Aceste aspecte au fost analizate în cadrul Conferinţei Societăţii Române de Hipertensiune Arterială, intitulată „Noi perspective în abordarea pacientului cu hipertensiune arterială”, organizată recent la București.

Hipertensiunea arterială în sarcină

Hipertensiunea gestaţională este definită prin valori ale tensiunii arteriale ≥140/90 mmHg apărute după săptămâna 20 de sarcină, valori care se remit în primele 42 de zile de lăuzie. Preeclampsia este definită ca o formă de hipertensiune gestaţională asociată cu proteinurie semnificativă (≥0,3 g/24h sau raport albumină/creatinină urinară ≥30 mg/mmol) și este considerată cea mai severă formă de hipertensiune asociată sarcinii.

Dezechilibru în angiogeneză
Studii anterioare au arătat că în patogenia preeclampsiei este implicată disfuncţia endotelială generată de dezechilibrul între factorii antiangiogenici și cei proangiogenici. Factorii proangiogenici circulanţi secretaţi de placentă sunt reprezentaţi de factorul de creștere al endoteliului vascular (VEGF) și factorul de creștere placentar (PIGF), iar cei antiangiogenici sunt tirozinkinaza 1 FMS solubilă (sFlt1) și endoglina solubilă (sEng). În sarcina normală, PIGF crește mai mult decât VEGF, având concentraţii serice în ascensiune în primele două trimestre, care scad pe măsură ce sarcina se
apropie de termen. În mod fiziologic, concentraţiile sFlt-1 rămân stabile în stadiile timpurii şi mijlocii ale gestaţiei şi cresc constant până la termen, ceea ce explică rolul acestei proteine în întreruperea sarcinii în ultimele săptămâni. La gravidele cu remodelare vasculară uterină anormală, statusul hipoxic al placentei este responsabil pentru eliberarea în circulaţia maternă a unei cantităţi crescute de sFlt-1, cu scăderea consecutivă a biodisponibilităţii PIGF și VEGF. Rezultatul acestor modificări va fi apariţia semnelor caracteristice preeclampsiei, cu hipertensiune arterială (HTA) și proteinurie.
Deși definiţia clasică a preeclampsiei presupune existenţa atât a hipertensiunii arteriale, cât și a proteinuriei, unele gravide manifestă HTA și afectare multisistemică de organ înainte ca proteinuria să fie detectată. Această formă severă de preeclampsie impune asocierea precoce, înainte de săptămâna 34 de sarcină, a cel puţin unuia dintre următoarele criterii: trombocitopenie (<100.000/ mm3), semne de disfuncţie hepatică (citoliză sau durere în epigastru/hipocondrul drept, neresponsivă la tratament și fără altă cauză aparentă), insuficienţă renală progresivă, edem pulmonar acut cardiogen și tulburări cerebrale sau vizuale recent instalate.

Teste de diagnostic
Pentru a imbunătăţi capacitatea de predicţie, diagnosticul și prognosticul pacientelor cu preeclampsie, sunt necesare teste de diagnostic, precum determinarea raportului sFlt-1/PIGF. La valori ≤38, acest raport exclude dezvoltarea preeclampsiei în următoarea săptămână de la apariţia semnelor de suspiciune clinică. În plus, raportul se corelează cu severitatea afecţiunii. O creștere bruscă a acestuia la 48 de ore de la internare indică agravarea condiţiei clinice, iar absenţa acestei creșteri indică faptul că starea pacientei nu se va deteriora rapid și permite retestarea după două săptămâni.

Când iniţiem tratamentul antihipertensiv?

Cel mai recent ghid de diagnostic și tratament al hipertensiunii arteriale, elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în anul 2018, a propus modificarea pragului de îniţiere a tratamentului antihipertensiv. Astfel, indicaţia actuală este de a lua în considerare introducerea tratamentului, în monoterapie, inclusiv la acei pacienţi cu tensiune arterială normal înaltă (130-139/85-89 mmHg) care prezintă risc cardiovascular foarte crescut din cauza bolii cardiovasculare constituite, în special a bolii coronariene aterosclerotice.

Importanţa controlului precoce al hipertensiunii arteriale
Un studiu spaniol multicentric, publicat în anul 2019 în revista Hypertension, a inclus 18.721 de pacienţi diagnosticaţi cu hipertensiune arterială și urmăriţi în medie 5,4 ani. Mortalitatea a fost cu 15% mai crescută în rândul celor care au avut un interval de timp mai mare de 125 de zile până la obţinerea controlului terapeutic al tensiunii arteriale, faţă de cei cu valori normalizate mai rapid.

Despre eficienţa prevenţiei primare în bolile cardiovasculare

Bolile cardiovasculare reprezintă principala cauză de deces în Europa. Îndepărtarea factorilor de risc comportamentali ar putea preveni 80% dintre patologiile cardiovasculare. Cu toate acestea, controlul factorilor de risc este deficitar, după cum indică rezultatele studiului EUROASPIRE V, efectuat recent de Societatea Europeană de Cardiologie. Dispunerea ţesutului adipos în exces la nivel abdominal este un factor de risc cardiovascular întâlnit la două treimi dintre pacienţii la risc înalt de boală cardiovasculară sau accident vascular cerebral, chiar și la persoanele normoponderale.
De asemenea, mai puţin de jumătate dintre pacienţii hipertensivi ating ţintele terapeutice propuse. Doar 43% dintre cei dislipidemici au un control optim al profilului lipidic și numai 65% dintre diabetici menţin o valoare a hemoglobinei glicozilate sub 7%. Acest studiu a indicat că o proporţie însemnată dintre pacienţii cu risc cardiovascular înalt au obiceiuri alimentare nesănătoase și un control deficitar al tensiunii arteriale, profilului lipidic și diabetului zaharat, indicând astfel necesitatea unui screening activ și al unui control mai agresiv al tuturor factorilor de risc cardiovasculari.

Noutăţi în stratificarea riscului cardiovascular

Noul ghid pentru diabet zaharat, elaborat de Societatea Europeană de Cardiologie în anul 2019, a sugerat o nouă stratificare a riscului cardiovascular pentru această categorie de pacienţi. Anterior, majoritatea pacienţilor diabetici erau consideraţi cu risc înalt sau foarte înalt când asociau disfuncţie de organ ţintă. Excepţie făceau puţinii pacienţi cu diabet zaharat de tip 1, tineri, fără factori de risc majori, care erau consideraţi a avea un risc moderat. Noul ghid realizează o altă stratificare a riscului, introducând și criteriul duratei afecţiunii. Astfel, cei cu risc moderat sunt pacienţii cu diabet zaharat de tip 1 sub 35 de ani sau cu diabet zaharat de tip 2 sub 50 de ani, cu o durată a afecţiunii mai scurtă de zece ani, în absenţa altor factori de risc cardiovascular.
În categoria de risc înalt sunt incluși cei cu o durată peste zece ani a diabetului, fără afectare de organ ţintă și care au orice alt factor de risc adiţional. Pacienţii cu risc foarte inalt sunt cei cu diabet zaharat și boală cardiovasculară constituită sau cei ce au afectare de organ ţintă, trei sau mai mulţi factori de risc ori diabet zaharat de tip 1 cu durată lungă de evoluţie, de peste 20 de ani.