Medicina bazată pe
dovezi înseamnă, aşa cum scriau în 1996 David Sackett şi colaboratorii,
„folosirea conştientă, explicită şi judicioasă a celor mai bune dovezi actuale în
luarea deciziilor ce vizează îngrijirea fiecărui pacient“. La prima vedere,
acest lucru pare perfect logic; mulţi ar spune că este pur şi simplu definiţia
medicinii. Însă abordarea generează controverse importante şi mulţi o consideră
„defectă“. Toamna trecută, când British
Medical Journal îşi întreba cititorii dacă medicina bazată pe dovezi dă
rateuri, răspunsurile au fost distribuite aproape egal: 51% au răspuns
afirmativ, iar 49% – negativ.
Controversa îşi are
originea în tipul de dovezi care sunt folosite. Textul lui Sackett sugerează,
dar nu afirmă hotărât că dovezile epidemiologice (rezultatele studiilor
controlate randomizate şi ale studiilor mari de cohortă desfăşurate pe mai mulţi
ani) ar trebui să sprijine deciziile medicilor în privinţa pacienţilor – şi, de
preferat, prin cooperarea cu ei.
Cercetările
epidemiologice încearcă să răspundă la întrebări precum: „Dacă 1.000 de
persoane cu diabet de tip 2 ar fi împărţite aleatoriu în patru grupuri a câte
250 de persoane şi fiecare grup ar primi timp de zece ani fie medicamentul A,
fie medicamentul B, fie C ori nu ar primi deloc un tratament (sau li s-ar
administra un placebo), ce impact ar avea acest lucru asupra ratelor de
supravieţuire şi cu ce potenţiale complicaţii şi efecte adverse?“. Dacă studiul
este bine condus – e suficient de amplu, alocarea pacienţilor se face cu adevărat
aleatoriu şi rezultatele sunt evaluate „în orb“ –, atunci rezultatele sale ar
trebui să fie fiabile.
Să luăm în calcul următorul
scenariu: ratele de supravieţuire la zece ani pentru cele patru grupuri sunt
70%, 71%, 80% şi 82%, iar proporţiile oamenilor care dezvoltă efecte secundare
supărătoare sunt de 1%, 2%, 5% şi 50%. Majoritatea oamenilor acceptă o mică
reducere a şansei de supravieţuire în schimbul unei scăderi importante a
riscului de efecte adverse. Cu alte cuvinte, ar alege medicamentul B.
Pe scurt, medicina
bazată pe dovezi foloseşte ştiinţa epidemiologiei pentru a crea un set clar şi
structurat de decizii privind testele şi tratamentele pentru fiecare pacient,
dovezile fiind adeseori – şi tot mai mult – rezumate sub forma ghidurilor
clinice. Aceasta este o problemă din două motive principale.
În primul rând,
accentul care se pune pe studiile clinice controlate randomizate văzute ca
„standard de aur“ al dovezilor a făcut ca orice medicament care a depăşit în
performanţe un competitor în cadrul acestor studii să poată fi clasificat acum
ca fiind „conform dovezilor“. Nu e nevoie decât să te uiţi la reclamele strălucitoare
din revistele medicale pentru a descoperi medicamente de care nu ştiai că ai
nevoie pentru boli de care nu ai avut vreodată habar că există, cum ar fi
„tulburarea de excitare sexuală feminină“ şi „tulburarea de deficit de atenţie
a adultului“. Şi câte medicamente sunt testate comparativ cu terapii
non-medicamentoase, naturale – cum ar fi yoga pentru hipertensiunea arterială,
de exemplu, ori mersul alert pentru tratamentul diabetului – înainte de a fi
aprobate?
Într-un fel, medicina
bazată pe dovezi a devenit victima propriului succes, ea fiind motorul unei creşteri
exponenţiale a studiilor clinice în cei 20 de ani de existenţă. Nu ai nevoie de
un doctorat în psihologie cognitivă ca să realizezi că a-i supraîncărca pe
medicii care lucrează într-un mediu stresant şi sub presiunea timpului cu o mulţime
de ghiduri şi de rezultate ale cercetărilor va duce la erori.
Iar soluţia încercată
– integrarea ghidurilor cu soluţii computerizate pentru susţinerea deciziilor –
a fost în mare parte un fiasco, ţinând cont de incapacitatea modelelor
informatice de a se adapta practicii clinice complexe şi încurcate, din lumea
reală. De exemplu, generaţii de studenţi la Medicină au memorat elementele de
manual ale bolii celiace în vederea pregătirii pentru examinările clinice. Dar
boala celiacă a mătuşii tale Nora nu a citit manualul.
Numai mătuşa Nora îţi
poate spune cum se comportă boala ei celiacă. Se mai întâmplă şi că pacienta nu
vrea să ia pastilele albastre. Şi insistă spunând că, în urmă cu ani, atunci când
lua medicamentul X, se simţea o femeie nouă – în ciuda faptului că medicamentul
X s-a dovedit ineficient, în medie, pentru 1.000 de pacienţi. Recomandările de
tratament ale modelului informatic probabil că nu ar funcţiona pentru mătuşa
Nora.
Dar asta nu înseamnă
că medicina bazată pe dovezi este defectă, doar îi lipseşte maturitatea necesară.
Studiile randomizate de înaltă calitate sunt la fel de importante acum ca şi la
momentul fondării mişcării bazate pe dovezi. Dar sistemul trebuie modelat de
judecata medicului şi de experienţa individuală a pacientului.
Este momentul să înceteze
supraîncărcarea medicilor cu dovezi şi desfăşurările reprezentanţilor medicali
cu debit verbal accelerat care încearcă să-i manipuleze cu oferte de marketing
inteligent. În schimb, cercetătorii trebuie să optimizeze prezentarea,
sintetizarea, procesarea şi aplicarea dovezilor epidemiologice, prin folosirea
unor bune tehnici de vizualizare, care îmbunătăţesc capacitatea medicilor de a înţelege
statistici complexe.
În acelaşi timp, adevărurile
despre pacientul mediu derivate din cercetare nu trebuie să depăşească în
importanţă observaţiile fiecărui pacient în legătură cu corpul şi cu bolile
proprii. Procese noi menite să înregistreze şi să adapteze experienţele
personale ale pacienţilor – care sunt, în mod obişnuit, idiosincrazice,
subiective şi imposibil de standardizat – ar contribui în mare măsură la
asigurarea că fiecare pacient primeşte tratamentul corect.
Comunitatea medicală
trebuie să dezvolte ştiinţa cooperării în vederea luării unei decizii, ştiinţă în
care dovezile epidemiologice oferă substanţa discuţiilor despre ce contează
pentru pacient şi cele mai bune modalităţi de a obţine acele scopuri. Făcând
asta, putem duce medicina bazată pe dovezi dincolo de limitele ei actuale şi să
dezvoltăm o abordare holistică, una care ţine cont de experienţa pacientului
privind boala şi promovează bunele practici clinice.
Prof.
dr. Trish GREENHALGH
©
Project Syndicate 2014. www.project-syndicate.org
Traducere din limba engleză de Mariana Minea
|
 Trish
Greenhalgh
este profesor de asistenţă medicală primară şi decan pentru impactul cercetării
la Barts and the London School of Medicine and Dentistry.
|
