai mulți refugiați aleg să nu se oprească și amână primirea sprijinului psihiatric. „Au fost până în iad și înapoi, dar continuă să poarte cicatricile experiențelor prin care au trecut și își continuă drumul“, întărește profesorul Martin McKee, de la London School of Hygiene and Tropical Medicine.
     Meinie Nicolai îmi vorbește despre operațiunile de salvare pe Mediterană la care a participat cu puțin timp înainte de a merge în Serbia. De pe o barcă de pescuit ce nu părea suficient de mare încât să adăpostească o sută de oameni, echipa MSF a salvat cinci sute de persoane care n-ar mai fi ajuns niciodată în Sicilia fără ajutorul lor. Se înghesuiseră pe vasul de pescuit după ce călătoriseră șase săptămâni prin deșert. „Nu ne așteptăm să primim bani, sperăm să ne putem trimite copiii la școală într-un loc sigur și să găsim ceva de lucru“, i-a spus unul dintre bărbații aflați la bord.
     Aproape 40% din refugiații care ajung în Italia folosind ruta maritimă suferă de stres posttraumatic. Epuizarea psihică e dublată de cea fizică. Sunt frecvente afecțiunile gastrointestinale și infecțiile tractului respirator. Aproape o treime din pacienții MSF au scabie, din cauza condițiilor improprii de transport. În multe cazuri, lipsa accesului la medicamente exacerbează afecțiunile cronice.

 

Nu e vorba de importul bolilor

 

     Patologiile tratate de MSF sunt de cele mai multe ori rezultatele condițiilor dificile de pe drum. Cei mai mulți oameni își încep drumul spre Europa într-o stare bună de sănătate, care se deteriorează în timpul călătoriei, ne asigură Meinie Nicolai. Nu există niciun motiv să credem că refugiații ar reprezenta o amenințare la adresa sănătății publice pentru țările care le vor oferi azil, subliniază dr. Santino Severoni, coordonator al departamentului de sănătate publică și migrație din cadrul Biroului regional OMS Europa: „Se vorbește foarte mult despre riscurile pentru sănătate reprezentate de refugiații care vin în Europa, dar nu există dovezi care să sugereze o legătură între migrație și importarea bolilor. Nu avem de ce să ne îngrijorăm cu privire la bolile transmisibile“.
     Departamentul coordonat de Severoni asigură asistență tehnică țărilor direct afectate de migrație, evaluează capacitatea și reacția sistemelor de sănătate din Balcani și de pe coasta Mediteranei și oferă consultanță cu privire la implementarea planurilor de contingență și măsurilor concrete de răspuns. Până în prezent, el și echipa sa au lucrat cel mai intens cu autoritățile din Italia, Grecia, Spania, Cipru, Portugalia, Serbia, iar recent au început să ofere sprijin și autorităților sanitare din Albania, Slovenia, Croația, Bosnia, Macedonia. Pe lângă oferirea de informații concrete despre managementul problemelor de sănătate ale unei populații în mișcare, OMS oferă și sprijin material, prin pachete de urgență, care conțin medicamente și consumabile medicale. Kiturile de urgență trimise în Grecia, Macedonia, Serbia, Ungaria și Croația, țări ale căror ministere au solicitat ajutor, conțin medicamente și consumabile pentru zece mii de oameni, pentru tratamentul pe o perioadă de până la trei luni al celor mai frecvent întâlnite afecțiuni cronice (diabet, boli cardiovasculare) și acute (infecții ale tractului respirator, traume fizice).

 

Costurile excluderii

 

     Severoni evaluează sistemele naționale de sănătate pe două dimensiuni: capacitate și pregătire. Din perspectiva capacității, nu e îngrijorat, sistemele pot absorbi numărul de migranți așteptat. Sigur, există problema costurilor, dar „într-un fel, e ca atunci când iei masa în familie și se anunță în ultima clipă o rudă: acolo unde mănâncă cinci, vor mânca șase. Va fi prea scump doar dacă începem să creăm sisteme separate pentru refugiați“. Studiile au arătat că este mult mai scumpă excluderea migranților din sistemul public de sănătate decât integrarea lor până la nivelul de acces al cetățenilor statului respectiv. Integrarea precoce poate fi cu cel puțin 8–13% mai ieftină, conform unor estimări recente.
     În ceea ce privește pregătirea autorităților naționale, Severoni spune că situația e diferită: scenariul primirii unui număr mare de migranți nu a fost luat în calcul, așa că lipsesc planurile de contingență și ele sunt create din mers. Când îl întreb despre România, dă un răspuns diplomat: „România a fost până acum ferită, pentru că nu s-a aflat pe ruta migrației, dar lucrurile se pot schimba oricând și toate țările ar trebui să fie pregătite“.

 

Experiența Germaniei

 

     Cei mai mulți refugiați au ajuns în Germania. Dincolo de problemele administrative legate de înregistrarea și cazarea lor, autoritățile din Bavaria, landul cu afluxul cel mai mare, au fost nevoite să găsească soluții și pentru nevoile medicale. La sosire, fiecare refugiat a trecut printr-o procedură rapidă de screening, pentru a identifica urgențele și posibilele cazuri contagioase. Ulterior, s-au efectuat examene minuțioase, necesare în cadrul procedurii de azil, și imunizările standard. Necesarul de profesioniști în sănătate a fost asigurat prin voluntari – medici și asistente de la spitalele locale, care veneau să ajute în timpul liber. Cele mai mari provocări din perspectiva asistenței medicale au fost barierele de comunicare, deoarece puțini pacienți vorbeau engleza sau germana, iar translatorii au întâmpinat probleme cu diferitele dialecte vorbite de refugiați. În plus, oamenii se tem să fie separați de familii, după descoperirea unei urgențe medicale, așa că încearcă să ascundă rănile severe suferite pe drum, cu riscul de a rămâne netratați.   
  Experiența medicilor germani arată cât de important este voluntariatul în managementul unei crize complexe, dar și că este necesară pregătirea din timp a unor scheme standard de screening, imunizare, asistență medicală primară și secundară.

 

Efectul migrantului sănătos

 

     Un mit care populează dezbaterile din spațiul public este că migranții vor reprezenta, în mod inevitabil, o povară pentru sistemele naționale de sănătate. Chiar și uitându-ne la situația pe termen scurt, mitul nu este fondat. Există, în primul rând, efectul „migrantului sănătos“, după cum explică profesorul Brand: „Doar cei într-o stare  bună de sănătate călătoresc, ceilalți rămân acasă“.
     Martin McKee e de acord: „Cei mai mulți au un profil de sănătate similar cu al nostru și vârste la care sunt apți de muncă. Au, ca noi, afecțiuni cronice, diabet, hipertensiune, pe măsură ce înaintează în vârstă, dar, spre deosebire de noi, au reușit să supraviețuiască unor drumuri pe jos de sute de kilometri prin deșert sau pădure, așa că s-ar putea să fie într-o stare mai bună decât noi“. Profesorul de la LSH merge mai departe cu aprecierile: „Dacă mergi în departamentul de urgență al oricărui spital public din Anglia, o să vezi o mulțime de migranți. Sunt acolo acordând tratament, nu primindu-l. Povara este în totalitate un mit, perpetuat de politicieni iresponsabili. Îl știți pe domnul Farage, din țara mea? Din păcate, nu e singur“.
     Sunt și studii care arată că, la fel ca alte populații vulnerabile, refugiații poartă o substanțială povară a bolii. Documentele CDC despre profilul refugiaților irakieni notează prevalențe crescute ale diabetului, hipertensiunii și malnutriției. În toate populațiile de migranți, sănătatea mintală este o problemă serioasă, cu prevalențe înalte ale depresiei, anxietății și stresului posttraumatic. Cercetările arată însă și că determinantul cel mai important al sănătății și stării de bine pe termen lung este tocmai integrarea refugiaților în sistemul social și de sănătate al țării gazdă.

 

Refugiu în România?

 

     Exact 4.646 de refugiați ar trebui să ajungă în România până la sfârșitul anului, potrivit cotelor obligatorii stabilite la nivel european. Diferența până la 6.351 se va completa anul viitor cu persoane relocate din Grecia și Italia. Deocamdată nimeni nu pare să știe când va ajunge primul val de refugiați în țară. Nici măcar reprezentanții Ministerului Afacerilor Interne. Iar necunoscutele nu se opresc aici. Cum ne pregătim pentru primirea lor, din perspectiva sănătății publice? Încercările de a afla răspunsurile autorităților se transformă într-un joc de ping-pong: reprezentanții MAI te trimit la Ministerul Sănătății, care te trimit înapoi la MAI. „Acum se lucrează la astfel de măsuri și oricum cred că vor fi anunțate de Ministerul de Interne, care se ocupă de absolut tot ce înseamnă refugiați și comunicare. Deocamdată nu sunt informații publice, nu avem ceva concret, se lucrează pur și simplu“, ne-a zis Oana Grigore, purtătorul de cuvânt al Ministerului Sănătății. „Întrebați la Ministerul Sănătății. Sănătatea nu intră în competențele noastre“, a contrat Lavinia Preda, ofițer de presă în cadrul Inspectoratului General pentru Imigrări (IGI).
     Ne-am gândit că vom primi răspunsurile căutate de la dr. Raed Arafat, secretar de stat în cadrul Ministerului de Interne și șeful Departamentului pentru Situații de Urgență, dar, în ciuda încercărilor noastre repetate, nu ne-a oferit nicio informație.
     În cele șase centre regionale de cazare coordonate de IGI (București, Timișoara, Giurgiu, Rădăuți, Galați și Maramureș) există 1.500 de locuri, iar o cincime sunt deja ocupate. Dar „este luată în considerare dezvoltarea preventivă a infrastructurii necesare pentru creșterea capacității centrelor de primire și gestionare a unui număr sporit de imigranți“, spun reprezentanții inspectoratului.
     La 5 octombrie, însuși premierul Victor Ponta recunoștea, în fața parlamentarilor, că „situația este nesatisfăcătoare în ceea ce privește integrarea persoanelor cu statut de refugiat – eliberarea documentelor, accesul la servicii de sănătate, la educație, la locuri de muncă. România nu a avut o educație și o pregătire adecvată“. Din 2006 și până în prima parte a lunii octombrie, refugiații din România puteau beneficia, potrivit legii, de o alocație din partea statului de 3 lei și 60 de bani pe zi. Recent a fost adoptată strategia națională privind imigrația 2015–2018, care abia dacă menționează accesul la servicii medicale, dar măcar sporește cuantumul alocației lunare la 300 de lei pentru hrană și 180 de lei bani de buzunar. Conform Legii 122/2006, refugiatul care găsește azil în România are dreptul de a primi asistență medicală primară și spitalicească de urgență, precum și asistență medicală și tratament gratuit în cazurile de boli acute sau cronice care îi pun viața în pericol iminent. În fapt, de multe ori, asistența medicală de care beneficiază aceste persoane se limitează la îngrijirea în cazurile de urgență, compensată de sprijinul oferit de organizațiile nonguvernamentale de profil. Screening medical la intrarea în țară nu face însă oficial nimeni.

 

Liniște, se lucrează!

 

     La sfârșitul lunii septembrie, au fost amplasate primele tabere pentru refugiați în România, la granița cu Serbia. Peste noapte, mai multe corturi de campanie au fost instalate în satul Lunga, în Timiș. Apoi, MAI a anunțat construirea unei a doua tabere, la Moravița. O mie de angajați MAI au participat la un exercițiu de simulare menit să testeze capacitatea de mobilizare în cazul în care un eventual val de refugiați ar intra în România dinspre Serbia. Autoritățile române păreau să își fi revenit din inerție. Ulterior însă, niciun plan concret nu a mai fost făcut public, cu atât mai puțin unul care să cuprindă aspecte de sănătate publică.
     Comisia interministerială încă lucrează. Norocul României rămâne poziția geografică: nu suntem pe rutele urmate de refugiați, în drumul lor spre Occident.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.