Influența simptomatologiei unei
pulpite ireversibile asupra eficacității anesteziei nervului alveolar inferior
a fost analizată într-un studiu* prospectiv dublu orb, realizat în două centre
diferite. Cei 177 de adulți voluntari, cu vârsta medie de 42 de ani, au fost
clasificați în trei grupuri, în funcție de severitatea durerii preoperatorii la
nivelul molarilor mandibulari, măsurată conform scalei Heft-Parker VAS în
ușoară (1–54 mm), moderată (55–114 mm) și severă (peste 114 mm).
Cercetătorii apreciază că
scăderea ratei de succes a anesteziei pulpei inflamate poate fi explicată prin
activarea nociceptorilor de către inflamație. Blocajul stimulilor dureroși
împreună cu distrucția tisulară alterează și modulează căile centrale și periferice
ale durerii. Mediatorii inflamației reduc pragul activării nociceptorilor
periferici la un asemenea nivel încât cel mai mic stimul declanșează un răspuns
al acestor neuroni. Alimentarea continuă a nociceptorilor periferici conduce la
modificări neuroplastice în cornul dorsal, ducând la o rată de descărcare
neuronală crescută la acest nivel și la creșterea suprafeței câmpului receptiv
pentru fibrele A-delta. Efectul combinat al acestor factori va duce la
hiperalgezie și alodinie.
La nivel periferic, activitatea
anumitor receptori este potențată de mediatorii inflamației. Căile TRPV1 pot fi
activate de stimularea directă, dar și de modularea posttranslațională de către
metaboliții acidului arahidonic. Inflamația pulpară determină acidoză locală,
cu consecințe asupra activității TRPV1. Influențarea acestor căi poate
determina scăderea nivelului de activare, conducând la durere spontană sau
pulsatilă. Căile TTX rezistente și TRPV1 sunt greu de anesteziat, determinând
scăderea sensibilității nervului la anestezicele locale clasice. Cercetătorii
consideră că aceste argumente explică mecanismul periferic din spatele scăderii
ratei de succes a anesteziei în cazul pulpitei simptomatice, comparativ cu cea
asimptomatică.
Inițial s-a urmărit succesul sau
eșecul determinat de abilitatea clinicianului de a crea accesul și a
instrumenta canalul până în treimea apicală fără durere sau cu o durere ușoară
(HP VAS < 55 mm). Criteriile de includere au fost durerea acută la nivelul
primului sau celui de-al doilea molar mandibular (peste 0 mm HP VAS din 170
mm), răspunsul prelungit la testarea vitalității electrice sau la rece, absența
oricărei radiotransparențe periapicale cu excepția ligamentului periodontal
lărgit, prezența vitalității pulpare în momentul deschiderii clasa I/II ASA și
capacitatea de a aprecia intensitatea durerii conform scalei indicate.
Criteriile de excludere au fost alergiile sau contraindicațiile la oricare
dintre substanțele anestezice locale, pacientele gravide sau care alăptează,
istoricul de abuz de droguri sau consumul oricărui fel de medicamente care pot
afecta percepția durerii. Pacienții care prezentau o durere acută la mai mult
de un molar mandibular au fost excluși din studiu.
Scala de percepție a durerii a
fost împărțită în patru categorii: lipsa durerii (0 mm), durere slabă (1–54
mm), durere moderată (55–114 mm) și durere severă (peste 114 mm), cea din urmă
fiind clasificată la rândul ei în foarte puternică, intensă sau maximă. Atunci
când s-a realizat anestezia nervului alveolar inferior prin procedeul Halsted
cu 1,8 ml lidocaină 2%, cu adrenalină 1:200.000, pacienții au fost rugați să
aprecieze intensitatea durerii în timpul infiltrației anestezice, conform
scalei indicate. Pacienții cărora nu le-a amorțit buza după un sfert de oră au
fost excluși din studiu, anestezia fiind considerată necorespunzătoare. Accesul
a fost realizat după izolarea cu digă, iar pacienții au fost instruiți să
ridice mâna în cazul apariției durerii, clasificând-o conform HP VAS. Lipsa
durerii sau apariția unei ușoare jene în timpul instrumentării canalului (sub
55 mm HP VAS) a clasificat actul terapeutic drept un succes. Rata de succes la
pacienții cu durere ușoară preoperatorie a fost de 33%, la cei cu durere
moderată 29%, iar la cei cu durere severă 16%, astfel că per total rata de
succes a fost de 25%, respectiv 46 din 177 de pacienți. De altfel, cei care
prezentau durere severă înainte de intervenție au experimentat durere și în
timpul anesteziei. Rezultatele sugerează o rată de succes scăzută în cazul
pacienților cu durere acută asociată cu o pulpită ireversibilă, rata eșecului
crescând odată cu creșterea severității durerii preoperatorii.
*Aggarwal
V et al. Effect of Preoperative Pain on Inferior Alveolar Nerve Block. Anesth
Prog. 2015 Winter;62(4):135-9
