În ultimii zece ani s-au acumulat tot mai multe date care indică existența unor stadii precoce sau timpurii ale neoplasmelor mieloproliferative – NMP Ph(-), ceea ce a dus la individualizarea unor
subentități ca policitemia vera (PV) „prodromală”, „la debut” sau „prePV”, PV mascată, trombocitemia esențială (TE) „prodromală” și mielofibroza primară (MFP) „prefibrotică” (preMFP). Recunoașterea acestor forme de boală timpurii, inițiale sau la debut, prezintă implicații practice în ceea ce privește diagnosticul, deoarece în acest stadiu diferențierea diverselor entități ale NMP Ph(-) este dificilă și nu poate fi făcută în absența examenului histopatologic al măduvei osoase, cât și din punctul de vedere al complicațiilor trombotice sau hemoragice care pot surveni în absența unui tablou constituit al NMP. Un exemplu în acest sens (amintit și mai sus) îl constituie tromboza recurentă a venelor
splaNhnice, complicație redutabilă care survine la 10%–50% din pacienții cu NMP Ph(-), la cca 32% din cei care prezintă mutația JAK2, jumătate din aceștia fără o NMP manifestă.
    Cele trei entități – PV, TE și MFP – au un mare impact în practica medicală curentă, cunoscând importante progrese privind biologia și tratamentul. Se suprapun adesea ca tablou clinic, molecular și cito-histo-morfologic, realizând aspecte intricate și putând trece dintr-una în alta sau/și având toate potențial de transformare în LAM. Ele sunt prezentate în literatura de specialitate și în practica medicală curentă ca boli separate, beneficiind de coduri de identificare pentru înregistrare diferite; astfel vor fi tratate și în cele ce urmează. Mai trebuie spus că, deși în aceste boli se întâlnesc în măduva osoasă și în sângele periferic cu aspecte de tip „leucemic”, ele nu fac parte din grupa leucemiilor.
    În România există posibilitatea determinării mutațiilor JAK2V617F exon 14 și 12 și a investigației histopatologice a măduvei osoase fie în centrele de hematologie universitare, fie în unele laboratoare private.

Bazele moleculare ale patogenezei NMP

    NMP Ph(-) își au originea într-o mutație survenită la nivelul genomului unei singure celule stem hematopoietice multipotente care duce la producerea în exces a celulelor uneia sau mai multor linii sangvine. Leziunile moleculare primare responsabile pentru apariția NMP PH(-) sunt încă necunoscute, dar în ultimii 13 ani s-au făcut progrese semnificative în cunoașterea patogenezei moleculare a acestor boli. În 2005, descoperirea mutației somatice dobândite recurente JAK2V617F a reprezentat un prim pas important atât pentru înțelegerea patogenezei NMP Ph(-), cât și pentru precizarea diagnosticului. Se consideră astăzi că această mutație este prezentă la peste 70% din pacienții cu aceste boli, respectiv la 95% din cei cu PV, la 50% din cei cu TE și la 60% din cei cu MFP.
    Gena JAK2, clonată în 1989, se află pe brațul scurt al cromozomului 9, banda 24 (9p24) (fig. 6), exonul 14 și codifică o proteină, notată tot JAK2, compusă din 1.132 de aminoacizi și având funcție tirozinkinazică. Ea conține trei domenii critice (fig. 7): JH1, JH2 și FERM. JH1 este domeniul catalitic fosfokinazic care induce fosforilarea proteinelor-țintă. Domeniul JH2 este similar din punctul de vedere al structurii cu JH1, dar funcționează ca o pseudokinază ce reglează negativ activitatea bazală a domeniului kinazic JH1 și a activării funcției catalitice a acestuia indusă de receptor. Domeniul FERM are funcția de transmitere a semnalelor de la gena JAK2 la diferite sedii critice ale celulei. Proteina JAK2 are un rol fundamental în hematopoieză, deși nu are funcție de receptor pentru citokine. Ea se află situată în apropierea acestor receptori pe suprafața membranei celulare și are un rol-cheie în intermedierea semnalelor de la receptor la căile intracelulare.
    În condiții normale, proteina JAK2 se află într-o conformație inactivă datorită efectului inhibitor al JH2 asupra JH1. În urma legării de ligandul specific (de exemplu, eritropoietina sau trombopoietina), receptorul suferă o serie de modificări conformaționale care determină activarea proteinei JAK2, asociată receptorului, și fosforilarea unor resturi de tirozină din compartimentul intracelular aferent acestuia. Astfel este activată o serie de căi efectoare, precum STAT (Signal Transducer and Activator of Transcription proteins), MAPK (mitogen-activated protein kinases) și PI3K/AKT. Existența a două domenii similare, dar cu acțiuni opuse – de activare și de inhibare – în structura aceleași proteine cu funcție tirozinkinazică, a determinat și denumirea de „Janus” dată familiei de kinaze căreia îi aparține JAK2, zeul roman cu acest nume fiind cunoscut pentru capacitatea lui de a privi simultan în două direcții.
    Mutația genei JAK2 se produce la nivelul exonului 14, codonul 617, și determină substituția aminoacidului valină cu fenilalanina, de unde și abrevierea (V617F). Codonul 617 corespunde părții care codifică domeniul JH2 și mutația de la acest nivel determină sinteza unei proteine modificate. În proteina JAK2 codificată de gena mutantă, interacțiunea dintre domeniul JH2 și JH1 este întreruptă în urma unor modificări sterice (conform unui model ilustrat în fig. 7), iar acțiunea inhibitorie a domeniului JH2 este diminuată, astfel încât funcția tirozinkinazică a JH1 „scăpată de sub control” devine hiperactivă. Un model de funcționare a proteinei JAK2 nativă și mutantă este ilustrat în fig. 8. Conform acestuia, interacțiunile moleculare dintre domeniile JH2 și JH1 mențin proteina JAK2 în stare inactivă. Legarea de ligand a receptorului este urmată de deplasarea a două molecule de JAK2, care sunt dimerizate, astfel încât domeniile kinazice ajung în apoziție, facilitându-se astfel fosforilarea unor resturi de tirozină (centru). Proteina codificată de gena mutantă are o acțiune kinazică a domeniului JH1 mai puțin supresată, datorită stabilității scăzute a interacțiunii JH2-JAK1. JAK2 hiperfuncțională mediază activarea în exces a unor căi intracelulare efectorii atât STAT-dependente, cât și STAT-independente. În acest fel, celulele stem hematopoietice care poartă gena JAK2 mutantă devin hipersensibile la acțiunea citokinelor cu funcție de factori de creștere (eritropoietina, trombopoietina, factorul de creștere al celulelor stem, factorul de creștere insulin-like, factorul stimulator al coloniilor granulocitare).
    Rămân cel puțin două aspecte neelucidate: dacă mutația JAK2 (V617F) constituie evenimentul primar sau este doar unul secundar unui alt eveniment încă necunoscut. Faptul că această mutație s-a dovedit suficientă pentru a induce o eritrocitoză și uneori și/sau o trombocitoză persistentă la șoareci urmată de mielofibroză nu este considerat suficient pentru extrapolarea acestor date la om; nu se știe exact de ce pacienții care posedă mutația JAK2 (V617F) dezvoltă PV, alții TE și alții MFP. Datele existente în prezent indică mai mulți factori: numărul de copii ale genei mutante JAK2 (statusul homozigot vs heterozigot), activarea unor căi intracelulare diferite (de exemplu, STAT 1, 2, 3 sau 5), cu efecte biologice diferite asupra celulei stem, o serie de determinanți genetici ai pacientului, nivelul citokinelor inflamatorii, interrelația complexă a celulelor stem hematopoietice mutante cu micromediul (nișă hematopoietică endosteală și perisinusoidală). În urma ultimei poate rezulta atât un avantaj de creștere pentru celulele stem normale, cât și diverse tipare evolutive, de exemplu prin activarea celulelor mezenchimale stromale fiind favorizată eliberarea de factori profibrotici.
    O altă mutație, în ordinea cronologică a descoperirii, considerată specifică NMP Ph(-), este cea a genei MPL, implicată în sinteza receptorului pentru trombopoietină (de unde abrevierea TPOR), care mediază atât creșterea și proliferarea megacariocitelor, cât și menținerea celulelor stem hematopoietice prin activarea căii intracelulare JAK/STAT. Gena MPL este localizată pe brațul scurt (p) al cromozomului 1, banda 34.2, exonul 9. Mutația genei MLP asociată cu TE și MFP (denumită mutația W515) duce la sinteza unei proteine receptoare la care în poziția 515 triptofanul este înlocuit cu leucina, ceea ce îi conferă o stare de activare permanentă. Ea se întâlnește la 3%–8% din pacienții cu TE și MFP.
    Următoarea descoperire a constituit-o mutația genei CALR care codifică o proteină – calreticulina – legată de reticulul endoplasmic și aparatul Golgi și având roluri multiple, îndeosebi în homeostazia calciului și plierea lanțurilor de glicoproteine. Ea se află pe brațul scurt al cromozomului 19, exonul 10, în banda 13.13 și, în urma mutațiilor care constau din deleții sau inserții, codifică o proteină care este lipsită de funcțiile inițiale, dar care are o afinitate crescută pentru TPOR și prin acesta induce hiperactivarea căii JAK/STAT. Mutațiile genei CALR se întâlnesc la 20%–35% din pacienții cu TE și MFP, de regulă la aceia JAK2 (V617F)-negativi (excludere mutuală a celor două anomalii moleculare). O sinteză ilustrată a patogenezei moleculare a NMP Ph(-) este prezentată în fig. 9.
    Pe baza acestor achiziții de biologie moleculară, MPN Ph(-) au fost împărțite în trei categorii: cea caracterizată prin prezența mutației JAK2 (V617F) (cca 70% din pacienți), întâlnită în PV, TE și MFP; cea caracterizată prin prezența mutațiilor CALR și MPL (20% din pacienți), întâlnite numai în TE și MFP; cea denumită „triplu-negativă” (10% din pacienți), la care toate cele trei categorii de mutații (denumite și mutații „driver” – conductoare) lipsesc. Toate aceste categorii, atât de diferite din punct de vedere molecular, prezintă în comun hiperactivarea căii intracelulare JAK/STAT.
    În contrast cu mutațiile „driver” prezentate mai sus, care sunt absente sau rare în alte boli maligne mieloide, în NMP
Ph(-) s-au descris mutații adiționale (ASXL1, TET2 și altele) care au fost evidențiate prin tehnici de nouă generație de analiză secvențială a exonului. Ele au fost numite mutații „pasagere” (prin contrast cu cele „driver” cu care se asociază) și sunt întâlnite mai frecvent în MFP, fiind asociate mai degrabă cu progresia bolii. Ele se întâlnesc frecvent în sindromul mielodisplazic și în leucemiile acute.

Policitemia Vera

    Policitemia Vera (PV) este o neoplazie malignă mieloproliferativă cronică, apărută din cauza proliferării clonale a celulei stem pluripotente și caracterizată prin producție crescută de eritrocite, hiperplazie globală a măduvei osoase (panmieloză) și prezența mutațiilor genei JAK2. Cu o incidență de cca unul–trei cazuri noi/100.000 de locuitori/an la nivel mondial și cu cca 100.000 de cazuri în SUA, PV este a doua cea mai frecventă boală mieloproliferativă cronică după LMC, vârsta medie la diagnostic fiind de 61 de ani, cu o frecvență ușor mai ridicată la sexul masculin. Are o pondere mai mare printre evreii Ashkenazi, dar mai redusă în țările asiatice.

Istoric

    Medicul francez Henri Vaquez este creditat cu prima descriere a acestei boli în 1892, ceea ce a determinat și denumirea ulterioară de „boala Vaquez”. O contribuție de seamă la descrierea și încadrarea PV a fost făcută apoi de celebrul William Osler, în 1903, care a delimitat-o de policitemia relativă și de cea secundară (reactivă).
Constituirea Grupului de studiu al policitemiei vera, în 1967, de hematologul american L. Wassermann, a stimulat cercetarea în domeniu și a stabilit primele criterii de diagnostic ce au stat la baza revizuirilor ulterioare de către Organizația mondială a sănătății. Descoperirea mutațiilor genei JAK2 a constituit o piatră de hotar în studiul PV, cu importante implicații practice.