Acasă » SPECIALITĂȚI
„Nu putem spera la lucruri bune dacă nu începem să acţionăm chiar de astăzi“
Dr. Aurel F. MARIN
marţi, 20 mai 2014
Europa se confruntă cu o epidemie de boli cronice netransmisibile. Cât de mare este impactul acestora şi care sunt acţiunile necesare pentru ameliorarea situaţiei, aflăm de la dr. Gauden Galea, directorul Diviziei de boli netransmisibile al biroului regional OMS Europa, în interviul realizat de dr. Aurel F. Marin.
• Avem legi şi angajamente foarte bune; implementarea lor este deficitară.
• Multe din poziţiile contra sunt doar spaimele pe care industria tutunului le propagă pentru că nu vrea să-şi schimbe practicile.
• În Europa se caută soluţii de îngrijiri de sănătate bazate pe dovezi, pe care sistemul să le poată asigura într-o manieră cost-eficientă întregii populaţii care are nevoie de ele.
• Este necesară „alfabetizarea în domeniul sănătăţii“.
Articolul continuă după recomandări
Interviu cu dr. Gauden Galea, directorul Diviziei de boli netransmisibile a biroului regional OMS Europa
– Putem stăvili
epidemia de boli cronice cu care se confruntă Europa în prezent?
– Răspunsul este cât se poate de clar: da.
Europa are o vastă experienţă în abordarea bolilor netransmisibile. De altfel,
proiecte europene, precum cel desfăşurat în Karelia de Nord1, au
contribuit la dezvoltarea conceptului potrivit căruia combaterea simultană, la
nivelul unei comunităţi, a mai multor factori de risc – fumatul, sedentarismul,
dieta necorespunzătoare, abuzul de alcool – are ca efect reducerea generală
a riscurilor pentru sănătate în populaţia respectivă. Demonstraţia s-a realizat
încă din anii ’70 ai secolului trecut şi, chiar dacă exemplul a fost unul
puternic, care a influenţat major principiile de acţiune în sănătatea publică,
numeroase alte proiecte similare s-au desfăşurat în Europa până în prezent.
Tendinţa mortalităţii generale prin boli netransmisibile, în majoritatea ţărilor
din Europa Occidentală, a fost de scădere în ultimii 30–40 de ani. Paradoxul
este însă că, pe măsură ce mortalitatea scade, oamenii trăiesc mai mult şi, cu
toate că riscul, la orice vârstă, este mai mic datorită prevenţiei eficiente şi
condiţiilor de viaţă mai bune, numărul cumulat de cazuri este mai mare.
Problema cu care ne confruntăm este deci următoarea: cum să continuăm prevenţia
şi, în acelaşi timp, să întărim sistemele de sănătate, pentru ca ele să poate
face faţă numărului tot mai mare de cazuri de boli netransmisibile.
a riscurilor pentru sănătate în populaţia respectivă. Demonstraţia s-a realizat
încă din anii ’70 ai secolului trecut şi, chiar dacă exemplul a fost unul
puternic, care a influenţat major principiile de acţiune în sănătatea publică,
numeroase alte proiecte similare s-au desfăşurat în Europa până în prezent.
Tendinţa mortalităţii generale prin boli netransmisibile, în majoritatea ţărilor
din Europa Occidentală, a fost de scădere în ultimii 30–40 de ani. Paradoxul
este însă că, pe măsură ce mortalitatea scade, oamenii trăiesc mai mult şi, cu
toate că riscul, la orice vârstă, este mai mic datorită prevenţiei eficiente şi
condiţiilor de viaţă mai bune, numărul cumulat de cazuri este mai mare.
Problema cu care ne confruntăm este deci următoarea: cum să continuăm prevenţia
şi, în acelaşi timp, să întărim sistemele de sănătate, pentru ca ele să poate
face faţă numărului tot mai mare de cazuri de boli netransmisibile.Totul depinde de voinţa politică
– Şi care ar
putea fi soluţiile?
– Depinde de perspectivă. Dinspre prevenţie,
vedem că există discrepanţe mari între ţările europene. Avem legi foarte bune,
aderenţa la recomandări este bună, dar ele nu sunt uniform implementate în
practică. Nu există o abordare unitară.
– Dar pe hârtie,
totul arată cum nu se poate mai bine.
– Într-adevăr. Implementarea este deficitară.
De pildă, prea puţine ţări sunt fără fumat în spaţiile publice, taxele pentru
produsele din tutun şi alcool nu sunt suficient de mari peste tot. Când un stat
încearcă să experimenteze taxarea alimentelor nesănătoase, se confruntă cu proteste
puternice.
Principalele ţinte stabilite prin Health 2020
1. Reducerea mortalităţii premature în
regiunea europeană până în 2020;
2. Creşterea speranţei de viaţă în regiunea
europeană;
3. Reducerea inechităţilor din sănătate din
regiunea europeană;
4. Creşterea bunăstării populaţiei;
5. Asigurarea accesului universal la servicii
de sănătate şi a dreptului la cel mai ridicat nivel de sănătate posibil de
atins;
6. Stabilirea obiectivelor şi ţintelor naţionale
privind sănătatea în statele membre.
(sursa: OMS – Health 2020)
– S-a întâmplat
în România, acum câţiva ani.
– Şi în Danemarca, foarte recent. Dar chiar şi
în cazurile în care lucrurile sunt clare, cum e cu tutunul şi alcoolul,
implementarea unor măsuri simple este inegală, de la o ţară la alta.
– Ce se poate
face? Uniunea Europeană a adoptat o directivă pentru controlul tutunului, dar
perioada de implementare în legislaţia naţională ajunge, în unele cazuri, până
la şapte ani.
– Totul depinde de voinţa politică. În cele
din urmă, guvernele naţionale trebuie să realizeze că aici nu e vorba de o
problemă de sănătate, de vreo boală sau alta, ci că sănătatea populaţiei este
în mâinile ministerelor de finanţe, comerţ sau agricultură. Dacă pentru acestea
contează mai mult veniturile imediate sau dreptul de proprietate intelectuală2,
atunci sănătatea are de suferit. Guvernele trebuie să aibă o abordare integrată,
în care toate aceste valori şi principii sunt puse la un loc, să ia în calcul
impactul politicilor din alte domenii şi să încerce să le alinieze, astfel
încât beneficiul net pentru societate să fie îmbunătăţirea stării de sănătate.
Dacă ar fi să luăm ca exemplu politicile fiscale, când ele sunt puse în practică,
afli că lucrurile nu stau aşa cum pretinde industria tutunului. Industria afirmă
că o creştere a taxelor va duce la scăderea veniturilor, prin descurajarea
consumului; nu s-a întâmplat aşa nicăieri, în realitate. Se mai spune că dacă
interzici fumatul în spaţiile publice, în baruri şi restaurante, atunci
localurile vor pierde bani. Unde s-a întâmplat aşa ceva? Nicăieri. Localurile
în care fumatul este interzis devin atractive pentru întreaga familie, nu doar
pentru fumători, oamenii vin la restaurant cu copiii. Sigur, se schimbă
publicul ţintă, dar este un mediu mult mai plăcut pentru cei care lucrează în
domeniu, iar numărul potenţialilor clienţi este mai mare. În realitate, chiar şi
în ţările cu un număr important de fumători, nefumătorii sunt cei mai mulţi,
este o piaţă mai mare pentru cei care nu fumează. Trebuie să înţelegem că multe
din poziţiile contra sunt doar spaimele pe care industria tutunului sau cea
hotelieră le propagă pentru că nu vor să-şi schimbe practicile.
Industria tutunului ridică o perdea de fum
– Vorbind despre
fumat, un articol din Lancet detalia recent cum, în California, în cei 20 de
ani de când a fost adoptată legislaţia pentru controlul tutunului, profitul,
pentru sumele investite în acest program, raportat la beneficiile pentru sănătate
(cuantificate în costuri cu spitalizarea) a fost de 1 la 100. Deci argumentul
economic nu este unul valid.
– Cu siguranţă. Industria tutunului ridică,
de fapt, o perdea de fum. În timp, s-au schimbat şi argumentele lor. Iniţial,
spuneau că dacă produsul este legal şi poate fi comercializat, atunci ar trebui
să i se poată face reclamă. Dar nu cred că argumentul acesta mai este acceptat
undeva în Europa. Dar trebuie să înţelegem că industria va face tot ce-i stă în
putere pentru a-şi proteja afacerile, chiar dacă este vorba de o „industrie a
bolii“: profiturile vin din comercializarea unui produs care, folosit corect,
ucide. Noile argumente ale industriei vizează câştigurile pe termen scurt,
profitând de criza economică. Sunt astfel supraevaluate veniturile comparativ
cu beneficiile pentru sănătate ale populaţiei.
– A rămas Europa
în urma altor continente? Australia este un bun exemplu, deoarece a introdus
pachetele de ţigări fără însemne distinctive.
– Da şi nu. În Europa găsim ţările cu cea
mai scăzută rată din lume de fumători în populaţia adultă – cu o medie de 10%,
în Uzbekistan, de pildă, dar aşteptăm rezultatele unui studiu care să ne
confirme că un alt stat înregistrează chiar şi mai puţini fumători. Iar
exemplul australian a fost deja preluat în Europa, de Irlanda; dacă se va lămuri
şi problema proprietăţii intelectuale, atunci va fi, probabil, stabilit un
precedent şi în Europa. Finlanda a adoptat o lege care a stabilit anul 2040 ca
termen de la care în ţară să nu se mai fumeze; nu vor instaura prohibiţia, ci
vor reglementa fumatul, vor controla marketingul. Măsurile luate sunt
inovatoare, de pildă vor ascunde de la vedere pachetele de ţigări: da, le vei
putea comanda şi cumpăra, dar ele nu vor fi expuse la vânzare – o alternativă
la pachetele fără însemne distinctive. Sunt multe măsuri inovatoare adoptate în
Europa, trebuie doar ca ele să se generalizeze, dacă vrem ca media europeană a
numărului de fumători să scadă.
– Poate Organizaţia
Mondială a Sănătăţii să înăsprească recomandările făcând uz de convenţia-cadru
de control al tutunului (FCTC)? – FCTC este deja un instrument legal foarte
puternic. Dacă ţările care au semnat FCTC ar implementa integral obligaţiile
asumate, atunci vom reuşi să atingem scopul propus, de scădere cu 30% a
fumatului în Europa, până în 2025. FCTC este instrumentul nostru cel mai
important şi încercăm să obţinem implementarea sa integrală.
Probleme nerezolvate
– Schimbând perspectiva, ce soluţii vor găsi
sistemele de sănătate pentru a combate bolile netransmisibile?
–
Din perspectiva sănătăţii publice, avem de a face cu o serie de probleme nerezolvate
ale sistemelor de sănătate. Oamenii au nevoie de tratament pentru bolile
cronice de care suferă, vor necesita servicii clinice pentru o lungă perioadă
de timp, frecvent pentru toată viaţa. Şi vorbim de un număr mare de pacienţi.
În Europa, în prezent, se caută soluţii de îngrijiri de sănătate bazate pe
dovezi, pe care sistemul să le poată asigura într-o manieră cost-eficientă
întregii populaţii care are nevoie de ele. Sunt mai multe modele de îngrijire
cronică, dar sistemele de sănătate sunt supuse la grele încercări, în urma măsurilor
de austeritate impuse de criza economică, au scăzut numărul angajaţilor din sănătate
şi sumele investite în sistem. Acestea sunt ameninţări la adresa sustenabilităţii
sistemelor de sănătate.
|
Impactul bolilor netransmisibile
Regiunea
europeană este cel mai sever afectată de povara bolilor netransmisibile.
Două
grupe majore de boli – cele cardiovasculare şi cancerul – cauzează aproape trei
sferturi din mortalitatea din regiune, iar trei categorii de afecţiuni
(cardiovasculare, oncologice şi mintale) sunt responsabile de peste jumătate
din povara exprimată în ani de viaţă afectaţi de dizabilitate (DALY).
Estimările
indică faptul că peste 80% din cazurile de boli cardiace, accidente vasculare
cerebrale şi diabet zaharat tip 2 şi cel puţin o treime din cazurile de cancer
pot fi prevenite.
Inegalităţile
în privinţa impactului bolilor netransmisibile, de la o ţară la alta şi chiar
în interiorul aceluiaşi stat, relevă existenţa unui potenţial de intervenţie cu
beneficii uriaşe pentru sănătate.
(sursa: OMS – Health 2020) |
Legi pentru o alimentaţie sănătoasă
– Revenind la
prevenţie, în afara măsurilor antifumat, care este situaţia în Europa?
– Sunt mai multe domenii de interes, dar aş
vrea să mă refer specific la măsurile care privesc alimentaţia sănătoasă. Sunt
două căi de intervenţie: prin legi şi reglementări sau prin acorduri
voluntare încheiate cu sectorul privat. Există o hotărâre adoptată de Adunarea
generală a sănătăţii, privind vânzarea de alimente bogate în grăsimi, zahăr şi
sare, către copii. Deja sunt 13 ţări implicate în formularea unor reglementări;
în Norvegia, de pildă, normele adoptate sunt chiar severe şi se aplică inclusiv
în social media. Ceea ce împiedică însă implementarea pe scară largă, în
Europa, a unor astfel de reglementări este absenţa profilurilor nutritive ale
alimentelor. Dacă vrei, spre exemplu, să faci o reglementare privind alimentele
grase, de unde ştii ce este un aliment gras? Este deci nevoie de o
standardizare a modului în care se realizează profilurile nutritive ale
alimentelor.
– Dar există şi
o variaţie biologică a răspunsului la nutrienţi, ceea ce e bun pentru cineva
poate fi rău pentru altcineva. Flora intestinală, spre exemplu, s-a dovedit că
joacă un rol important în procesarea alimentelor.
– Dacă ne concentrăm doar asupra grăsimilor,
zahărului şi sării, putem afirma fără frica de a greşi că reducerea lor este
bună pentru toată lumea.
– A existat o
controversă aprinsă, în SUA, în privinţa sării din dietă.
– Desigur. Putem presupune, totuşi, că şi
interesele industriei sunt în spatele unor asemenea controverse. Reglementarea
celor trei principii alimentare este benefică pentru toată lumea şi se
suprapune cu obiectivele nutriţionale pe care ni le dorim, dar avem nevoie de
profilul nutritiv al alimentelor, pentru a cunoaşte conţinutul produselor pe care
le reglementăm. Un alt exemplu este cel al reducerii consumului de sare.
Exemplul este important pentru că nu e vorba doar de adoptarea unor măsuri
legale, ci şi de colaborarea voluntară a industriei alimentare. Industria este
foarte de acord să scadă cantitatea de sare din alimente, cu condiţia să îşi
poată atinge obiectivele tehnice – sarea este utilizată cu rolul de conservant,
deci reducerea ei ridică probleme. Industria vrea să ştie că modificarea
legislaţiei nu va costa mai mult, nu va afecta perioada de valabilitate a
alimentelor şi nu va crea dezavantaje competitive pe piaţă. Ca să nu apară
diferenţe între produsele firmelor aflate în competiţie, toate companiile
trebuie să reducă treptat cantitatea de sare. Pentru ca asta să se întâmple,
este nevoie de implicarea voluntară a industriei. Sunt ţări unde acest proces a
început deja, Marea Britanie fiind exemplul cel mai bun în acest sens. Acolo,
procesul a început în 2003 şi este cu adevărat eficient. Rezultatele se văd nu
doar în consumul mediu de sare mai scăzut, ci şi în prevalenţa mai mică a
hipertensiunii arteriale şi a mortalităţii de cauză cardiovasculară.
Pericolul există întotdeauna
– Există vreun
risc ca într-un interval mai scurt sau mai lung de timp, să zicem în 2030 sau
2050, sistemele de sănătate să fie copleşite de numărul de cazuri de boli
cronice?
– Riscul este cât se poate de real şi
pericolul există întotdeauna, când facem previziuni pe un termen atât de lung.
Până atunci, vor apărea, probabil, tehnologii şi sisteme noi, dar adevărul este
că nu putem spera la lucruri bune dacă nu începem să acţionăm chiar de astăzi.
Am vorbit deja despre o mai bună prevenţie; pentru perioada respectivă, ar
trebui probabil să vorbim despre generaţiile născute în acest mileniu, generaţii
de nefumători – expunerea lor la fumat ar trebui practic să nu existe,
comparativ cu modul în care au fost expuse la fumat generaţiile anterioare, în
Europa. Este nevoie de schimbări dramatice ale societăţii europene pentru a
evita ca un astfel de scenariu dramatic să devină realitate. Eu cred în
buna-credinţă a celor responsabili, dovadă şi că politicile încep să fie puse
în practică. Nu sunt de părere că ar trebui să speriem oamenii pentru ca ei să
adopte reglementările de care este nevoie.
– Poate Organizaţia
Mondială a Sănătăţii nu să impună, dar să convingă guvernele că implementarea
legislaţiei este urgentă şi necesară?
– Da, putem şi realizăm acest lucru. S-au
desfăşurat consultări numeroase în ultimii trei ani, iar acum mai puţin de doi
ani a fost adoptată o politică în acest sens, intitulată „Sănătatea 2020“.
Aceasta descrie tocmai modul în care guvernele ar trebui să abordeze problemele
sănătăţii, pe termen lung: inechităţile, bolile transmisibile, cele de mediu,
bolile netransmisibile etc. Sunt mai multe iniţiative susţinute de OMS şi este
îmbucurător faptul că 53 de state membre au fost deja de acord cu aceste
recomandări. Aprobarea acestui document a fost unanimă, în 2012, cu acordul
tuturor celor 53 de ţări membre OMS Europa.
Alfabetizarea pentru sănătate
– Ce
putem face pentru a responsabiliza oamenii, populaţia generală, faţă de propria
lor sănătate?
– Ne concentrăm foarte mult – şi pe bună
dreptate – asupra schimbărilor de mediu, dar aceasta nu trebuie să scadă
importanţa „alfabetizării în domeniul sănătăţii“. Oamenii trebuie să fie învăţaţi
nu doar noţiunile de bază ce le sunt necesare pentru protecţia propriei sănătăţi,
ci şi cum să interpreteze atât de numeroasele surse de informaţie existente –
internetul, social media...
–
Da, dar la acest capitol există foarte mult zgomot, informaţie de proastă
calitate.
– Exact, de aici şi conceptul de
alfabetizare în domeniul sănătăţii, nu doar a oamenilor bolnavi care se
autoîngrijesc, ci a tuturor, a celor care ajung să interpreteze numeroasele
surse de informaţie existente. Un alt document OMS, intitulat „The solid facts
on health literacy“, cuprinde definiţiile şi recomandările către guverne,
pentru promovarea alfabetizării în sănătate.
–
Medicii de familie joacă vreun rol în toată această educaţie pentru sănătate?
– Cu siguranţă. În îngrijirea bolilor
cronice, medicul este văzut tot mai mult ca un facilitator, este cel care ajută
pacientul să pătrundă în sistemul de sănătate. Fireşte că medicul de familie îşi
păstrează atribuţii importante pentru diagnosticul şi managementul terapeutic
al diverselor episoade de boală, dar a devenit din ce în ce mai importantă
continuitatea în acordarea îngrijirilor pentru sănătate, iar comunicarea este
esenţială. Tensiunea arterială, glicemia etc. nu pot fi controlate optim în
absenţa unei implicări consistente a sistemului de medicină primară.
1. La începutul anilor ’70, Finlanda înregistra cea mai mare rată a mortalităţii prin boli cardiovasculare din lume. În 1972, a fost iniţiat proiectul Karelia de Nord de prevenţie a bolilor cardiovasculare, cu obiectiv intermediar reducerea prevalenţei factorilor de risc (fumat, colesterol seric crescut, hipertensiune arterială). În 25 de ani, mortalitatea cardiovasculară a scăzut cu 73%, dar schimbări pozitive s-au înregistrat şi la mortalitatea prin cancer sau la cea generală, iar starea generală de sănătate a populaţiei s-a îmbunătăţit (sursa: OMS).
2. Este vorba de interzicerea inscripţionării pachetelor de ţigări cu logouri şi alte însemne distinctive ale mărcii şi producătorului, măsură acuzată de industria tutunului că încalcă dreptul de proprietate intelectuală (n. n.).
2. Este vorba de interzicerea inscripţionării pachetelor de ţigări cu logouri şi alte însemne distinctive ale mărcii şi producătorului, măsură acuzată de industria tutunului că încalcă dreptul de proprietate intelectuală (n. n.).
