Cifrele uluiesc: conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, în fiecare zi, un milion de noi cazuri de boli cu transmitere sexuală sunt diagnosticate la nivel global. Una dintre aceste afecţiuni este sifilisul. Deși pare desuetă astăzi, boala face victime în continuare și înșală vigilenţa medicilor, imitând cameleonic alte manifestări sau afecţiuni dermatologice.

Prevalenţa și incidenţa a patru infecţii cu transmitere sexuală (ITS) curabile – clamidioză, gonoree, tricomoniază și sifilis – rămân ridicate în conformitate cu estimările globale. În 2016, aceste boli au fost detectate în peste 376 de milioane de cazuri.

Sifilisul, o boală perversă și capricioasă, a făcut victime numeroase de-a lungul timpului. Istoria devoalează cazuri de bărbaţi celebri care au suferit de această boală, transmiţând-o partenerelor de cuplu și propriilor copii. Printre ei se numără personaje recunoscute pentru viaţa intimă pasională, cum ar fi Henric al VIII-lea, Al Capone, Beethoven, Napoleon, John Kennedy sau Abraham Lincoln. Chiar și despre Hitler au această suspiciune cercetătorii, analizând comportamentul lui din ultimele luni de viaţă. Însă, odată cu descoperirea penicilinei, boala primește o lovitură fatală, singurul obstacol în eradicarea ei fiind doar eșecul în a o diagnostica precoce.

Prezenţa sifilisului la gravide determină anual peste 300.000 de decese fetale și neonatale și plasează încă 215.000 de sugari în categoria de risc crescut de moarte precoce. De aceea, Strategia globală de reducere a bolilor cu transmitere sexuală 2016-2030 își propune ca minimum 70% dintre ţările cu ITS să aibă sisteme funcţionale de supraveghere a acestor boli, 95% dintre gravide să fie evaluate gratuit pentru identificarea HIV sau a sifilisului. Documentul mai propune ca 95% dintre femeile însărcinate să primească cel puţin o doză de benzatin penicilină sau alt antibiotic eficient și 70% din populaţia- ţintă să acceseze servicii pentru ITS, de sănătate reproductivă, planificare familială și servicii de îngrijire prenatală și postnatală.

Bărbaţii europeni au o incidenţă de nouă ori mai mare a sifilisului, comparativ cu femeile

Conf. dr. Vasile Benea a afirmat în cadrul Congresului Naţional de Dermatologie organizat recent la Sinaia, de Societatea Română de Dermatologie, că în 2017 au fost raportate 33.189 de noi cazuri de sifilis în cele 28 de ţări ale UE. Incidenţa a fost de nouă ori mai mare la bărbaţi faţă de femei și a atins un maxim la grupul de vârstă 25-34 de ani. Două treimi (67%) din cazurile de sifilis cu informaţii despre modalitatea de transmitere au apărut la bărbaţii care întreţineau relaţii sexuale cu alţi bărbaţi (MSM).

În România, în 2017 s-au detectat 840 de noi cazuri confirmate, dar, cu toate că incidenţa (de 4,8%) manifestă o tendinţă de scădere în ultimii ani, suntem una dintre ţările cu incidenţă crescută a sifilisului în UE. Judeţele Brăila (13,4%), Mureș (11,1%), Galaţi (10,9%), Sibiu (10,3%) se află în top. Incidenţa a fost mai ridicată la bărbaţi faţă de femei, grupa de vârsta 20-24 de ani fiind cea mai afectată la ambele sexe. Dintre cazurile înregistrate la sexul feminin, 29,4% dintre cazurile de sifilis au fost depistate la gravide. În jumătate din cazuri, boala a fost diagnosticată abia în trimestrul al treilea de sarcină. Cele mai multe cazuri au fost depistate cu formă de sifilis latent (74,4%), fiind urmate de cazurile de sifilis secundar (14,9%). Procentul crescut al formelor de sifilis latent și secundar este cauzat de adresabilitatea redusă la cabinetele de specialitate, de la primele semne de boală. Testarea gravidelor în cel puţin două trimestre de sarcină (în primul trimestru și în al treilea) trebuie să fie o practică uzuală, mai ales pentru cele din grupurile la risc.

Factori de risc

Factorii de risc asociaţi sifilisului la pacienţii heterosexuali sunt: sexul neprotejat, utilizarea drogurilor intravenoase, partenerii multipli, istoricul de încarcerare, munca sexuală, ITS în antecedente și diverse vulnerabilităţi sociale.

Sifilisul congenital depinde atât de factorii de risc materni, cât și de calitatea asistenţei medicale acordate gravidei. În cazul gravidelor, riscul apare la mamele cu comportament sexual dezorganizat și consum de substanţe și a fost corelat cu istoricul de încarcerare, veniturile scăzute, vârsta scăzută și etnia est-europeană. În cazul asistenţei medicale s-a constatat că lipsa efectuării analizelor pe perioada sarcinii, lipsa unui tratament prompt și adecvat pentru gravidele seropozitive și contaminarea după efectuarea screeningului gravidei constituie factori de creștere a incidenţei sifilisului congenital.

Diagnostic și stadializare

Leziunile sifilisului recent pot fi confundate cu cele ale altor infecţii și afecţiuni, iar sifilisul trebuie suspectat la toţi pacienţii activi sexual care prezintă o erupţie cutanată bizară sau leziuni dermatologice genitale. Sifilisul a reînceput să constituie o cauză importantă a bolii neurologice, afectând orice parte a căii neurologice în orice stadiu de infecţie. Deși, nu de mult, era un diagnostic în scădere, astăzi s-a dublat, în special la indivizii HIV pozitivi și la bărbaţii homosexuali. În era antibioticelor și a coinfecţiei cu HIV, prezentările cu neurosifilis sunt polimorfe și schimbătoare, ceea ce face ca diagnosticul bolii să fie provocator. Este importantă diagnosticarea precoce a bolii, pentru că stadiile tardive sunt ireversibile.

Sifilisul primar se prezintă clasic ca un ulcer genital unic, nedureros, indurat (șancru), dar această formă apare în doar 31% dintre cazuri; leziunile pot fi dureroase, multiple și extragenitale.

Diagnosticul se bazează pe serologie. Stadializarea sifilisului este importantă, deoarece stă la baza managementului (tratament, răspuns preconizat la tratament, perioade de urmărire și urmărire a partenerilor).

Penicilina rămâne antibioticul de elecţie

Tratamentul sifilisului recent (primar, secundar, latent recent), inclusiv la gravide, constă în administrarea de benzatin penicilină G, 4.800.000 UI doză totală, administrată i.m. sub formă de două doze a câte 2.400.000 UI (de obicei, câte 1.200.000 UI în fiecare fesă), la interval de o săptămână. De asemenea, se poate administra doxiciclină, 100 mg de două ori pe zi, oral, timp de 14 zile. Tratamentul alternativ rezidă în administrarea de procain penicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de zece zile, ceftriaxonă, în doză de 1 g i.v. sau i.m./zi, timp de zece zile, sau azitromicină, în doză unică, per os de 2 g (sau 500 mg o dată pe zi, timp de zece zile).

În sifilisul latent tardiv sau terţiar, exceptând neurosifilisul, se administrează benzatin penicilina în doză de 2.400.000 de UI, la interval de o săptămână, în trei prize, sau doxiciclină în doză de 100 mg oral de două ori pe zi, timp de 28-30 de zile. Alternativ se administrează procain benzilpenicilină, 1.200.000 UI/zi, i.m., timp de 21 de zile, sau ceftriaxonă, 1g i.v. sau i.m./zi, timp de zece zile.

Afectarea sistemului nervos central poate apărea în oricare dintre stadiile de evoluţie a sifilisului. Semnele de afectare nervoasă (simptome oftalmologice, auditive, paralizii de nervi cranieni şi semne/simptome de meningită) necesită examinarea lichidului cefalorahidian. Uveita sifilitică sau alte manifestări oculare sunt adesea asociate neurosifilisului.

Penicilină G cristalină, 18-24.000.000 UI i.v./zi, se administrează fracţionat în doze de 3-4.000.000 UI la fiecare patru ore, timp de 10-21 zile. Tratament alternativ: doxiciclină, 100 mg oral, de două ori/zi, timp de 28-30 zile, sau ceftriaxonă 1-2 g/zi, i.m. sau i.v., timp de 10-14 zile.