În prezent, se insistă pe noţiunea de driving pressure, care trebuie menţinută sub 15 cmH2O, maximum 20 cmH2O.

Pacienţii supuși intervenţiilor chirurgicale toracice sunt mai sensibili la umplerea volemică decât orice alt tip de pacienţi, spune prof. dr. Albert Perrino (New Haven, SUA ).

Specialistul a susţinut în cadrul Congresului Societăţii Române de Anestezie și Terapie Intensivă (SRATI) 2022 o prezentare despre managementul fluidelor în chirurgia toracică.

Edemul pulmonar postpneumonectomie a devenit o problemă des întâlnită și este cauzat de umplerea volemică excesivă perioperatorie, explică acesta. Factorii de risc pentru edemul pulmonar postoperator sunt pneumonectomia dreaptă, administrarea de fluide în exces și diureza excesivă intra- și postoperator.

Și volumul curent este un factor de risc pentru insuficienţa respiratorie postpneumonectomie, un volum prea mare cauzând foarte ușor barotraumă, volutraumă, atelectraumă și chiar și biotraumă.

Cel mai important concept de care trebuie să ţinem cont în ventilaţia pe plămân unic rămâne driving pressure, explică Perrino, care a arătat că adaptarea intraoperatorie a PEEP pentru a minimiza driving pressure are un rezultat mai bun postoperator decât ventilaţia convenţională cu PEEP de 5 cmH2O, pacienţii fiind astfel la risc mai mic de a dezvolta ARDS sau pneumonii.

Chiar dacă umplerea volemică excesivă trebuie evitată, managementul fluidic intraoperator restrictiv a fost asociat cu o incidenţă mai mare a complicaţiilor postoperatorii decât un management mai puţin restrictiv, arată profesorul american.

Deși poate părea că în unele cazuri este necesară ghidarea terapiei volemice pe baza parametrilor hemodinamici bine cunoscuţi ce evaluează umplerea cardiacă, cum ar fi stroke volume variation (SVV) sau pulse pressure variation (PPV), în realitate este dificil de spus dacă acești parametri sunt de folos în ghidarea terapiei volemice intraoperator, după cum arată mai multe studii citate de profesorul Perrino.

Testul la fluide (fluid challenge) – administrarea unui bolus de cristaloizi de 200 ml – rămâne cel mai util și practic mijloc de a evalua răspunsul hemodinamic la repleţia volemică.

Strategia ventilatorie în timpul chirurgiei toracice

Singurul scop al ventilaţiei unipulmonare este cel de a facilita momentul chirurgical, a amintit conf. dr. Radu Stoica, prezentând actualităţile în strategia ventilatorie în timpul chirurgiei toracice. Ventilaţia unipulmonară a încurajat dezvoltarea de noi tehnici în chirurgia toracică și a facilitat creșterea numărului de intervenţii toracoscopice și robotice. Recent, s-a arătat că în anestezia toracică, TIVA nu are niciun beneficiu în comparaţie cu anestezia inhalatorie.

De-a lungul timpului, parametrii ventilaţiei unipulmonare s-au modificat, cu scopul de a induce mai puţin stres asupra ţesutului pulmonar și, automat, de a scădea eliberarea de citokine proinflamatorii la acest nivel. Astfel, dacă în trecut plămânul dependent (cel ventilat, situat decliv în poziţia decubit lateral) era ventilat cu un volum curent de 10 ml/kg, în prezent se preferă volumele mai mici, de 4-6 ml/kg.

Dacă în trecut PEEP-ul nu era necesar decât în cazul apariţiei hipoxemiei, în prezent s-a demonstrat beneficiul clar al volumelor mici asociate de rutină cu PEEP, ceea ce previne atelectazia. În cazul volumelor mici, PEEP trebuie crescut în mod titrat, în funcţie de patternul ventilator al fiecărui pacient, pentru a preveni atelectazia și complicaţiile postoperatorii.

În prezent se insistă pe noţiunea de driving pressure, care trebuie menţinută sub 15 cmH2O, maximum 20 cmH2O. În cazul apariţiei hipoxiei, pot fi aplicate manevrele de recrutare, care reduc șuntul, cresc complianţa și capacitatea reziduală funcţională (CRF) și demonstrează că substratul hipoxiei a fost unul atelectazic, explică dr. Stoica.

Troponina și alţi markeri cardiaci

În evaluarea riscului cardiac la pacienţii cu istoric de boală cardiacă ischemică, insuficienţă cardiacă congestivă, boală cerebrovasculară, diabet sau boală renală cronică, markerii cardiaci joacă un rol foarte important, a explicat prof. dr. Stefan de Hert (Ghent, Belgia).

Acești markeri nu sunt atât de importanţi în stabilirea riscului cardiac în cadrul operaţiilor non-vasculare, non-ortopedice sau non-toracice, spune de Hert. Biomarkerii despre care a vorbit sunt troponina C (cTn), troponina C cu sensibilitate înaltă (hs-cTn), BNP, NT-proBNP, PCR și copeptina. Evaluarea nivelului seric de troponină are o valoare predictivă semnificativă în ceea ce privește riscurile la 30 de zile, infarctizarea acută a miocardului și mortalitatea din cauza evenimentelor cardiace.

De Hert recomandă măsurarea nivelului seric de troponină zilnic pentru primele trei zile postoperator în cazul pacienţilor operaţi de urgenţă cu vârste peste 65 de ani sau al celor mai tineri, dar cu boli cardiace semnificative.

Aceeași indicaţie o au și pacienţii operaţi electiv, cu vârste mai mari de 65 de ani, la care NT-proBNP depășește 300 mg/dl sau BNP depășește 92 mg/dl. Evaluarea markerilor cardiaci îmbunătăţește estimarea riscului în asociere cu indexul cardiac RCRI, creșterea nivelului seric al acestor markeri fiind asociată cu un prognostic nefavorabil.

Managementul hipoxemiei intraoperatorii

Hipoxemia este o consecinţă uneori inevitabilă a ventilaţiei pe un singur plămân, având o incidenţă de 4%. Ea este definită ca o saturaţie în oxigen sub 85-90% sau o presiune arterială a oxigenului (PaO2) sub 60 mmHg dacă pacientul este ventilat cu FiO2 de 100%. Subiectul a fost abordat în cadrul SRATI 2022 de prof. dr. Radmilo Jankovic (Niš, Serbia).

Factorii care cresc riscul hipoxemiei în timpul ventilaţiei unipulmonare intraanestezice sunt chirurgia toracică pe hemitoracele drept (adică ventilaţia doar a plămânului stâng), un șunt mare preoperator, un nivel scăzut al PaO2 intraanestezic înainte de poziţionarea în decubit lateral, obezitatea morbidă cu IMC >30 kg/m2 și lobectomiile anterioare.

Hipoxemia intraoperatorie poate fi manageriată prin următoarele manevre:

- creșterea PEEP pentru a reduce atelectazia cauzată de volumele curente mici folosite în ventilaţia protectivă intraoperator (4-6 ml/kg),

- manevre de recrutare alveolară,

- modificarea raportului inspir/expir,

- hipercapnia permisivă,

- CPAP pe plămânul operat.

În plus, foarte important, studiile au arătat o scădere a șuntului și o îmbunătăţire a oxigenării în ventilaţia controlată în presiune, comparativ cu cea controlată în volum. În ceea ce privește tehnica anestezică, nu s-a observat o diferenţă în oxigenare între anestezia cu pivot volatil și anestezia totală intravenoasă (TIVA).

Terapia de salvare ECMO este indicată în cazurile extreme de hipoxie, care pot apărea în operaţii precum pneumonectomia extinsă carinal, pneumonectomia la pacientul cu emfizem avansat, decorticare sau toracotomie la pacientul cu ARDS, repararea fistulei transesofagiene după pneumonectomie, esofagectomie după pneumonectomie, toracotomie după transplant pulmonar sau ca terapie de salvare în trauma toracică severă.

Citiți și: Biopsia tumorală tisulară vs. lichidă