Sir
David Nicholson a fost vreme de opt ani directorul NHS (National Health
Service) din Anglia, fiind responsabil de un buget anual de 90 de miliarde de
lire sterline şi aproape un milion şi jumătate de angajaţi. Fiind unul dintre
croitorii principali ai reformei medicale din Anglia şi artizanul principal al
reducerilor costurilor din sistem, Sir Nicholson este un personaj public
controversat şi contestat.
Însă
experienţa sa colosală în fruntea unuia dintre cele mai importante sisteme
medicale din lume îl transformă într-un interlocutor redutabil. Cum opţiunile
sale ideologice sunt de stânga, Sir Nicholson este unul dintre cei mai
inteligenţi susţinători ai acoperirii universale de sănătate. Este aceasta
posibilă şi în ţări nu la fel de bogate precum Anglia?
Vlad
Mixich:
Sunteţi printre cei care susţin acoperirea universală de sănătate pe baza unui
pachet de asigurări medicale de bază disponibil pentru oricine. Ce ar trebui să
conţină acest pachet? Tratamentele scumpe sau pe cele mai folosite? Cum şi ce
anume prioritizezi?
Sir
Nicholson:
Am aflat, pe baza dovezilor, că acele ţări care construiesc un pachet de
servicii medicale pe care şi-l permit, care acoperă toată populaţia şi apoi, cu
timpul, îl extind, au mult mai multe şanse să atingă acoperirea universală
decât acele ţări care încep să acopere doar un anumit segment din populaţie. Să
te concentrezi cu acest pachet pe asistenţa medicală primară sau pe cea
secundară? Eu spun că trebuie să fie un mix şi trebuie să te gândeşti care sunt
priorităţile de sănătate pentru societatea ta. De pildă, în anumite ţări
diabetul e o problemă enormă şi e important să abordezi din timp această
patologie, pentru că altfel vor apărea complicaţiile şi, odată cu ele,
cheltuieli masive pentru sistem. Aşa că într-o astfel de ţară aş introduce
multe servicii de asistenţă primară pentru diabetici în acel pachet de bază. În
alte părţi cancerul poate fi o problemă importantă şi atunci ai nevoie atât de
asistenţă primară, cât şi secundară. În acest caz trebuie să pui la punct un
mecanism prin care să decizi ca oamenii care chiar au nevoie să poată primi cel
mai scump tratament.
POPULAŢIA TREBUIE SĂ
ÎNŢELEAGĂ COMPROMISUL
Vlad
Mixich: Dar uneori e foarte dificil să defineşti acest pachet de
bază. Dacă scoţi din el medicamentele ieftine dar foarte frecvent folosite, o
parte din populaţie se va înfuria.
Sir
Nicholson:
Da, dar trebuie să începi de undeva. Asta e ideea. De pildă, alcătuieşti un
pachet de 15 servicii chirurgicale, esenţiale, nu foarte complexe, dar cu care
poţi începe. Acesta e motivul pentru care acest pachet trebuie construit în
jurul nevoilor populaţiei. Şi oamenii trebuie să înţeleagă că există un
compromis. Nu îţi poţi permite să acoperi totul de la început.
Vlad
Mixich: Există ţări sărace care au reuşit să pună la punct un
sistem universal de asigurări medicale şi care să ofere condiţii decente?
Sir
Nicholson:
Da. În Rwanda au făcut o treabă fantastică. Au acolo o viziune de a-şi construi
societatea pe o perioadă mai lungă de timp. Vor să construiască o solidaritate
socială de-a lungul întregii societăţi şi acesta e un motor puternic pentru a
împinge o ţară înainte.
Vlad
Mixich: Dar dacă nu au bani, cum au reuşit să introducă acoperirea
universală?
Sir
Nicholson:
Aţi întrebat de ţări cu pachete mici. Rwanda construieşte pe acest pachet şi
alte asigurări de sănătate prin care oamenii să aibă acces. Brazilia e un alt
exemplu evident. Ei alocă 4% din PIB sănătăţii, ceea ce nu e foarte departe de
ce se întâmplă în România. Şi au reuşit să introducă un pachet bun de servicii
medicale în anii ’80. Chile este un alt exemplu. E perfect posibil.
Vlad
Mixich: Oficial, în România există un pachet foarte generos de
asigurări medicale care acoperă practic pe toată lumea. Dar în practică oamenii
trebuie să ofere multe plăţi informale pentru a avea acces la servicii medicale
de calitate. Cum aţi eticheta un astfel de sistem?
Sir
Nicholson:
Când vorbim despre acoperirea medicală universală, vorbim despre trei lucruri.
Despre acoperirea populaţiei, adică creşterea numărului de oameni care au
acces. Vorbim despre un sistem care evită catastrofa financiară pentru oameni
atunci când aceştia se îmbolnăvesc, printr-un mecanism care să-i susţină când
se îmbolnăvesc grav. Şi vorbim despre o calitate decentă a serviciilor
medicale. Dacă nu le ai pe toate trei atunci nu ai acoperire universală de sănătate.
Accesul universal la asistenţă medicală de slabă calitate poate fi mai rău
decât să nu ai acces deloc.
Vlad
Mixich: Din păcate cam asta se întâmplă la noi.
Sir
Nicholson:
Trebuie aşadar să-ţi stabileşti ca obiectiv oferirea de asistenţă medicală de
calitate. Privind în restul lumii, trebuie să faci câteva lucruri pentru a
asigura această calitate. Cel mai limpede e că trebuie să te asiguri de
calitatea pregătirii profesionale a personalului medical. Nu ştiu cât de bune
sunt şcolile de medicină sau asistenţă medicală din România, dar e vital să fie
foarte bune. Apoi trebuie să stabileşti nişte standarde de calitate. Apoi ai
nevoie de un mecanism naţional prin care să le poţi măsura. E nevoie şi de
transparenţă, căci toate aceste mecanisme trebuie să fie accesibile controlului
public.
Vlad
Mixich: În România avem medici bun, dar mulţi dintre ei emigrează
în Marea Britanie. Practic regulile UE produc o distorsiune a pieţei de muncă,
statul român plăteşte pentru educaţia lor şi ei vin şi lucrează în Marea
Britanie. Ce sfat aţi da autorităţilor române pentru a aborda această problemă?
Sir
Nicholson:
E foarte complicat. În principiu trebuie să pregăteşti mai mulţi doctori care să
acopere găurile lăsate de cei plecaţi. Trebuie să te asiguri că vor avea un
standard de viaţă bun, că meseria lor e interesantă, trebuie să-i plăteşte mai
mult. E neplăcut să vorbeşti despre asta, dar realitatea este că acesta este
preţul de a fi membru al Uniunii Europene. Există însă modele bune în alte ţări
din lume unde multe dintre responsabilităţile medicilor au fost transferate
altor profesionişti care lucrează în sănătate. Trebuie discutat câte din
serviciile oferite astăzi de medici ar putea fi mâine efectuate de asistentele
medicale.
Vlad
Mixich: Sistemul medical românesc e destul de paternalist.
Sir
Nicholson:
Da, dar aceasta ar fi o cale de a rezolva problema despre care tocmai vorbeam.
Asistentele medicale pot prelua multe responsabilităţi, în alte părţi există
personal fără pregătire superioară medicală care efectuează intervenţii
chirurgicale simple, de bază, şi rezultatele sunt foarte bune. Flexibilitatea e
dificilă într-un stat paternalist, dar este nevoie de ea.
TRANSPARENŢA ESTE
ESENŢIALĂ
Vlad
Mixich: Credeţi că o acoperire universală de sănătate poate funcţiona
într-o ţară cu autorităţi corupte?
Sir
Nicholson:
Ar fi foarte dificil. Dar am lucrat în ţări foarte corupte. Sectorul privat
poate face mai multe dacă este corect administrat. Mai exact, dacă sectorul
privat îţi oferă cea mai bună administrare atunci trebuie să mizezi pe el. Dar
transparenţa este cea mai importantă. Poţi verifica sistemul, dar dacă nu le
permiţi oamenilor să vadă cu adevărat ce se întâmplă este foarte dificil să
evoluezi.
Vlad
Mixich: Ce model de plată e preferabil într-un sistem universal:
cel prin taxare, asigurări voluntare, asigurări private?
Sir
Nicholson:
Nu cred că există un model perfect. Cu cât ţara avansează şi devine mai bogată,
cu atât oamenii cheltuiesc mai mult pe sănătate. Dacă ai niveluri scăzute de
taxare şi puţini bani publici care intră în sistem, oamenii vor începe să plătească
mai mult direct din buzunar. Alta este întrebarea esenţială: care este cea mai
echitabilă şi eficientă cale de a lua bani de la oameni şi a-i îndrepta spre
furnizarea de servicii medicale? Cel mai eficient şi echitabil este prin
taxare. Fără urmă de îndoială. Multe ţări din lume fac asta. În Statele Unite
de pildă, guvernul cheltuie mai mult cu sănătatea per capita decât o face
guvernul britanic. Oricum Statele Unite cheltuie per ansamblu dublu faţă de
Marea Britanie, dar guvernul e cel care cheltuie mai mult. Dar este perfect
posibil să construieşti un sistem mixt cu un pachet de bază administrat de
stat, iar pentru restul oamenii să cumpere pachete extra de asigurări, fie
private, fie asigurări sociale obligatorii. Nu e ideal, dar e un pas înainte.
Vlad
Mixich: Sistem medical centralizat sau descentralizat?
Sir
Nicholson:
În Anglia avem un sistem mixt. Pe de o parte, organizaţii locale cu o mare
autonomie. Spitale care au consiliile lor directoare îşi administrează după cum
vor profitul şi pierderile. Dar în centru avem un set de priorităţi pe care toată
lumea trebuie să le respecte. Priorităţile sunt pentru toţi. De pildă accesul:
timpul mediu de aşteptare pentru orice boală este de şapte săptămâni. Oamenii
nu ar trebui să aştepte mai mult de patru ore pentru a fi văzuţi de medic
atunci când se duc la urgenţă. Aşadar, stabilim de sus în jos nişte priorităţi
naţionale, dar oamenii au libertatea să decidă local cum să satisfacă aceste
priorităţi.
PRESIUNEA ENORMĂ A
MEDICILOR
Vlad
Mixich: În Anglia au fost recent mai multe comentarii despre
sustenabilitatea sistemului în următorii ani. Credeţi că avem în Europa nevoie
de un model de asigurări medicale nou faţă de tradiţionalele Beveridge şi
Bismarck?
Sir
Nicholson:
Dacă te uitai la NHS până în 2008 aveam anual, în termeni reali, o creştere
medie de 4,5% a costurilor. Am înţeles că această creşte nu este sustenabilă. Aşa
că în ultimii patru ani a trebuit să economisim, nu am avut nicio creştere în
sistemul medical şi a trebuit să generăm 20 de miliarde de lire sterline prin
economii. Şi am reuşit să economisim 18,7 miliarde în ultimii ani. Aşadar este
perfect posibil să reduci costurile. Poţi face multe lucruri la nivel naţional,
la nivelul costurilor administrative, de acolo poţi economosi mult. Poţi
restrânge salariile asistenţilor medicali, ceea ce am făcut. Poţi creşte
eficientizarea sistemului, în particular durata medie de internare. Am redus
numărul de paturi din spitale în ultimii ani cu 10%. Dar al treilea element a
fost schimbarea modelului sistemului. Am schimbat practic mecanismele de
operare. În Anglia, în fiecare zi în medie 25%–28% din paturile dintr-un spital
sunt ocupate de oameni care au diabet şi sistemul de prevenţie trebuie să-i
ajute să nu mai fie nevoie de internare. Se pot face aşadar lucruri pentru a
creşte calitatea îngrijirii medicale şi, în acelaşi timp, a reduce costurile.
Dar în practică e foarte greu pentru că există multă opoziţie. Am avut 47 de
spitale care admiteau cazuri de traumă severă şi acum avem 20, dar am îmbunătăţit
supravieţuirea cu 20% în ultimii trei ani. Însă din partea sistemului există o
presiune enormă să nu se facă schimbări.
Vlad
Mixich: Care vine în special din partea medicilor?
Sir
Nicholson:
O bună parte din ea, da. Deşi cele mai de succes reforme ale noastre sunt
conduse de medici. Ei sunt pionierii, inovatorii care trebuie sprijiniţi. În
acelaşi timp cred că guvernul britanic trebuie să cheltuie mai mult pe sănătate
pentru că economia creşte, deci îşi permite. Dar există încă multe locuri de
unde se pot reduce costurile. Sunt optimist aşadar, cred că NHS-ul este
sustenabil.
MEDICINA PERSONALIZATĂ
SUBMINEAZĂ ASIGURĂRILE PRIVATE
Vlad
Mixich: E important ca furnizorul de bani să fie mai aproape de
spital sau să fie la nivel central?
Vlad
Mixich: Din nou nu aveţi un răspuns categoric.
Sir
Nicholson:
Sună îngrozitor, ştiu. Parcă sunt un politician. Dar nu e aşa. Segmente precum
asistenţa medicală primară, serviciile medicale secundare de bază,
ambulatoriile, acestora le e mai bine dacă sunt finanţate local. Dar sunt unele
lucruri precum chirurgia cardiovasculară, sau chirurgia pediatrică, unde o
comunitate locală nu e suficient de mare pentru a susţine un centru medical
care să efectueze astfel de operaţii. Şi atunci trebuie să o faci la nivel naţional.
70% din serviciile noastre medicale sunt comisionate la nivel local, restul de
30% la nivel naţional. Există o listă de servicii specializate, precum
transplantul de pildă, pe care le planificăm la nivel naţional.
Vlad
Mixich: Ce le-aţi spune acelora care sunt împotriva acoperirii
universale de sănătate şi care se întreabă de ce ar plăti ei pentru un
pensionar de 65 de ani care este capabil încă să muncească dar preferă să fie
la pensie?
Sir
Nicholson:
Ca indivizi, nu vom putea niciodată prezice care vor fi nevoile noastre de
asistenţă medicală. Trebuie să lucrăm împreună, ca societate, pentru a oferi
tuturor protecţie medicală. Tu nu ştii dacă mâine sau poimâine nu te vei îmbolnăvi
de o boală pentru care vei avea nevoie de un tratament mai scump decât îţi
permiţi. Mâine copilul tău s-ar putea îmbolnăvi de leucemie şi atunci întreaga
societate trebuie să te sprijine şi să aibă grijă de el. În viitor, dacă ne
gândim la medicina personalizată, când vom fi capabili să stabilim ce factori
de risc există pentru sănătatea fiecăruia şi dacă vei afla că există o şansă
semnificativă să te îmbolnăveşti de scleroză multiplă de pildă, niciun
asigurator privat nu te va asigura în astfel de circumstanţe. Şi din punct de
vedere economic, şi uman, are mult mai mult sens să ai un fond mare naţional la
care toată lumea contribuie şi pe care, atunci când apare boala, fiecare să-l
poată folosi.
Vlad
Mixich: Aşadar medicina personalizată ne va îndrepta mai degrabă
spre un model de acoperire universală?
Sir
Nicholson:
Categoric. Când vei putea să-ţi stabileşti riscul genetic pentru bolile pe care
le vei avea în viitor, asiguratorul privat îţi va solicita acces la această
informaţie. Şi dacă ai 50% şanse să dezvolţi o boală serioasă, ce companie va
accepta să te asigure? Te vor refuza toţi.