Evenimentul, ajuns la XVI-a ediţie, a fost organizat, ca în fiecare an, de Societatea pentru Studiul Neuroprotecţiei și Neuroplasticităţii din România. 

Una dintre preocupările și căile promiţătoare de tratament la pacienţii cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic care au deficit motor o reprezintă modularea neuroplasticităţii.

O întrebare permanent deschisă este dacă avem într-adevăr disponibili agenţi farmacologici care pot influenţa recuperarea neurologică. Până în prezent, au fost identificate doar trei substanţe care sunt eficiente, în faza postacută a AVC, în combinaţie cu kinetoterapia.

Despre siguranţa Cerebrolysin administrat post-AVC există numeroase studii. Pe lângă acestea, studiul FLAME a arătat efecte benefice ale fluoxetinei, un antidepresiv din clasa inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), a cărei administrare timpurie, combinată cu fizioterapia, îmbunătăţește semnificativ recuperarea motorie la trei luni. O altă moleculă multimodală care a suscitat interes este citalopram.

În studiul TALOS, acesta demonstrează efecte pozitive când este administrat post-AVC, însă nici acestea nu sunt semnificative. Există însă și studii clinice precum FOCUS, care pun efectul SSRI-urilor administrate în AVC pe un teren neutru.

Concluzia, așa cum o prezintă și prof. dr. Volker Homberg, este că neuroreabilitarea farmacologică este o concepţie validă, însă trebuie luate în considerare anumite aspecte-cheie, iar utilizarea antidepresivelor poate fi recomandată chiar și la pacienţii fără depresie, în faza postacută a AVC.

Intervenţia multimodală precoce, cheia în recuperarea post-AVC

Despre tema factorilor neurotrofici în reabilitarea post-AVC, cu cerebrolysin ca reprezentant principal, și despre cum putem ajuta creierul să se vindece, a vorbit și dr. Andreas Winkler.

Deși părerile nu sunt unanim acceptate în rândul oamenilor de știinţă, majoritatea studiilor susţin superioritatea lui în faţa altor medicamente și faptul că are o contribuţie în recuperarea motorie și în accelerarea neuroplasticităţii.

Reabilitarea post-AVC este o provocare, având în vedere că >80% dintre pacienţi prezintă deficit motor și >30% au tulburări de limbaj. Mai mult, 60% dintre pacienţii care au deficit motor complet la nivelul membrelor superioare după o săptămână de la AVC nu vor mai recupera, iar 10% dezvoltă demenţă post-AVC la șase luni.

Prin urmare, fereasta de intervenţie este limitată, iar strategia cea mai bună este o acţiune precoce, multimodală. Cerebrolysin poate mima activitatea BDNF, unul dintre factorii neurotrofici importanţi care joacă un rol-cheie în plasticitatea sinaptică.

Se cunoaște deja că un anumit nivel de BDNF reprezintă o condiţie esenţială pentru ca plasticitatea sinaptică să se desfășoare optim. În anul 2016, Jurnalul Internaţional de Neurofarmacologie accepta o lucrare care prezenta relaţia direct proporţională între administrarea intravenoasă de
cerebrolysin și nivelul de BDNF.

În ultimii doi ani, cerebrolysin a fost inclus în două ghiduri internaţionale. Ghidul Societăţii Germane de Neuroreabilitare (DGNR) îl prezintă ca medicamentul cu cel mai înalt nivel de recomandare (nivel de evidenţă 1b; recomandare de grad B).

Mai mult, tratamentul poate fi administrat chiar la 24-72 de ore după producerea AVC, iar dacă este bine tolerat, poate fi continuat timp de 21 de zile, rezultate reconfirmate și în studiul CARS.

De asemenea, Academia Europeană de Neurologie și Federaţia Europeană a Societăţilor de Neuroreabilitare recomandă în noul ghid din 2021 administrarea intravenoasă de cerebrolysin (30 ml/zi, cel puţin 10 zile), în neuroreabilitarea precoce după un AVC ischemic
moderat-sever.

Fereastra terapeutică și patologiile „cameleon”

O problemă care încă mai are aspecte nerezolvate pentru neurologul specializat în tratarea AVC este fereastra terapeutică din AVC, adică acea perioadă în care se utilizează agenţi trombolitici, care continuă să fie una foarte strictă, cu un timp de intervenţie de maximum 4-5 ore de la debutul simptomatologiei, afirmă conf. dr Cristina Tiu, președinta Societăţii de Neurologie din România.

Recunoașterea patologiilor care pot mima un infarct cerebral este importantă în decizia de iniţiere a trombolizei, care este sigură până într-un punct.

Dr. Cristina Tiu atrage atenţia că trebuie făcută distincţia și între ceea ce metaforic numim un imitator al AVC (când diagnosticul iniţial de AVC este eronat) și o patologie „cameleon”, care, în ciuda oricărui diagnostic prezumtiv, se dovedește a fi un AVC.

Cazurile clinice prezentate au oferit o exemplificare a complexităţii și subtilităţii diagnostice. Unul dintre acestea a surprins o pacientă admisă cu afazie și hemipareză dreaptă frustă, fără posibilitatea obţinerii anamnezei, care s-a prezentat în primele trei ore de la debut.

Un CT cerebral a relevat o hipodensitate francă, aspect care permitea iniţierea trombolizei. Cu ocazia efectuării unui RMN cerebral, la indicaţia neurologului, din cauza aspectului imagistic neobișnuit de la nivelul emisferului cerebral res­pectiv, se decelează un hematom subdural, etiologia corectă care de fapt mima infarctul cerebral.

Aproximativ 25% dintre prezentările de la camera de gardă sunt date de astfel de imitatori, situaţii care pot fi excluse în urma unui RMN, investigaţie care în regim de urgenţă este dificil de efectuat.

Pe de altă parte, tromboliza este destul de bine tolerată în patologiile care mimează AVC-urile, așa că sfatul este de a nu pierde timp esenţial pentru acurateţea diagnostică a unui „imitator”. Pe un lot de 5.581 de pacienţi care au primit tratament trombolitic, doar 100 (1,8%) aveau o altă patologie decât AVC.

Expunerea la poluare crește riscul de deces prin AVC

Declaraţia de anul trecut a Organizaţiei Mondiale a Accidentului Vascular Cerebral (WSO) a avut trei mesaje principale. Astfel, accentul trebuie să cadă pe strategiile de profilaxie primară adresate populaţiei largi, care ar consolida totodată și sistemele globale de sănătate și ar ajuta la redresarea economică în urma unor eventuale pandemii, precum cea cu care ne confruntăm în prezent.

Următoarele mesaje vizează uniformizarea strategiilor de profilaxie pentru controlul factorilor de risc la toate persoanele cu risc crescut de AVC, indiferent de nivelul acestuia și, suplimentar, optarea pentru o abordare holistică și pentru abandonarea împărţirii pe categorii de risc, după cum afirmă prof. dr. Michael Brainin.

Conform declaraţiei WSO, până în 2050 vor exista 200 de milioane de supravieţuitori AVC și 106 milioane de persoane cu demenţă. Totodată, estimările spun că în fiecare an se vor înregistra 30 de milioane de cazuri noi de AVC, 12 milioane de decese din cauza AVC și 5 milioane de decese din cauza demenţei.

În cadrul cursului a mai fost semnalat un lucru de interes: expunerea la poluare atrage un risc mai mare de deces prin AVC decât din cauza oricărei alte boli cardiovasculare.

Profesorul Brainin amintește și de polypill, un concept dezvoltat încă din anii ’80, care reprezintă un comprimat ce combină mai multe medicamente: trei antihipertensive, o statină și unul-două medicamente cu rol nutritiv.

Estimările bazate în principal pe profilaxia primară au arătat că administrarea unei astfel de combinaţii de medicamente poate reduce incidenţa AVC la 5 ani cu 50%, efect observat mai ales în ţările subdezvoltate și în curs de dezvoltare, unde predominanţa factorilor de risc e ridicată.

Citiți și: Managementul terapeutic corect în Neurologie (1)