Dezvoltarea
şi finanţarea suficientă a ambulatoriului de specialitate, care să trateze mai
eficient şi rapid mai mulţi pacienţi, este una din ţintele introducerii
pachetului de bază, a susţinut săptămâna trecută Eugen Nicolăescu, ministrul sănătăţii,
în cadrul uneia din videoconferinţele convocate pentru explicarea pachetelor de
servicii medicale. În 2012, aproximativ un milion din cazurile de internare
continuă ar fi putut fi tratate în ambulatoriul de specialitate, cu costuri
suplimentare de peste un miliard de lei. Prin aplicarea pachetului de bază,
ambulatoriul de specialitate ar trebui să devină un filtru de rezolvare a
cazurilor înainte de a se ajunge la spitalizare, internarea făcându-se doar
pentru cazurile care nu pot fi tratate ambulatoriu. Afecţiunile necomplicate şi
fără riscuri pentru pacienţi ar putea fi tratate în ambulatoriul de
specialitate la un cost de 20 de ori mai mic decât în internare continuă.
Schimbarea paradigmei necesită creşterea tarifelor pentru consultaţiile în ambulatoriu,
avându-se în vedere plata diferenţiată a acestora în funcţie de complexitate.
În limita posibilităţilor, ambulatoriul de specialitate ar putea fi
reconfigurat prin asigurarea a două ture, astfel încât să fie acoperită cererea
de servicii. O noutate anunţată în proiectul pachetului de bază este consultaţia
multidisciplinară anuală acordată pacienţilor cu anumite boli cronice, care ar
presupune bilanţul stării de sănătate, examenul clinic, investigaţiile şi urmărirea
planului de management al bolii.
Tipuri de consultaţii
Consultaţie de nivel
A (consultaţie scurtă): îngrijirea pentru o problemă certă, în relaţie cu una
sau mai multe boli, pentru care se aplica deja un plan de management,
caracterizată prin sarcini simple ce includ oricare din următoarele: anamneză,
examinare clinică, management limitat al bolii (exemplu: prescriere medicaţie,
concediu medical, urmărire indicaţii igieno-dietetice, bilet de trimitere),
înregistrare informaţii clinice în dosarul pacientului. Durata maximă a
consultaţiei este de zece minute, poate fi efectuată atât de medicul
specialist, cât şi de medicul de familie, la cabinet sau la domiciliul
pacientului.
Consultaţie de nivel
B (consultaţie standard) având două subcategorii, consultaţie de nivel B1 şi
consultaţie de nivel B2:
– consultaţia de
nivel B1 constă în îngrijirea pentru o problemă care nu este certă, în relaţie
sau nu cu una sau mai multe boli preexistente, incluzând cel puţin două din următoarele:
anamneză detaliată, examinarea clinică specifică specialităţii (inclusiv
manevrele uzuale din practica curentă), stabilirea planului de investigaţii cu
interpretare, stabilirea planului de management al bolii, inclusiv acte de
suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere,
scrisoare medicală), înregistrarea detaliilor clinice în dosarul pacientului.
Durata maximă a consultaţiei este de 20 de minute, cu excepţia specialităţilor
psihiatrie şi psihiatrie pediatrică unde durata consultaţiei este de 40 de
minute.
– consultaţia de
nivel B2 constă în îngrijirea pentru monitorizarea pacientului cu una sau mai
multe afecţiuni cronice de lungă durată, pentru care există periodicitate menţionată
în planul de management, incluzând: bilanţul stării de sănătate; examen clinic;
investigaţii; urmărirea şi/sau actualizarea planului de management; acte de
suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere,
scrisoare medicală). Durata maximă a consultaţiei este de 20 de minute.
Consultaţia de nivel
C (complexă) este o consultaţie multidisciplinară, anuală, care se acordă
bolnavilor cu anumite boli cronice. Acest tip de consultaţie se acordă numai în
ambulatoriul integrat şi presupune bilanţul stării de sănătate, examen clinic,
investigaţii, urmărirea şi/sau actualizarea planului de management, acte de
suport (ca de exemplu: prescripţie, concediu medical, bilet de trimitere,
scrisoare medicală). Durata maximă a consultaţiei este de 40 de minute şi se
desfăşoară numai cu programare prealabilă, iar prezenţa pacientului şi a
echipei multidisciplinare este obligatorie. Patologiile pentru care se acordă
consultaţii tip C, numărul medicilor de specialitate care intră în componenţa
echipei multidisciplinare se detaliază în Normele metodologice de aplicare ale
Contractului-cadru.
Sursa: Proiectul Hotărârii de Guvern pentru
aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază
Am discutat cu mai mulţi reprezentanţi ai
medicilor de ambulatoriu despre intenţia Ministerului Sănătăţii de a
„reechilibra componentele sistemului sanitar prin mutarea accentului dinspre
spital către prespital“.
„Este obligatoriu să fie aşa, este firesc şi
normal să fie aşa, dar nu se va întâmpla“ – comentează prof. dr. Petre
Calistru, director general al Centrului Medical de Diagnostic şi Tratament „Dr.
Victor Babeş“ din Bucureşti, intenţia MS de a creşte rolul ambulatoriului de
specialitate şi al medicinii primare în comparaţie cu spitalul. Sistemul, crede
dsa, funcţiona normal înainte de 1989: pacientul era trimis mai întâi la
specialistul din policlinică, apoi, dacă era nevoie, la cel din spital. Acum
însă biletul de trimitere nu se mai foloseşte, iar ineficienţa policlinicilor,
care altădată funcţionau ca o „sită“, se vede din sutele de pacienţi care se
prezintă zilnic la camera de gardă a marilor spitale, din care se internează
doar câteva zeci. Soluţia ar fi ca pacienţii să nu mai fie internaţi fără
trimitere de la medicul specialist sau – în cazul „arderii“ etapelor – plata
unei taxe consistente. Iar ambulatoriile de specialitate nu ar urma să aibă
dificultăţi în preluarea pacienţilor „refuzaţi“ de spitale: în două-trei luni,
ar apărea suficiente cabinete private care să-i poată prelua.
Frecvenţa consultaţiilor
În situaţia unui
episod de îngrijire de tip acut se acordă o consultaţie de tip B şi maximum două
consultaţii de tip A pentru aceeaşi afecţiune.
În situaţia unei boli
cronice stabile se poate acorda o consultaţie tip A/trimestru sau o consultaţie
tip B/trimestru dacă este cazul. În perioada acoperită de prescripţia eliberată
în urma unei consultaţii de tip B, consultaţia de tip A acordată pentru
eliberarea unei noi prescripţii medicale pentru aceeaşi afecţiune nu se
consideră consultaţie distinctă, ci parte componentă a consultaţiei anterioare
de tip B.
Sursa: Proiectul Hotărârii
de Guvern pentru aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază
„Cred
că este o idee bună, dar, ca orice idee bună, are nevoie de nişte ajustări pe
parcurs“, crede dr. Cosmin Alexandrescu, preşedintele Asociaţiei Profesionale a
Medicilor de Ambulator. El atrage atenţia asupra diferenţelor de acoperire cu
ambulatorii între diferitele regiuni: dacă în Bucureşti abundă CMI-urile din
fostele mari policlinici, ambulatoriile integrate ale spitalelor şi cabinetele
diverselor reţele private, în unele judeţe, pensionarea şi migrarea medicilor
au făcut ca anumite specialităţi să fie acum foarte slab acoperite. O
reglementare mai strictă a circuitului pacientului, care – cu excepţia urgenţelor
– să fie văzut de medicul de familie şi specialistul din ambulatoriu înainte de
a fi trimis la spital ar creşte numărul cazurilor rezolvate fără internare. Dar
pentru ca totul să funcţioneze, trebuie şi ca tariful pe caz rezolvat în spital
să ajungă la o valoare mai apropiată de realitate: „în multe spitale, pentru un
pacient operat pe chirurgie mai internezi doi pe care nu-i operezi ca să poţi
scoate de la ei banii pentru operaţia primului. Dacă n-ar mai exista această
presiune pe spital ca să facă tot felul de artificii pentru a se finanţa, s-ar
putea ca unele internări nejustificate să nu mai apară“. Creşterea plafoanelor
pentru investigaţiile paraclinice ar putea de asemenea să reducă numărul pacienţilor
care merg la spital pentru analizele sau examenele pe care nu le pot plăti din
propriul buzunar. Cu alte cuvinte, pentru schimbarea unei paradigme vechi de 60
de ani, este nevoie de măsuri pe toate segmentele, spune dr. Alexandrescu.
„La
noi se internează orice, aici e marea problemă. Va fi foarte greu de schimbat
mentalitatea, fiindcă spitalele, dacă nu internează, nu primesc bani. Ei au tot
interesul să interneze orice, să arate că au activitate“, spune conf. dr. Doru
Herghelegiu, directorul general al Spitalului Sanador, care crede că astfel se
face cea mai mare risipă din fondul de asigurări de sănătate. O soluţie ar fi restructurarea – greu
de realizat – a sistemului, cu mutarea surplusului de medici din spital în
ambulatoriu, „dar toţi vor la spital, cu număr limitat de ore: vin dimineaţa,
pleacă la 1, iar restul timpului este liber şi au tot felul de facilităţi la
care nu vor să renunţe“. În plus, este necesară stabilirea de către minister a
unor standarde de internare, astfel încât, de pildă, nu orice caz de
hipertensiune arterială să fie tratat în spital.
„În
România există o cultură a spitalului, care face ca pacientul să se interneze
fie că are sau nu nevoie, şi care nu va putea fi stăvilită doar de stimularea
ambulatoriului de specialitate“, spune dr. Dan Pereţianu, vicepreşedintele
Camerei Federative a Sindicatelor Medicilor din România. Numărul internărilor –
6,5 milioane în 2012 – ar depinde nu de structura de boală a românilor, ci de
numărul doctorilor din spitale. Dsa subliniază acoperirea neuniformă cu medici
de familie şi specialişti în teritoriu, care ar putea fi adresată pe termen
mediu prin direcţionarea către mediul rural a absolvenţilor de facultate din
sistemul bugetar. Pentru că 60% din trimiterile către spital sunt emise de
medicii de familie, o altă măsura administrativă ar fi ca acestora să le fie
blocate anumite categorii de internări, cu obligaţia de a trimite pacienţi în
policlinică. În orice caz însă, finanţarea ambulatoriului de specialitate, care
ar avea misiunea de a rezolva cazurile în afara spitalului, ar trebui să crească
de la 2,1% din fondul de asigurări, cât este în prezent, la cca 5%.
Şi
dr. Bogdan Niculae, directorul centrului medical Lasermed, susţine intenţia MS,
apreciind că aceasta ar putea fi benefică pentru prevenţia primară şi secundară
a bolilor. Specialiştii din ambulatoriu trebuie însă motivaţi pentru a prelua
numărul mai mare de pacienţi, iar sistemul cronofag de decontare ar trebui
simplificat, crede doctorul Niculae, care preferă momentan să nu aibă contract
cu casa de asigurări de sănătate.
Niveluri generale de prioritate: indicaţia privind
durata maximă a timpului de acces la servicii medicale într-un interval de timp
corespunzător nivelului de prioritate pentru fiecare condiţie clinică:
Nivel de prioritate 0
– urgent:
Nivel de prioritate 1
– semiurgent: afecţiuni cu impact potenţial semnificativ al intervenţiei
precoce de a salva viaţa sau de a preveni complicaţii severe pentru care se
impune transfer în maximum 7–28 de zile;
Nivel de prioritate 2
– intermediar: situaţii clinice neameninţătoare de viaţă, dar cu un orizont de
timp limitat pentru ca intervenţia să prevină deteriorarea funcţională pentru
care se impune transfer în maximum una-trei luni. Nivelul de prioritate 2
permite crearea listei de aşteptare, respectând criteriile de urgenţă;
Nivel de prioritate 3
– de rutină: evaluare complexă/precizare de diagnostic pentru pacienţi stabili
a căror afecţiune nu prezintă potenţial de deteriorare rapidă sau afectare uşoară
sau moderată a statusului funcţional pentru care se impune transfer în maximum
trei-şase luni; nivelul de prioritate 3 permite crearea listei de aşteptare,
respectând criteriile de urgenţă.
Sursa: Proiectul Hotărârii
de Guvern pentru aprobarea pachetului minimal şi pachetului de servicii de bază
Deşi spitalele sunt văzute de medicii din ambulatoriu
ca principalii beneficiari şi apărători ai actualului sistem, managerii cu care
am discutat privesc cu ochi buni propunerea ministerului. Dr. Lucian Eva,
managerul Spitalului Clinic de Urgenţă „Prof. dr. Nicolae Oblu“ din Iaşi, spune
că „principiul e corect, dar rămâne de văzut punerea în practică“ şi crede că
informarea pacienţilor şi a medicilor poate susţine aplicarea intenţiilor. Dsa
nu crede că spitalele ar avea de suferit prin mutarea accentului pe
ambulatoriul de specialitate şi medicina primară, deşi rămâne de văzut cum se
vor schimba normele de contractare cu casa de asigurări. În ambulatoriul
spitalului ieşean sunt decontate de pildă explorările imagistice, ducând la o
scădere cu 10–15% a numărului internărilor. Iar dr. Carmen Orban, managerul
Institutului Clinic Fundeni, spune că nu ar putea oricum să reducă internările
în regim de spitalizare continuă, de vreme ce la spitalul pe care-l conduce
ajung cazurile cele mai complicate, care nu au putut fi rezolvate în alte unităţi.
Însă, în general, reducerea numărului de spitalizări continue în favoarea celei
de zi şi ambulatoriului este corectă.