Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  Evenimente  »  REUNIUNI

RINITA ALERGICĂ – actualităţi terapeutice

Viața Medicală
Conf. dr. Mădălina GEORGESCU vineri, 1 noiembrie 2019

Rinita alergică (RA) reprezintă o problemă publică de sănătate, cu impact negativ considerabil din punct de vedere economic – absenteism, pierderea angajaţilor, mai mare decât alte patologii (migrenă, diabet zaharat sau astm).

VM 44, p.12-13 -1Aproximativ 40% din populaţie are un teren atopic, iar rinita alergică este forma cel mai frecvent întâlnită de manifestare a acestei tendinţe atopice.
Rinita alergică este o afecţiune simptomatică a nasului, declanșată de expunerea la alergeni, care determină inflamaţia mucoasei intranazale mediată de IgE. Clinic, rinita alergică este definită de apariţia a patru simptome majore: rinoree anterioară sau posterioară, strănut, prurit nazal și congestie nazală. În afara disconfortului determinat de fiecare dintre aceste simptome, rinita alergică scade calitatea vieţii prin consecinţele acestor simptome – somn neodihnitor, oboseală, stare depresivă și diminuarea funcţiei cognitive [17].

Persistenţa simptomatologiei poate determina apariţia complicaţiilor prin extinderea inflamaţiei pituitarei la mucoasele organelor învecinate – conjunctivită, rinoree posterioară cu faringo-laringită descendentă, disfuncţia tubei auditive, otită medie sau sinuzită. În plus, la copii, rinita alergică se poate complica cu malocluzii dentare sau deformări faciale. De asemenea, rinita alergică se poate asocia cu alte afecţiuni, cum ar fi astmul, dermatita atopică sau polipoza nazală. Rinita alergică poate fi declanșată de alergeni domestici (acarieni), animale sau insecte de casă, plante; cei mai frecvenţi alergeni externi sunt polenul și mucegaiul, latexul dintre alergenii ocupaţionali, fumul de ţigară și gazele de eșapament (oxid de nitrogen și dioxid de sulf) dintre alergenii de mediu și aspirina și antiinflamatoarele nonsteroidiene dintre medicamente.
Noile ghiduri ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifică această patologie în funcţie de [18]:
- durata simptomelor: intermitentă sau persistentă;
- severitatea simptomelor: ușoară sau moderat-severă (fig. 1), care poate fi evaluată cu chestionarul pentru rinoconjunctivită.

VM 44, p.12-13 -2
Fig. 1. Clasificarea ARIA

Pacienţii cu rinită alergică intermitentă prezintă strănut, simptomatologie oculară și rinită apoasă, în timp ce pacienţii cu rinită alergică persistentă prezintă secreţii nazale sero-mucoase, rinoree posterioară, tulburări de miros și obstrucţie nazală, uneori asociată cu astm și sinuzită cronică.

Epidemiologie

Câteva aspecte sunt considerate relevante din punct de vedere epidemiologic:
- rinita alergică apare, în mod obișnuit, la vârste precoce, mai frecvent la băieţi;
- rinita sezonieră are o prevalenţă crescută la copii, iar adulţii sunt afectaţi mai mult de rinita perenă;
- aproximativ unul din cinci pacienţi cu rinită alergică dezvoltă astm bronșic în perioada adultă, incidenţa fiind mai mare la cei cu sensibilitate la alergenii pereni (praf de acarieni) decât la cei cu sensibilitate la alergeni sezonieri (polen de cereale);
- predispoziţia genetică la atopii poate fi un factor important în dezvoltarea rinitei alergice sau astmului;
- prevalenţa rinitei alergice, astmului sau altor patologii atopice are o variaţie geografică mare;
- persoanele cu rinită alergică persistentă, severă sunt mai predispuși în dezvoltarea astmului;
- factori predispozanţi pentru dezvoltarea unui teren atopic:
• primul copil;
• un nivel seric total mai mare de 100 UI/ml al IgE în copilărie (sub vârsta de 6 ani);
• nivel socioeconomic crescut;
• mediu poluat;
• mediu cu umezeală crescută pentru agricultori;
• fumul de ţigară;
• obezitatea;
• tratament îndelungat cu aspirină;
• infecţii cu virus sinciţial respirator.

Fiziopatologie

Rinita alergică se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator multicelular la nivelul mucoasei nazale, al cărui răspuns celular include:
• chemotaxie – recrutare selectivă și migrare transendotelială celulară;
• eliberarea de citokine și chemokine;
• activarea și diferenţierea eozinofilelor, celulelor T, mastocitelor și celulelor epiteliale și prelungirea duratei lor de viaţă;
• eliberarea de mediatori (histamină, cisteinil-leucotriene) prin activarea acestor celule;
• comunicarea cu sistemul imunitar și măduva osoasă.
În rinita alergică persistentă, același răspuns inflamator apare și la nivelul tractului respirator. În plus, stimularea mucoasei nazale determină eliberarea neurotransmiţătorilor colinergici, care determină spasmul musculaturii netede bronșice. Stimularea vagală sau parasimpatică determină, de asemenea, bronhoconstricţie prin substanţa P și peptidul calcitonină genetic CGRP (calcitonin gene-related peptide), mecanisme care favorizează producerea astmului.

Diagnostic

Stabilirea diagnosticului pozitiv al rinitei alergice se bazează pe următoarele aspecte:
• anamneză tipică simptomatologiei alergice;
• simptome alergice prezente – strănut și rinoree apoasă;
• rinoscopie anterioară și endoscopie nazală;
• evaluare funcţională a prezenţei și gradului obstrucţiei nazale – curent inspirator nazal, rinomanometrie;
• teste alergice cutanate – detectare nivelului liber și legat celular al IgE [19];
• teste alergice nazale, în cazul rinitei ocupaţionale;
• CT rino-sinusal, pentru excluderea rinosinuzitei cronice și a patologiei tumorale rinosinusale, dar și pentru identificarea complicaţiilor rinitei alergice.

Tratament

Tratamentul rinitei alergice este complex, incluzând evitarea alergenilor, tratamentul farmacologic simptomatic și fiziopatogenic și imunoterapia. Pentru pacienţii cu rinită alergică complicată, tratamentul trebuie să includă și tratamentul afecţiunii asociate (astm bronșic, spre exemplu). Managementul actual al rinitei alergice nu lua în considerare, pe deplin, până de curând, nevoile pacientului.
Pacienţii își doresc o ameliorare rapidă și eficientă a simptomelor, nu vor să ia medicaţie pe termen lung, conform recomandărilor pe care le primesc, având tendinţa de a utiliza tratamentul doar la nevoie și, deseori, folosesc 3-4 medicamente, în încercarea de a-și trata eficient simptomele.
Cu toate acestea, mulţi pacienţi nu au un tratament eficient, iar simptomele lor nu sunt controlate.
Noile recomandări ale ghidului ARIA(1) și ale ghidului de tratament al rinitei alergice sezoniere (US Practice Parameters) [2] subliniază în mod consecvent includerea nevoilor și preferinţelor pacientului în luarea deciziei terapeutice și recomandă combinaţia azelastină/fluticazonă cu administrare intranazală ca primă linie de tratament. Această combinaţie de substanţe active are un debut rapid al acţiunii, la numai cinci minute de la administrare [3], și este mai eficient decât medicamentele disponibile în prezent, inclusiv corticosteroizii intranazali [4,5,14]. Aceștia din urmă inhibă instalarea răspunsului inflamator și reduc permeabilitatea mucoasei nazale, numărul celulelor inflamatorii și eliberarea mediatorilor.
Majoritatea pacienţilor care se prezintă la cabinetul medicului manifestă simptome de rinită alergică moderată până la severă [7,8] și au încercat deja mai multe medicamente, cu beneficii variabile, dar cel mai adesea limitate (fig. 2).

VM 44, p.12-13 -3
Figura 2. Procentul de pacienţi cu RA ușoară (n = 254) sau moderată/severă (n = 746) cu un punctaj de 2 (moderată) sau 3 (severă) la evaluările simptomelor nazale și oculare în ziua evaluării

Studiile clinice randomizate, controlate, precum și cele derulate cu pacienţi din viaţa reală [16] au indicat faptul că asocierea azelastină-fluticazonă este mai eficientă decât monoterapia cu corticosteroizi intranazal (CSIN) sau antihistaminice [4,16] și are potenţialul de a opri cercul vicios al nerespectării tratamentului, al utilizării medicaţiei asociate şi al controlului inadecvat al simptomelor.
Costurile totale ale acestui preparat ar putea fi mai reduse faţă de cele ale altor medicamente, având în vedere capacitatea acestuia de a oferi un control mai rapid al simptomelor, reducând astfel medicaţia asociată [6,15].
Farmacoterapia rinitei alergice trebuie să își demonstreze eficacitatea în decurs de 14 zile pentru simptomele majore precum strănutul, pruritul, congestia nazală și rinoreea, în comparaţie cu placebo și cu medicamentele comparatoare.
Corticosteroizii intranazali și combinaţia în doză fixă azelastină-fluticazonă propionat sunt mai eficiente faţă de medicamentele antihistaminice H1 cu administrare orală [2,12].
Antihistaminicele H1 cu administrare orală asociate CSIN nu par să ofere beneficii suplimentare faţă de monoterapia cu CSIN [2]. Asocierea azelastină-fluticazonă s-a dovedit în studii clinice controlate, randomizate [2,4], precum și în studii în viaţa reală [5,6,13], a fi mai eficace decât CSIN. S-a demonstrat că astfel se obţine controlul simptomelor în viaţa reală (VAS <5) în numai trei zile de la iniţierea terapiei (fig. 3) [16].

VM 44, p.12-13 -4
Figura 3. Efectul preparatului combinat asupra simptomelor RA, evaluate prin scorul scalei vizuale analogice (VAS) (n=2656). Combinaţia în doză fixă de azelastină-fluticazonă cu administrare intranazală are caracteristicile unui medicament care, la pacienţii cu rinită alergică moderată sau severă, poate opri cercul vicios al controlului inadecvat al simptomelor și al utilizării medicamentelor asociate. Acest fapt a fost luat în considerare, de asemenea, în noile ghiduri internaţionale.

Administrarea preparatelor cu combinaţia azelastină-fluticazonă asigură un debut al acţiunii la numai cinci minute de la administrare și oferă pacienţilor o ameliorare rapidă și eficientă a simptomelor (fig. 4) [3].

VM 44, p.12-13 -5
Figura 4. Modificarea scorului TNSS (0-12 h) faţă de valoarea iniţială pe parcursul a 4 ore după administrare (FP: propionat de fluticazonă; LOR: loratadină)

Rinita alergică și astmul au o prevalenţă crescută la nivel mondial. Cunoaștera fiziopatologiei conferă oportunităţi terapeutice cu beneficii crescute pentru această categorie de pacienţi. Diagnosticul și tratamentul rinitei alergice și al astmului trebuie să ţină cont de ghidurile societăţilor din domeniu, ARIA și GINA (Global Initiative for Asthma). Tratamentul farmacologic se axează pe creșterea calităţii vieţii pacienţilor cu rinită alergică, creșterea complianţei și aderenţei la tratament prin utilizarea preparatelor cu efect rapid și profil adecvat de eficacitate şi siguranţă.

1. Brozek J.L. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines - 2016 Revision. J Allergy Clin Immunol. 2017;140(4):950-8
2. Dykewicz MS et al. Treatment of seasonal allergic rhinitis: An evidence-based focused 2017 guideline update. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017;119(6):489-511
3. Bousquet J. et al. Onset of Action of the Fixed Combination Intranasal Azelastine-Fluticasone Propionate in an Allergen Exposure Chamber. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(5):1726-32
4. Hampel F.C. et al. Double-blind, placebocontrolled study of azelastine and fluticasone in a single nasal spray delivery device. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010;105(2):168-73
5. Bousquet J. et al. Treatment of allergic rhinitis using mobile technology with real-world data: The MASK observational pilot study. Allergy. 2018;73(9):1763-74
6. Bedard A. et al. Mobile technology offers novel insights on control and treatment of allergic rhinitis. The Mask study. J. Allergy Clin Immunol. 2019 Apr. 2
7. Bousquet J. et al. Severity and impairment of allergic rhinitis in patients consulting in primary care. J Allergy Clin Immunol. 2006;117(1):158-62
8. Price D. et al. The hidden burden of adult allergic rhinitis: UK healthcare resource utilisation survey. Clin Transl Allergy. 2015;5:39 9. Menditto E. et al. Adherence to treatment in allergic rhinitis using mobile technology. The MASK Study. Clin Exp Allergy. 2019;49(4):442-60
10. Valovirta E. et al. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008;8(1):1-9 11. Bousquet J. et al. Guidance to 2018 good practice: ARIA digitally-enabled, integrated, personcentred care for rhinitis and asthma. Clin Transl Allergy. 2019;9:16
12. Brozek J.L. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(3):466-76
13. Bousquet J. et al. MASK 2017: ARIA digitallyenabled, integrated, person-centred care for rhinitis and asthma multimorbidity using realworld-evidence. Clin Transl Allergy. 2018;8:45
14. Meltzer E. et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int. Arch. Allergy Immunol. 2013; 161:369-77
15. Harrow B et al. A comparison of health care resource utilization and costs for patients with allergic rhinitis on single-product or freecombination therapy of intranasal steroids and intranasal anthistamines. J Manag Care Spec Pharm, 2016 Dec;22(12):1426-36
16. Klimek L et al. MP-AzeFlu provides rapid and effective allergic rhinitis control in real life: A pan-European study. Allergy Asthma Proc. 2016: 37(5); 376-86(11)
17. Meltzer EO (2001) Quality of life in adults and children with allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 108(Suppl 1):S45–S53
18. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA et al (2008) Allergic rhinitis and its impact on asthma
(ARIA). Allergy 63:(s86):8–160
19. Greiner AN, Hellings PW, Rotiroti G (2012) Allergic rhinitis. Lancet 378(9809):2112–22

Etichete: rinita alergica

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.