Titrul anticorpilor după infecţia cu COVID-19 scade în aproximativ șase luni, dar asta nu înseamnă că după acest interval nu mai există imunitate anti SARS-CoV-2, a explicat profesorul Dorel Săndesc, în cea de-a doua zi a Congresului vSRATI, în prezentarea sa despre rolul plasmei convalescente și imunologia în infecţia cu SARS-CoV-2.

        Limfocitele B cu memorie secretă în continuare, după mai mult de 6 luni de la infecţie, anticorpi de tip IgM, IgG, IgA, dar aceștia sunt în cantităţi prea mici pentru a mai fi detectaţi de testele specifice. La un contact următor cu virusul SARS-CoV-2, organismul va reacţiona, printr-un răspuns anamnestic al acestor limfocite, prin producerea unor cantităţi importante de anticorpi specifici. De asemenea, limfocitele T reacţionează în faza acută, dar au și un răspuns anamnestic în timp. Unul dintre factorii care contribuie la păstrarea răspunsului de tip memorie celulară pe termen lung este persistenţa de peste șase luni a virusului la nivelul celulelor intestinale.

        Interesant este că, a mai spus profesorul Săndesc, există studii care arată că unele persoane care nu au fost expuse virusului niciodată prezintă anticorpi anti SARS-CoV-2. O posibilă explicaţie ar fi înrudirea COVID-19 cu alte coronavirusuri banale. Creșterea supravieţuirii în urma administrării de plasmă convalescentă este bine documentată, însă plasma trebuie să aibă un nivel crescut de anticorpi neutralizanţi pentru a fi eficientă, după cum a afirmat profesorul Săndesc.

Purpura trombotică trombocitopenică la gravide

        În cazul suspiciunii de purpură trombocitopenică la pacienta însărcinată, diagnosticul precoce este esenţial, pentru instituirea cât mai rapidă a tratamentului. În acest sens, analizele simple de laborator, evaluarea activităţii ADAMTS13 (proteaza de scindare a factorului von Willebrandt) și investigarea anticorpilor specifici sunt esenţiale, a subliniat dr. Reut Schvartz (Tel Aviv). Medicul a prezentat două cazuri diagnosticate în trimestrul 1, respectiv 2 de sarcină. Modalităţile de tratament includ plasmafereza, corticoterapia în doze mari, administrarea de agenţi biologici (Rituximab, Caplicizumab), medicaţia citotoxică și, în ultimă fază, ECMO. Printre complicaţii se numără avortul spontan sau întreruperea de necesitate a sarcinii.

Hiperglicemia crește morbiditatea perioperatorie

        Un diabet zaharat dezechilibrat sau greu controlat crește morbiditatea și mortalitatea perioperatorie, de aceea este foarte important managementul preoperator al acestor pacienţi, a explicat profesorul Tiberiu Ezri (Tel Aviv). Nivelul glicemiei crește perioperator chiar și la pacienţii care nu sunt diabetici, din cauza eliberării hormonilor de stres. Hemoglobina glicozilată (HbA1c) reprezintă cel mai simplu indicator al statusului diabetic și este de ajutor în evaluarea preanestezică a pacienţilor diabetici, un pacient cu diabet dezechilibrat încadrându-se în clasa III ASA de risc anestezic. Dezideratele perioperatorii sunt un nivel al glicemiei între 100 și 200 mg/dL, scăderea la minimum a duratei de post alimentar pre- și postoperator și un nivel al hemoglobinei glicozilate sub 8,5%. Medicaţia pentru diabet trebuie ajustată în funcţie de alimentaţie, mai ales în dimineaţa operaţiei, iar glicemia trebuie monitorizată la intervale fixe postoperator.

Tensiunea arterială și creierul

        În ultima zi a congresului a avut loc o sesiune foarte interesantă de prezentări legate de terapia intensivă neurovasculară, moderată de dr. Raluca Ungureanu (București). Dr. Evgeni Brotfain (Beer-Sheva, Israel) a vorbit despre impactul tensiunii arteriale asupra creierului. Orice fluctuaţie a tensiunii arteriale se va reflecta în fluctuaţia fluxului sanguin cerebral, explică dr. Brotfain. Mai ales în cazul traumatismelor craniene (TCC), hipotensiunea arterială (tensiunea arterială sistolică – TAS – mai mică de 90 mmHg) se întâlnește la aproximativ 35% dintre pacienţi și este asociată cu o creștere a mortalităţii cu 150%. Astfel, în cazul traumatismelor cranio-cerebrale, se recomandă monitorizarea presiunii intracraniene.

        În cazul pacienţilor cu TCC și vârste între 50 și 69 de ani, trebuie menţinută o tensiune arterială de peste 100 mmHg, iar în cazul pacienţilor cu vârste între 15 și 49 de ani sau peste 70 de ani, tensiunea arterială optimă este de peste 110 mmHg.

        În ceea ce privește pacienţii cu hemoragie intracerebrală, ghidurile recomandă scăderea TAS la 140 mmHg. Dacă aceasta depășește 220 mmHg, trebuie instituit tratament continuu antihipertensiv, iar tensiunea trebuie monitorizată frecvent. În cazul hemoragiei subarahnoidiene, TAS trebuie menţinută sub 160 mmHg, iar în cazul accidentelor vasculare cerebrale ischemice, trebuie corectată hipotensiunea, pentru menţinerea unei perfuzii cerebrale adecvate în zonele afectate.

Neurotraumele trebuie monitorizate

        Despre monitorizarea presiunii intracraniene la pacienţii cu neurotraume a vorbit dr. Cristian Cobilinschi (București). Indicaţiile monitorizării intracraniene sunt:

•  un scor Glasgow sub 8 puncte în contextul modificărilor vizibile la CT,
•  un scor Glasgow peste 8 și modificări vizibile la CT,
• deficite neurologice, indiferent de scorul Glasgow,
• traumă craniocerebrală severă fără modificări semnificative la CT, dar survenită la pacienţi cu vârste peste 40 de ani sau cu TAS <90 mmHg.

        Pacienţii cu traumă craniocerebrală trebuie evaluaţi în dinamică, cu menţinerea unei presiuni de perfuzie cerebrală peste 60 mmHg. În cazul lor, temperatura trebuie menţinută sub 380C, terapia antialgică trebuie instituită, iar EtCO2 trebuie monitorizat. Hemoglobina trebuie menţinută peste 7 g/dL, iar SpO2 peste 94%. De asemenea, nu trebuie omis tratamentul anticonvulsivant, orice episod convulsiv agravând leziunile cerebrale.

        Senzorul de presiune intracerebrală poate fi scos după obţinerea unei presiuni optime pentru mai mult de 72 de ore, spune dr. Cobilinschi, care a mai vorbit despre monitorizarea invazivă a oxigenării ţesutului cerebral.

Prezentare de caz

Sindromul Guillain-Barré și rabdomioliza – o asociere rară

În cadrul sesiunii de comunicări orale, am susţinut personal o prezentare de caz despre un pacient cu sindrom Guillain-Barré (SGB) complicat cu rabdomio­liză. SGB este o neuropatie periferică inflamatorie acută și cea mai frecventă cauză de paralizie flască.

Poliradiculonevrita acută demielinizantă este cea mai cunoscută formă a sa, dar există și altele, precum neuropatia axonală acută motorie sau senzitivo-motorie. În cazuri rare, o complicaţie a SGB este rabdomioliza.

        Am prezentat cazul unui pacient cunoscut epileptic cu neuropatie axonală acută motorie complicată cu rabdomioliză și insuficienţă renală acută secundară. Manifestarea iniţială a fost cu redoare de ceafă, febră înaltă, confuzie și agitaţie psihomotorie.

        La internare, pacientul a prezentat valori foarte mari ale creatinkinazelor serice, retenţie azotată, citoliză hepatică, limfocitopenie și trombocitopenie, acidoză metabolică. Examenul lichidului cefalorahidian a relevat proteinorahie și albuminorahie importante, fibrină, rare polimorfonucleare și limfocite prezente. Electromiografia realizată pe parcursul internării a arătat amplitudini sever diminuate ale răspunsurilor motorii, fără blocuri de conducere și fără afectarea răspunsurilor senzitive. Anticorpii anti-gangliozideGD1a IgG au fost pozitivi.

        Pe parcursul spitalizării, pacientul a necesitat suport vasoactiv, intubaţie oro-traheală cu asistare ventilatorie, dializă, hemodiafiltrare, drenaje pleurale și antibioterapie complexă pentru multiple infecţii asociate spitalizării. Necesitatea suportului vasoactiv a dispărut după instituirea corticoterapiei în doze mari, iar funcţia motorie s-a redresat încet, parţial.

        Asocierea SGB cu rabdomioliza este descrisă în literatură, dar este rară în practica clinică. Asocierea are la bază afectarea joncţiunii neuro-musculare și a musculaturii propriu-zise în timpul demielinizării axonale, în acest proces eliberându-se în sânge enzimele intramusculare.

        Recunoașterea precoce a acestei asocieri previne complicaţiile ambelor entităţi și celelalte patologii derivate din acestea, uneori fatale pentru pacient.