Sănătatea nu este un domeniu
în care să existe o politică unică europeană. Fiecare stat membru al Uniunii
Europene are libertatea de a-și gândi propriul sistem de sănătate, de a-l
finanța cât de bine consideră necesar și de a asigura astfel sănătatea
propriilor cetățeni. Unele țări reușesc mai bine decât altele și asta se vede
la final de an, când sunt publicate statisticile care compară performanțele
statelor membre UE. Odată la doi ani, Organizația pentru cooperare și
dezvoltare economică (OECD) publică un raport amănunțit privind toate statele
Uniunii, în anul următor raportul vizând doar țările membre OECD. Comisia
Europeană și Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate
acoperă anul lăsat liber de OECD, printr-o analiză amănunțită a datelor
existente, din care apoi trag concluzii ce ar trebui să constituie baza
viitoarelor strategii și obiective în sănătate.
România nu a fost niciodată
printre „premiante”, iar comparațiile cu celelalte state europene nu au făcut
decât să evidențieze mai bine decalajele existente între noi și ceilalți. De la
un an la altul, dincolo de tendința de ameliorare a unor indicatori legați direct
de nivelul de trai, care a crescut constant după intrarea României în UE, sunt
însă diverse semne de alarmă care denotă lipsa de viziune de la București,
lipsa de interes prin finanțarea insuficientă, păstrarea sistemului centralizat
de decizie, a medicinei bazate pe autoritate și nu pe dovezi, lipsa de
transparență, cheltuirea ineficientă a fondurilor alocate sănătății și chiar
corupția vădită. Raportul privind starea de sănătate din UE publicat recent nu
face excepție și evidențiază o serie de probleme structurale grave ale
sistemului de sănătate din România, pentru care politicienii de la București nu
par pregătiți să găsească prea curând soluții – sau măcar să le pună în
aplicare pe cele găsite de predecesorii lor.
Românii
trăiesc mai puțin.
România continuă să rămână cu mult sub
media europeană la speranța de viață. În 2015, media din țara noastră era de 75
de ani, în vreme ce media UE era de 80,6 ani, deci mai bine de cinci ani și
jumătate diferență. A te naște în România rămâne, iată, un motiv pentru a trăi,
în medie, mai puțin decât ceilalți europeni. Singurele țări din Uniunea
Europeană care stau chiar mai prost decât noi sunt Letonia (74,8 ani), Bulgaria
(74,7 ani) și Lituania (74,6 ani), dar diferențele sunt foarte mici. Față de
anul 2000, speranța de viață a crescut (și) în România, dar nu la fel de mult
ca în țări precum Estonia, Irlanda ori Portugalia (fig. 1).
România rămâne pe un nedorit prim loc în
Europa la mortalitatea infantilă, unul dintre cei mai sensibili indicatori ai
performanței sistemelor de sănătate. Cu o medie de 7,6 decese la o mie de
nașteri vii, țara noastră înregistra în 2015 mai mult decât dublul mediei
europene, care era de 3,6. În continuare este nevoie de eforturi susținute,
care să vizeze nu doar îngrijirile adresate mamei și copilului, ci și educația
pentru sănătate, accesibilitatea serviciilor medicale pe întregul teritoriu al
țării, prezența medicilor (de familie, dar și obstetricieni și pediatri) la
nivelul comunității, precum și asistența socială a grupurilor defavorizate.
Diferențele dintre sexe
Sunt diferențe mari în speranța de viață
între românii cu studii superioare și ceilalți. Astfel, diferența între primii
și cei care au absolvit cel mult gimnaziul este de șase ani. Datele sunt însă
oarecum în linia europeană, unde există diferențe importante între grupurile
populaționale după nivelul de educație și cel al veniturilor (corelate foarte
direct). În ceea ce privește activitatea fizică, de pildă, un factor sanogen,
aceasta este mai puțin frecventă la populația cu venituri reduse, în comparație
cu cea cu venituri ridicate (fig. 2). Și aici însă e de notat faptul că
România este codașa Europei la proporția în care populația efectuează
activitate fizică regulată. Datele din 2014 arată că mai puțin de 20% din români
sunt suficient de activi, în vreme ce proporția depășește 50% în țări ca
Danemarca, Suedia sau Finlanda.
Există însă și alte discrepanțe locale,
comparativ cu media europeană. Diferența dintre sexe, de pildă, este mai
pronunțată la noi: femeile au o speranță de viață la naștere mai mare cu 7,2
ani decât bărbații; diferența medie în UE este de 5,6 ani. Explicația ar putea
fi găsită în statisticile privind cauzele de deces după gen: la bărbați, sunt
semnificativ mai frecvente decât la femei, între patologiile care cauzează
decesul, cancerele, bolile respiratorii, cele digestive și cauzele externe (fig.
3) – corelate, probabil, cu factorii de risc comportamentali (fumatul,
consumul excesiv de alcool, accidente rutiere, agresiuni).
Factorii de risc
De altfel, conform raportului elaborat de
OECD și de Observatorul european pentru sisteme și politici de sănătate, în
cooperare cu Comisia Europeană, factorii de risc comportamentali reprezintă
probleme majore în România: mai bine de 40% din povara generală a bolii în
România, în 2015, poate fi atribuită acestor factori – fumatul, consumul
excesiv de alcool, activitatea fizicță scăzută și alimentația (fig. 4).
Unul din cinci români fumează și statisticile au rămas aproximativ constante în
ultimii cincisprezece ani; explicația absenței progresului nu vine doar din
faptul că legislația antifumat nu a fost întărită în România decât în 2016, ci
chiar din încercările repetate ale unor parlamentari (unii dintre ei medici!)
de a îndulci normele legislative, cel mai probabil ca efect al lobbyului
finanțat de industria tutunului. La adulți, proporția bărbaților fumători este
de patru ori mai mare decât cea a femeilor (32,2% vs. 8,3%), dar statisticile
arată o creștere a frecvenței fumatului la adolescente, cel mai probabil ca
urmare a campaniilor publicitare țintite (care prezintă fumatul ca fiind cool)
și a sortimentelor de țigarete așa-zis light sau cu arome (acum
interzise).
Profilul de țară nu evidențiază un consum
mediu total de alcool variind față de media europeană, există un specific local
și în această privință: mai mult de jumătate din bărbați (53%) au raportat, în
2014, consum de alcool episodic excesiv, aceasta fiind și cea mai mare
proporție înregistrată în vreo țară din Uniunea Europeană.
Rămâne, în continuare, nu foarte bine
explicat, indicatorul privind obezitatea la adulți, cel mai scăzut din Europa.
Conform statisticilor din 2014, România era singurul stat membru UE care avea
mai puțin de 10% adulți obezi. Realitățile nu sunt însă atât de simple pe cât ar
putea să pară la prima vedere: țara noastră a raportat o proporție mai mare
decât media europeană în ceea ce privește adulții supraponderali. Cumulate,
datele ne fac să sărim binișor peste medie și se corelează astfel foarte bine
cu cauzele de deces, cu speranța de viață scăzută, cu absența exercițiilor
fizice regulate și a altor factori protectori (consumul de fructe și legume).
Centralism, corupție și subfinanțare
În privința organizării sistemului de
sănătate din România, profilul de țară nu face altceva decât să constate
realitățile atât de bine cunoscute. Sistemul rămâne unul foarte centralizat,
deși s-a vorbit multă vreme despre descentralizare. Atât administrativ, prin
Ministerul Sănătății și autoritățile teritoriale de sănătate publică, dar și financiar,
prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate și filiale județene ale acesteia,
controlul sistemului se exercită de la București și este puternic influențat
politic. Ar trebui să adăugăm, pe lângă statistici și norme legislative, faptul
că managementul CNAS, numit politic, a fost implicat anul acesta într-un
scandal de corupție instrumentat penal, care a avut ca prim efect arestarea
președintelui CNAS și a altor persoane din conducere.
Nu doar comanda centrală și corupția
afectează însă sistemul de sănătate, ci și subfinanțarea cronică. Păstrând
proporția veniturilor bugetare, România dă cea mai puțină importanță sănătății
dintre toate statele Uniunii Europene. Cu o alocare bugetară de 4,9% din PIB,
țara noastră este foarte departe de media europeană de 9,9%. În valoare
absolută, banii alocați sănătății pentru fiecare locuitor sunt și mai puțini,
deoarece România are unul dintre cele mai mici PIB-uri din UE. Astfel, în vreme
ce media europeană depășește 2.700 de euro, țara noastră alocă doar 814 euro
per locuitor, de aproape trei ori și jumătate mai puțin – iar media UE este
trasă în jos chiar de România. De altfel, nicio altă țară membră a Uniunii
Europene nu cheltuia, în 2015, mai puțin de o mie de euro per locuitor pentru
sănătate sau mai puțin de 6% din PIB (fig. 5).
Efectul cumulat al corupției din sistem (și
exemplele nu au venit doar de la CNAS, ci și de la managementul adesea politic
al spitalelor) și al alocărilor bugetare prea mici se vede, de altfel, în
starea de sănătate a românilor, exprimată prin indicatorii calculați de
Eurostat. Faptul că sistemul românesc de sănătate dă rateuri și se gripează,
dar nu intră în colaps este explicat prin cofinanțarea cu plăți „din buzunar”,
care au depășit în anul 2015 o cincime din totalul cheltuielilor pentru
sănătate. Media UE este semnificativ mai redusă (fig. 6).
Export de resurse umane
Statisticile europene mai confirmă un alt
fapt deja cunoscut în privința asistenței medicale din România: numărul redus
de personal de specialitate (medici și asistenți medicali) raportat la o mie de
locuitori, în comparație cu media europeană. De altfel, studii recente arătau
că România este unul dintre principalii „exportatori” de resurse umane din
sănătate între țările Uniunii Europene. În 2015, România avea 2,8 medici la o
mie de locuitori (media europeană era de 3,5) și 6,4 asistenți medicali (8,4 în
UE) (fig. 7).
Situația statistică nu vorbește însă despre
discrepanțele uriașe care există, în România, întâi între București și
celelalte centre universitare, apoi între centrele universitare și reședințele
de județ, între acestea și orașele mai mici, pentru ca în rural să nu fie
asigurate decât – în situația fericită – servicii de bază, adesea greu
accesibile. România este o țară a contrastelor în ceea ce privește răspândirea
teritorială a serviciilor medicale, astfel că o mare parte din populația din
mediul rural nu are acces la servicii de sănătate decât pe hârtiile plimbate la
București între diversele autorități. S-a ajuns, în prezent, ca unele
specialități (în special în zona de management sanitar și politici sanitare) să
fie neacoperite în proporție de peste 50% din necesarul național, dar sunt și
specialități clinice pentru care deficitul de personal se accentuează de la un
an la altul, întrucât cererea externă este foarte mare (de exemplu, anestezia
și terapia intensivă, radiologia etc.).
Din prost în mai prost
Plecând de la statisticile de mai sus,
calculele menite să evidențieze performanța sistemelor de sănătate nu pot
ajunge la concluzii surprinzătoare pentru România. Să le luăm pe rând, așa cum
apar ele în profilul de țară realizat de OECD și de Observatorul european
pentru sisteme și politici de sănătate, în cooperare cu Comisia Europeană.
Eficiența sistemelor de sănătate se măsoară
prin mortalitatea evitabilă: numărul de decese premature care ar fi putut fi
evitate prin asistență medicală eficace și furnizată la timp. România reușește
să „performeze” la acest capitol – mortalitatea evitabilă de la noi este cea
mai mare din întreaga Uniune Europeană, la femei, și a treia cea mai mare din
UE, la bărbați (fig. 8). Patologia evitabilă cel mai frecvent întâlnită
a fost reprezentată, în 2014, de bolile cardiace ischemice (31,4%), bolile
neurovasculare (23%) și boala hipertensivă (12,9%). Prevenția bolilor cardio-
și neurovasculare ar trebui să devină prioritară pentru România, dar eforturile
continuă să se concentreze în zona terapeutică și nimic sau aproape nimic nu se
face pentru educația pentru sănătate și promovarea unui stil de viață sănătos.
Firește, datele se corelează bine cu cheltuielile reduse pe care le face
România în sănătate (fig. 9).
Citând date recente furnizate de Agenția
internațională pentru cercetare în cancer (IARC), profilul de țară scoate în
evidență faptul că programele de screening nu au funcționat adecvat. Sunt
amintite nivelurile ridicate ale mortalității prin cancer de col uterin,
cauzate de lipsa unei depistări sistematice a patologiei și gradului slab de
acoperire. Apoi, absența unor programe de screening sistematic al cancerului de
sân la grupele de vârstă aflate la risc face ca mortalitatea de această cauză
să crească la femeile peste 65 de ani. În 2014, doar 6,6% din femeile din
România cu vârste cuprinse între 50 și 69 de ani au raportat efectuarea unui
test de screening pentru cancerul de sân în ultimii doi ani (comparativ cu
media de zece ori mai mare din Uniunea Europeană).
Dezastru insuficient documentat
Un alt capitol la care țara noastră stă
prost spre dezastruos sunt ratele de vaccinare. Din 2000 încoace, acoperirea vaccinală
DTP și rujeolică a scăzut cu 10% (de fapt, România este în plină epidemie de
rujeolă, iar acoperirea vaccinală ajunge și la mai puțin de 50% în unele
județe). Profilul enumeră câteva posibile cauze, precum întârzierile în
procurarea vaccinurilor și influența mișcării antivaccin, dar lipsesc datele
care să indice cât și cum au afectat fiecare în parte scăderea acoperirii
vaccinale.
Și vaccinarea antigripală s-a prăbușit, de
la rate de peste 54% în 2007 la sub 10% în 2015 în rândul persoanelor în vârstă.
Aici trebuie făcută paranteza că producția de vaccin antigripal la Institutul
Cantacuzino a fost compromisă de presiunile politice și incompetența
managerială din mandatul fostului ministru Eugen Nicolăescu, la aceasta
adăugându-se și demersurile bizare ale unor foști conducători ai Colegiului
Medicilor din România, de descurajare a vaccinării antigripale. Nici
„eforturile” oficialilor de la Ministerul Sănătății – de a achiziționa vaccin
cât mai târziu, mult după data recomandată pentru începerea campaniilor de
vaccinare (cel mai recent exemplu fiind dat chiar anul acesta) – nu au rămas
fără efect.
Repetenți la sănătatea publică
Mortalitatea care poate fi prevenită prin
intervenții de sănătate publică este ridicată, în special pentru cauzele de deces
legate de consumul de alcool și de fumat. Lipsesc efectele campaniilor de
promovare a unui stil de viață sănătos și poate că ar fi cazul ca autoritățile
să gândească intervenții de sănătate publică mai inteligente.
O remarcă importantă pe care o face profilul
de țară este aceea că nu există date publice disponibile privind impactul
programelor de prevenție asupra ratelor de mortalitate și morbiditate. De
altfel, aceasta este o hibă mai veche a sistemului românesc, în care deciziile
se bazează pe autoritate (adesea politică) și nu pe dovezi. Lipsesc și
evaluările privind calitatea serviciilor medicale de care beneficiază pacienții
români (de la mortalitatea intraspitalicească în infarctul miocardic acut sau
în accidentul vascular cerebral, până la rata reală a infecțiilor nosocomiale).
Profilul de țară pentru România nu a fost
elaborat doar pe baza datelor statistice din anii precedenți, ci și pe baza
unor declarații de bune intenții făcute de oficialii de la București. În ceea
ce privește capacitatea forței de muncă din domeniul sănătății, de pildă, se
vorbește despre un centru național de resurse umane, care în realitate nu
există nici măcar pe hârtie. Se vorbește despre promisiunile din programul de
guvernare, dar acestea nu au fost încă transpuse în realitate și mai multe
termene asumate inițial de guvern au fost amânate.
În fine, vin și recomandări care sunt de
fapt reluate din anii precedenți: implementarea unui sistem de evaluare a
tehnologiilor medicale, furnizarea de criterii clare pentru alocarea
resurselor, îmbunătățirea transparenței, combaterea corupției.
Prevenție vs. tratament
La nivel european, raportul privind starea
sănătății în Uniunea Europeană identifică o serie de concluzii-cheie, care ar
putea (dacă nu ar trebui) să ghideze statele membre în stabilirea unor
priorități de acțiune în domeniul sănătății publice.
Estimări din 2012 indicau faptul că până la
80% din fondurile destinate sănătății se cheltuiesc pentru bolile
netransmisibile, care sunt în mare măsură prevenibile. Multe din aceste
afecțiuni cronice au în comun factori de risc asupra cărora se poate interveni:
fumatul, consumul de alcool, alimentația nesănătoasă și lipsa de activitate
fizică. Doar acești patru factori de risc pot fi socotiți responsabili pentru
aproximativ 30% din povara bolilor în Uniunea Europeană, conform unor estimări
realizate în cadrul studiilor Global Burden of Disease. Acestea indică, de
pildă, că riscurile ridicate de alimentația nesănătoasă sunt responsabile
pentru pierderea anuală a 15 milioane de ani de viață de către cetățenii
europeni.
Observația importantă pe care o face
raportul european este că, deși se cheltuiesc până la 80% din banii alocați
sănătății pentru bolile netransmisibile, doar 3% din bugete merg în direcția
prevenției – și asta cu toate că prevenția oferă câștiguri foarte mari pentru
fiecare ban cheltuit, fie direct, printr-o stare de sănătate mai bună, fie
indirect, prin productivitate crescută și prezență mai îndelungată pe piața
muncii ori prin economiile cu costurile tratamentelor. Pentru sistemele de
sănătate europene, este și o problemă de sustenabilitate pe termen lung a
costurilor tratamentelor, odată cu îmbătrânirea populației: fără investiții
importante în prevenție, este puțin probabil că vreun sistem de sănătate va
putea face față costurilor terapeutice.
Măsurile sanogene nu sunt doar o opțiune
posibilă pentru publicul larg, ci și un obiectiv care ar trebui să fundamenteze
politicile publice și manageriale. Statele membre UE sunt chiar încurajate să
ia măsuri pentru a promova o alimentație sănătoasă – prin mai buna etichetare a
alimentelor, prin taxarea zahărului din mâncare și a băuturilor îndulcite și
prin reducerea marketingului agresiv la alimentele bogate în grăsimi, sare și
zahăr. Apoi, intervențiile trebuie adresate către grupurile aflate la riscul
cel mai înalt: persoanele cu venituri reduse, cu nivel de educație redus,
grupuri izolate social.
Medicină primară puternică, dar nu oricum
Medicina primară trebuie întărită în
întreaga Uniune Europeană, pentru a-și putea juca rolul de ghid al pacientului
și de gardian al sănătății. Prin transferul îngrijirilor în comunitate și în
afara spitalului, se îmbunătățește experiența pacientului cu sistemul de
sănătate și se realizează mult mai eficient resursele existente. Definiția
europeană dată medicinei primare prevede accesul universal, integrat, centrat
pe persoană, cu servicii de sănătate complete, furnizate de o echipă de
profesioniști capabilă să rezolve cea mai mare parte a nevoilor de sănătate.
Modelele de medicină primară necesită însă
evaluare și reevaluare continue pentru a putea ține pasul cu evoluția continuă
a nevoilor de îngrijire. România, de pildă, continuă să promoveze un model de
practică solitară, care nu mai poate face față nevoilor complexe ale pacientului.
Echipa de medicină primară ar trebui să includă, pe lângă medicul de familie
sau generalist, dentist, dietetician, moașă, asistenți medicali, ergoterapeut,
optometrist, farmacist, fizioterapeut, psiholog și lucrător social.
Cel mai vizibil semn al ineficienței
medicinei primare este supraîncărcarea sistemului de urgență cu cazuri care ar
putea fi rezolvate în comunitate. În UE, un pacient din patru care apelează la
sistemul de urgență ar putea să-și găsească rezolvarea în medicina de primă
linie. Există diverse sisteme de bonificații și coplăți care să stimuleze
accesul la medicina primară înainte de a apela la sistemul de urgență.
Pregătiri pentru criză
O altă recomandare importantă vizează
integrarea serviciilor oferite, în așa fel încât pacientul să poată accesa cu
ușurință serviciile de care are nevoie, fără să parcurgă un labirint de
trimiteri succesive, care să îi întârzie găsirea unor soluții optime pentru
starea sa de sănătate.
Despre previziunile privind necesarul de
forță de muncă și adaptarea din timp la necesarul de forță de muncă din
sănătate aproape că nu mai trebuie să amintim aici. România a fost cel mai
puternic lovită, dintre statele UE, din cauza migrării către Vest a
personalului medical specializat și lipsei complete de viziune a guvernărilor
succesive din ultimele două decenii. Abia în 2016 a fost gândit și redactat un
plan strategic privind resursele umane din sănătate, dar și acela nu a mai
ajuns să fie pus în practică, deoarece guvernul politic din ultimele
douăsprezece luni nu a mai înțeles urgența cu care este nevoie de o strategie
coerentă în acest domeniu. Criza de forță de muncă în sănătate nu este
specifică României, ci va caracteriza toate statele europene și este puțin
probabil că, în lipsa unor planuri făcute din timp și cu multă inteligență,
țara noastră va putea concura cu alte state europene pentru a reține sau chiar
atrage personal medical specializat.
O ultimă recomandare europeană vizează
obținerea de date mai bune privind patologia, centrate pe pacient, care să permită
obținerea unor rezultate mai bune, cu costuri mai mici decât în prezent.
Dezvoltarea continuă a tehnologiei joacă un rol important în acest sens, dar în
ecuație trebuie să intre și includerea activă a pacientului în procesul
deciziilor privind starea sa de sănătate, având mereu în minte calitatea vieții
pacientului și factorii care influențează percepția acestuia.